腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展對(duì)泌尿外科教學(xué)的影響

梁培禾，姜 慶，林艷君，趙春雷，鐘 強(qiáng)，鄭昌健

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，重慶 400010)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展對(duì)泌尿外科教學(xué)的影響

梁培禾，姜 慶*，林艷君，趙春雷，鐘 強(qiáng)，鄭昌健

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，重慶 400010)

泌尿外科手術(shù)操作近年日益向小侵襲性發(fā)展，隨之產(chǎn)生了腔內(nèi)泌尿外科學(xué)，對(duì)醫(yī)學(xué)生的教育提出了新的要求，同時(shí)，也具有更加直觀地顯示解剖結(jié)構(gòu)、便于保留教學(xué)資料、擴(kuò)大教學(xué)范圍、增加手術(shù)安全、有效避免了醫(yī)療糾紛及方便臨床操作訓(xùn)練等優(yōu)點(diǎn)，成為泌尿外科教學(xué)的良好工具。

腔內(nèi)泌尿外科學(xué)；手術(shù)；臨床教學(xué)

泌尿外科具有專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、概念抽象、實(shí)踐性強(qiáng)、教學(xué)內(nèi)容多等特點(diǎn)，但其在外科學(xué)教學(xué)內(nèi)容中所占比例不大，無(wú)論是理論課程還是臨床實(shí)習(xí)，安排時(shí)間均相對(duì)較短，以傳統(tǒng)模式進(jìn)行教學(xué)，學(xué)生常難以全面掌握。近二十多年來(lái)，泌尿外科的操作技術(shù)有向小侵襲性發(fā)展的趨勢(shì)，其代表技術(shù)就是腔內(nèi)泌尿外科。隨著腔內(nèi)泌尿外科的誕生和發(fā)展，對(duì)醫(yī)學(xué)生的教育提出了新的要求的同時(shí)，也成為了重要的教學(xué)工具。

1 腔內(nèi)泌尿外科的特點(diǎn)

腔內(nèi)泌尿外科是指通過(guò)尿道或經(jīng)皮穿刺將專(zhuān)用器械放入泌尿器官空腔內(nèi)或器官外進(jìn)行手術(shù)操作，目前已從最初的僅可用于觀察的膀胱鏡發(fā)展到輸尿管腎鏡、經(jīng)皮腎鏡及腹腔鏡等，并幾乎可進(jìn)行所有的泌尿外科手術(shù)，近年更是出現(xiàn)了機(jī)器人手術(shù)。與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比，腔內(nèi)泌尿外科具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好等特點(diǎn)[1]。

腔內(nèi)泌尿外科所需相應(yīng)設(shè)備或器械主要包括各類(lèi)窺鏡、冷光源、攝像機(jī)、監(jiān)視器、視頻記錄裝置及手術(shù)器械組成。進(jìn)行腔內(nèi)操作的基本過(guò)程是將窺鏡置入體腔后，利用冷光源進(jìn)行照明，攝像機(jī)采集視頻圖像，并實(shí)時(shí)展現(xiàn)在監(jiān)視器上，還可同時(shí)利用視頻記錄裝置進(jìn)行資料貯存，必要時(shí)重新播放[1]。

腔內(nèi)泌尿外科操作過(guò)程與開(kāi)放手術(shù)不同，所需助手少，且助手在術(shù)中往往僅發(fā)揮有限的輔助作用，不能直接進(jìn)行操作，因此，對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生而言，操作機(jī)會(huì)大大減少。而手術(shù)操作往往是外科實(shí)習(xí)學(xué)員最感興趣的內(nèi)容。正是由于這些特點(diǎn)，如何才能發(fā)揮腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，將其應(yīng)用于教學(xué)，取得良好教學(xué)效果成為我們面臨的新的挑戰(zhàn)。

2 腔內(nèi)泌尿外科在臨床教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)

正是由于上述特點(diǎn)，腔內(nèi)泌尿外科對(duì)臨床教學(xué)帶來(lái)挑戰(zhàn)的同時(shí)，也具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：

2.1 更加直觀地顯示解剖結(jié)構(gòu) 解剖學(xué)是外科的基礎(chǔ)，解剖教學(xué)很多情況下是利用模型、圖片等進(jìn)行的，最直觀的就是尸體解剖，但尸體由于特殊的處理過(guò)程，往往與真實(shí)人體存在一定差異。外科手術(shù)是建立在熟悉解剖的基礎(chǔ)上，同時(shí)也使手術(shù)參與者能夠觀察到真實(shí)的人體結(jié)構(gòu)。但作為助手的學(xué)生，在術(shù)中往往缺少直接觀察或觸摸感覺(jué)的機(jī)會(huì)。有些手術(shù)，即使是術(shù)者，也只能憑經(jīng)驗(yàn)，即所謂的“手感”進(jìn)行操作，例如開(kāi)放的恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)，是將手指深入膀胱進(jìn)行“看不到，摸得著”的操作；腎切除有時(shí)也需要將手伸入腎周進(jìn)行盲法分離。而腔鏡操作則可通過(guò)不同角度及遠(yuǎn)近距離，觀察各臟器，加之其具有良好的放大作用，可使細(xì)微結(jié)構(gòu)更加清晰。如利用膀胱鏡能夠清楚地觀察三角區(qū)、輸尿管間嵴、輸尿管開(kāi)口等膀胱內(nèi)結(jié)構(gòu)；后腹腔鏡手術(shù)中則可清晰地看到腹膜反折、腰大肌、腎臟動(dòng)靜脈、生殖靜脈、腎上腺等結(jié)構(gòu)。在顯示正常解剖結(jié)構(gòu)的同時(shí)，腔鏡也能夠顯示腫瘤、畸形等病理結(jié)構(gòu)，以及存在于尿路中的異物、結(jié)石等。這些操作過(guò)程使抽象的解剖、病理描述直觀化，從而更容易理解和記憶，符合認(rèn)知學(xué)習(xí)規(guī)律[2]。

2.2 便于保留教學(xué)資料 傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)過(guò)程中，由于無(wú)菌要求，術(shù)者不能直接操作攝影攝像設(shè)備，而需要由輔助人員控制，往往干擾術(shù)者的操作，且由于角度的限制，不能取得最佳的圖片。腔鏡的攝像監(jiān)視系統(tǒng)則可連接影像記錄設(shè)備，完整保留手術(shù)過(guò)程。由于取景設(shè)備——窺鏡直接由術(shù)者控制，因此可從最佳的角度獲取影像，出現(xiàn)典型的解剖結(jié)構(gòu)或病理特征時(shí)，還可進(jìn)行特寫(xiě)[1-3]。在計(jì)算機(jī)技術(shù)日益普及的今天，還可利用軟件對(duì)視頻資料進(jìn)行編輯，截取重點(diǎn)片段，并可將不同手術(shù)中獲得的資料進(jìn)行整合，從而在一定時(shí)間內(nèi)融入更大的信息量，提高了教學(xué)效率。

2.3 擴(kuò)大教學(xué)范圍，增加手術(shù)安全 傳統(tǒng)手術(shù)中，為了避免污染，減少術(shù)中干擾，需要限制參觀人數(shù)，即使進(jìn)入手術(shù)室，也需要與手術(shù)臺(tái)及術(shù)者保持一定距離，從而影響了觀察。而腔鏡的攝錄系統(tǒng)可通過(guò)傳輸設(shè)備將影像遠(yuǎn)距離展示在顯示屏上，使更多的人能在更舒適的條件下進(jìn)行觀摩學(xué)習(xí)。影像資料還可制作成光盤(pán)保存，隨時(shí)隨地滿(mǎn)足教學(xué)需要，如利用計(jì)算機(jī)技術(shù)將其整合入多媒體，使課程講授更加生動(dòng)[2-3]。

2.4 有效避免醫(yī)療糾紛 泌尿生殖疾病的診療與其他系統(tǒng)疾病有著明顯的差別，主要表現(xiàn)為隱私性更強(qiáng)，手術(shù)操作往往需要暴露患者的隱私部位。采用腔鏡操作，學(xué)生通過(guò)攝像系統(tǒng)進(jìn)行觀摩，避免了多人聚集手術(shù)室的情況出現(xiàn)，減少感染等并發(fā)癥發(fā)生概率，同時(shí)，還可暢所欲言，展開(kāi)討論，隨時(shí)提問(wèn)，而不會(huì)因不當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)導(dǎo)致患者產(chǎn)生疑慮，這樣對(duì)患者而言，就形成了良好的手術(shù)氛圍，從而減少了醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。

2.5 利用輔助設(shè)備方便臨床操作訓(xùn)練 傳統(tǒng)手術(shù)操作過(guò)程中，由于必須確?；颊叩陌踩瑢W(xué)生即使參加手術(shù)，也往往不能進(jìn)行實(shí)際操作，只能發(fā)揮輔助作用。腔內(nèi)泌尿外科的出現(xiàn)，一方面由于單人操作，使學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)更少，對(duì)手術(shù)訓(xùn)練提出了新的挑戰(zhàn)；但另一方面，其技術(shù)特點(diǎn)也給手術(shù)訓(xùn)練帶來(lái)了新的便利條件。近年來(lái)，腔內(nèi)外科輔助技術(shù)的發(fā)展，尤其是攝錄系統(tǒng)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，除如前述使學(xué)生能更加清楚完整地觀看手術(shù)過(guò)程外；其次，利用模擬設(shè)備，在更加真實(shí)的環(huán)境中讓學(xué)生進(jìn)行“實(shí)際操作”，并進(jìn)而過(guò)渡到臨床，取得了良好的效果[4]。

總之，腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展對(duì)泌尿外科的臨床教學(xué)提出了新的要求，但同時(shí)，如果我們能利用其固有的技術(shù)特點(diǎn)，發(fā)揮先進(jìn)設(shè)備的優(yōu)勢(shì)，則能夠更好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使之更好地理解和掌握所學(xué)的知識(shí)，從而達(dá)到了提高教學(xué)質(zhì)量的目的。

[1]徐耀庭.腔內(nèi)泌尿外科治療進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2003,7(5):325-328.

[2]鄭秀惠,李 力,郭建新,等.腔鏡技術(shù)在婦科教學(xué)中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(12):124-125.

[3]孫 信,薛 敏,萬(wàn)亞軍.婦產(chǎn)科教學(xué)中腔鏡技術(shù)的應(yīng)用[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2004,11(4):831-832.

[4]郝鋼躍.泌尿外科腔鏡教學(xué)與規(guī)范化培訓(xùn)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,8(9):147-150.

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10.3969/j.issn.1003-6350.2012.01.043

梁培禾(1972—)，男，山西省平遙市人，副主任醫(yī)師，博士。*

姜 慶。E-mail:jq001002@sina.com.

2011-08-08)