食管癌切除胃代食管術(shù)后胸胃瘺發(fā)生的預(yù)防和手術(shù)治療

吳曉峰，毛志福，吳江波，肖永光

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060)

食管癌是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的2%。食管癌的發(fā)生與亞硝胺慢性刺激、炎癥與創(chuàng)傷，遺傳因素以及飲水、糧食和蔬菜中的微量元素含量有關(guān)。中國(guó)是食管癌高發(fā)區(qū)，男性多于女性，以40歲以上居多。食管癌的治療方法以手術(shù)治療為主，化療為輔。因此，提高手術(shù)治療成功率，降低食管癌術(shù)后并發(fā)癥對(duì)治療食管癌有很高的意義，食管癌切除胃代食管術(shù)是臨床上常見的手術(shù)方式，但術(shù)后并發(fā)癥胸胃瘺常導(dǎo)致患者住院周期長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用高，甚至患者死亡。因此，我們胸外科醫(yī)務(wù)工作者必須有效避免胸胃瘺發(fā)生及合理治療胸胃瘺，現(xiàn)對(duì)我院1998年3月至2010年1月共收治的8例食管癌術(shù)后胸胃瘺病例進(jìn)行回顧性分析，以探討如何預(yù)防及手術(shù)治療胸胃瘺。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男5例，女3例。年齡52～71歲，平均62歲。食管癌切除術(shù)后4～5 d發(fā)生瘺者6例，6～11 d發(fā)生瘺者2例。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、胸悶、氣促，患側(cè)呼吸音低。胸透或胸片提示：胸腔積液，可見多個(gè)巨大氣液平面。8例口服亞甲藍(lán)后胸管內(nèi)均引流出染色液體。吞碘水透視下可見造影劑從胸胃內(nèi)漏入胸腔。瘺口部位：胸內(nèi)吻合口下方胃?jìng)?cè)壁穿孔4例，胃前壁穿孔4例。

1.2 治療方法 再次手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)食管癌術(shù)中縫線切割胃壁，導(dǎo)致胸胃瘺4例；胸胃壁兩根縫線之間過緊過密，局部胃壁組織缺血壞死，導(dǎo)致胸胃瘺2例；術(shù)中縫合膈肌時(shí)誤縫扎胃右動(dòng)脈。胸胃血供差，造成胃壁大面積缺血壞死，導(dǎo)致胸胃瘺2例。6例術(shù)中探查瘺口直徑小于1 cm。行瘺口修補(bǔ)術(shù)，修補(bǔ)瘺口后用大網(wǎng)膜覆蓋，然后用含有碘伏的生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，并再次安置鼻胃管，空腸造瘺。2例胸胃大片壞死，無(wú)法修補(bǔ)，而行胸胃大部切除加食管曠置，空腸造瘺，分期再行結(jié)腸代食管術(shù)?；颊咝g(shù)后均禁食，持續(xù)胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)失衡，積極糾正低蛋白血癥。保持胸腔引流管通暢，給予抗生素及靜脈高營(yíng)養(yǎng)等。待腸功能恢復(fù)后。再行空腸造瘺口流質(zhì)灌注，術(shù)后14 d拔除鼻胃管，21 d開始經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食。

2 結(jié) 果

8例手術(shù)均獲成功。術(shù)后出現(xiàn)聲嘶、肺部感染各l例。隨訪10個(gè)月～5年，均可進(jìn)普通飲食。2例飽食后不能平臥，鋇餐檢查示胸胃淤滯排空不暢，口服促胃動(dòng)力藥物可緩解癥狀。

3 討 論

食管癌切除胃代食管術(shù)后并發(fā)胸胃瘺是少見的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高。在過去，凡是在胸內(nèi)吻合的食管、賁門癌發(fā)生了瘺統(tǒng)歸于吻合口瘺，但近年來(lái)由于對(duì)瘺的處理比較積極，發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例于再次進(jìn)胸或修補(bǔ)吻合口瘺時(shí)發(fā)現(xiàn)并非吻合口瘺而是胸內(nèi)胸胃穿孔或瘺[1-3]，治愈率明顯提高。

術(shù)后遠(yuǎn)端消化道(主要為胸胃和幽門)梗阻是發(fā)生食管癌術(shù)后胸胃瘺的主要原因[4]：消化液在胃內(nèi)淤積出現(xiàn)頑固性嘔吐，胃壁強(qiáng)烈收縮。若固定縫線撕裂全層胃壁組織，穿孔引起胸胃瘺。術(shù)后遠(yuǎn)端梗阻的原因有：(1)術(shù)中膈肌食管裂孔縫合過于緊密，導(dǎo)致再建的膈肌食管裂孔過小。本組2例因此而引起術(shù)后胸胃狹窄，消化液無(wú)法通過食管裂孔，在胸胃內(nèi)淤積。(2)術(shù)后幽門梗阻。其原因包括術(shù)中高位食管胃吻合后胃張力過高致幽門部成角畸形、迷走神經(jīng)全部被切斷致幽門環(huán)形肌持續(xù)痙攣致其梗阻、移植胃過度扭轉(zhuǎn)致幽門梗阻。此外，大網(wǎng)膜纏繞幽門部、異常粘連性纖維束帶壓迫幽門部均可致幽門梗阻。本組2例再次手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)食管裂孔下方纖維帶壓迫幽門致使其不全梗阻，消化液不能通過幽門而淤積。(3)術(shù)后早期自行拔除鼻胃管。而遠(yuǎn)端腸功能尚未恢復(fù)，胃液在胸胃內(nèi)淤積，引起嘔吐，導(dǎo)致胃壁穿孔，形成胸胃。本組1例術(shù)后第1天自行拔除鼻胃管，此時(shí)腸功能尚未恢復(fù)，消化液在胸胃內(nèi)大量淤積。

胃壁組織局部缺血壞死也是食管癌術(shù)后發(fā)生胸胃瘺的原因：(1)術(shù)中縫合膈肌時(shí)誤縫扎胃右動(dòng)脈或胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈弓，胸胃血供差，胃壁大面積壞死。本組2例再次手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)者在固定胸胃時(shí)誤將胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈縫扎，術(shù)后胃壁組織大面積缺血壞死。(2)胃壁縫線過緊過密，局部胃組織缺血壞死、穿孔引起胸胃瘺。本組3例再次手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)胸胃兩根固定線過于緊密且縫線貫穿胃壁全層，從而導(dǎo)致縫線之間胃壁組織缺血壞死，引起胸胃瘺。

胸胃瘺的預(yù)防：食管癌胃代食管術(shù)后胸胃瘺的因素盡管復(fù)雜，但通過相關(guān)手段是可以降低其并發(fā)率的。首先手術(shù)操作要注意以下幾點(diǎn)[5]，術(shù)中要注意保護(hù)胃壁；胃游離需足夠確保胃無(wú)張力，避免過度牽拉和揉搓引起胃壁血腫或血栓形成；胸胃固定要確定是漿肌層，切勿全層固定；使用閉合器固定胸胃應(yīng)避免縫線切割；手術(shù)置管或胸腔穿刺時(shí)不能損傷胃壁。然后術(shù)后需保持胃腸減壓通暢和加強(qiáng)胃管護(hù)理，必要時(shí)可口服胃黏膜保護(hù)劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。最后國(guó)外學(xué)者也對(duì)胸胃瘺做了相關(guān)研究：Ikeda等[6]通過激光多普勒血流計(jì)對(duì)食管重建中的血液循環(huán)進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，認(rèn)為良好的血液循環(huán)能降低胸胃瘺的發(fā)生，如果術(shù)中能應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)，提早切除血運(yùn)障礙的胃壁，胸胃瘺即可更好的預(yù)防；Matsuzaki等[7]報(bào)道前列腺素E1對(duì)受損傷的胃壁微小血管有擴(kuò)張作用，可提高局部的血液流量，術(shù)后可以考慮對(duì)患者應(yīng)用該藥以減少胸瘺的發(fā)生。舒攀桃[8]認(rèn)為對(duì)患者的鼓勵(lì)能使患者愉快的接受治療亦可減少胸胃瘺的發(fā)生。

胸胃瘺的臨床表現(xiàn)及診斷胸：胃瘺的癥狀和吻合口瘺相似，表現(xiàn)為發(fā)熱、胸悶、氣急及全身中毒癥狀。晚期瘺有時(shí)伴有上消化道急性出血表現(xiàn)且反復(fù)發(fā)作似有周期性變化，本組中有3例出現(xiàn)出血癥狀。胸胃瘺與吻合口瘺往往難以區(qū)分，對(duì)疑有胸胃瘺的患者，采取口服碘水造影劑造影，并變換體位觀察造影劑漏出的部位，若經(jīng)吻合口下方的胃壁進(jìn)入胸腔，則可確診為胸胃瘺。

胸胃瘺的治療：一經(jīng)診斷，應(yīng)盡早施行手術(shù)。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)瘺口大小及胸腔感染情況，采取相應(yīng)措施。瘺口較小者，可采取瘺修補(bǔ)術(shù)，并務(wù)必用大網(wǎng)膜覆蓋。手術(shù)效果與距穿孔時(shí)間長(zhǎng)短和瘺口大小有關(guān)，如時(shí)間太長(zhǎng)(超過24 h)、胸腔污染嚴(yán)重、穿孔直徑1 cm以上，修補(bǔ)往往失敗。本組有6例探查瘺口均小于1 cm，故采取修補(bǔ)術(shù)。瘺口大而無(wú)法進(jìn)行瘺修補(bǔ)者，可視全身情況采取同期或二期結(jié)腸代食管術(shù)，本組2例因胃右動(dòng)脈結(jié)扎，導(dǎo)致胃壁大面積缺血壞死無(wú)法行胃瘺口修補(bǔ)術(shù)，故切除胸胃、曠置食管，擇期再行結(jié)腸代食管術(shù)。本組8例經(jīng)手術(shù)治療后均獲治愈，可見手術(shù)是治療食管癌切除胃代食管術(shù)后胸胃瘺的首選。

[1]Miwa K,Takarnori S,Hayashi A.et a1.Gastrobronchial fistula after esophagectomy.Eur J Cardiothorac Surg,2004,25：460-461.

[2]程邦昌,毛志福,等.不同腸道準(zhǔn)備法對(duì)結(jié)腸代食管術(shù)并發(fā)癥的影響[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2006,2：619-621.

[3]肖永光,毛志福,等.食管癌術(shù)后胸胃瘺發(fā)生原因及治療方法[J].中華胃腸外科雜志,2007,5：281-282.

[4]Ancona E,Cagol M,Epifani M,et a1.Surgical complications do not affect longterm survival after esophagectomy for carcinoma of the thoracic esophagus and cardia[J].J Am Coll Surg,2006,203：66l-669.

[5]周海波,夏旭.食管次全切除頸部食管斜切口與胃不同平面分層吻合術(shù)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2005,15(17)：2652-2654.

[6]Ikeda Y,Niimi M,Kan S,et a1.Clinical significance of tissue blood flow during esophagectomy by laser Doppler flowmetry[J].Thorac Cardiovase Surg,2001,122(6)：1101-1106.

[7]Matsuzaki Y,Edagawa M,Maeda M,et a1.Beneficial effect of prostaglandin E1 on blood flow to the gastric tube after esophagectomy[J].Ann Thorac Surg,1999,67(4)：908-910.

[8]舒攀桃.食管癌圍手術(shù)期護(hù)理[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(1)：135-138.