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    重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔間室綜合征6例的護(hù)理

    2012-04-08 07:12:22陳焱媛陳愛玲
    護(hù)理與康復(fù) 2012年3期
    關(guān)鍵詞:間室胰腺炎腹腔

    陳焱媛,陳愛玲,黃 敏

    (義烏市中心醫(yī)院,浙江義烏 322000)

    腹腔間室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)是由于腹內(nèi)高壓導(dǎo)致心血管、肺、腎、腹腔內(nèi)臟器、顱腦等功能障礙或衰竭的臨床綜合征[1]。重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是引發(fā) ACS的原因之一[2],SAP 并發(fā)ACS病情兇險(xiǎn)、發(fā)展迅速,如處理不當(dāng),死亡率高達(dá)50%~75%[3]。2006年1月至2010年12月,本院普外科收治6例SAP并發(fā)ACS患者,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組6例,男3例,女3例;年齡30~53歲,中位年齡43.6歲;均有上腹痛向腰背部放射、惡心、嘔吐、腹脹、呼吸困難、少尿等癥狀,符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],ACS發(fā)生在SAP發(fā)病后12~48h,主要表現(xiàn)為少尿、無尿、腹脹,腹內(nèi)壓(IAP)20~32mmHg,依據(jù) ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],其中Ⅱ級(jí)1例(IAP 20mmHg)、Ⅲ級(jí)5例(IAP 28~32mmHg)。予胃腸減壓、禁食、生大黃開水沖泡后經(jīng)胃管注入、灌腸通便、液體復(fù)蘇等對(duì)癥治療,行腹腔減壓術(shù)5例。

    1.2 結(jié)果 5例腹腔減壓患者,1例因多臟器功能衰竭搶救無效死亡,4例IAP明顯下降,5~7d后IAP降至Ⅰ~Ⅱ級(jí)(≤25mmHg)時(shí)關(guān)腹;1例經(jīng)保守治療恢復(fù)良好。5例患者痊愈出院。

    2 護(hù) 理

    2.1 IAP監(jiān)測(cè) 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)IAP,每4h監(jiān)測(cè)1次。采取測(cè)膀胱內(nèi)壓間接監(jiān)測(cè)IAP,患者平臥,排空膀胱,將Foley導(dǎo)尿管接三通,經(jīng)測(cè)壓管向膀胱內(nèi)注入50ml無菌等滲鹽水(注入時(shí)間>1min),以恥骨聯(lián)合為測(cè)壓零點(diǎn),于呼氣末讀取水柱高度即為IAP值。監(jiān)測(cè)IAP時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作,嚴(yán)密消毒管路各連接處,測(cè)壓畢及時(shí)去除連接裝置。本組患者入院時(shí)IAP 20~32mmHg,治療5~7后IAP≤25mmHg。

    2.2 加強(qiáng)臟器功能監(jiān)護(hù)

    2.2.1 胃腸功能 SAP并發(fā)ACS時(shí),因IAP升高,靜脈回流障礙、動(dòng)脈缺血使胃腸道黏膜屏障受損,致胃腸功能不全,出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹。觀察患者腹脹情況,記錄腹圍、腸鳴音和大便次數(shù)、量、色的變化,保持胃腸減壓通暢,記錄引流液的量和性狀;遵醫(yī)囑應(yīng)用生長抑素奧美拉唑抑制胰液及胃酸分泌,保護(hù)胃黏膜;大黃有通里攻下功效,可增強(qiáng)腸蠕動(dòng),促進(jìn)腸道宿垢和毒素排出,保護(hù)腸黏膜屏障,緩解全身中毒癥狀[6],因此,用500ml開水沖泡生大黃30g,待涼至37.5°C,取150ml從胃管注入并夾胃管2h,余350ml行保留灌腸,灌腸后以臍為中心,沿腹部順時(shí)針環(huán)行按摩,囑患者深呼吸,以刺激腸蠕動(dòng);針灸足三里、陽凌泉、陰凌泉、天沖等穴位刺激腸蠕動(dòng);禁食期間行腸外營養(yǎng),待腸鳴音恢復(fù)、腹脹減輕、肛門排氣后鼻飼,開始用要素膳(氨基酸或短肽制劑),待患者適應(yīng)后改用整蛋白配方制劑,其后可恢復(fù)經(jīng)口飲食[7]。本組5例經(jīng)上述治療后5~6d腸鳴音恢復(fù),開始鼻飼飲食。

    2.2.2 呼吸功能 IAP升高時(shí)膈肌抬高,呼吸功耗增加,可引起高碳酸血癥、低氧血癥和呼吸功能衰竭[2,3]。觀察病情變化,行血?dú)夥治鲆粤私馐欠裼泻粑δ懿蝗?;及時(shí)吸痰以保持呼吸道通暢,濕化氣道,濕化液選擇無菌蒸餾水和0.45%鹽水,溫度保持在32~35°C,濕化液量每日不少于250ml,可采取持續(xù)滴注(速度為10~20ml/h)或間接滴注(每隔30~60min向氣道內(nèi)滴入2~3ml);每2h為患者翻身、拍背1次;行呼吸機(jī)機(jī)械通氣患者,根據(jù)患者病情調(diào)整氧療策略,調(diào)節(jié)并記錄呼吸模式、呼吸比、呼氣和吸氣時(shí)間、呼吸末正壓、吸入氧濃度、氧合指數(shù)、潮氣量、呼吸頻率等參數(shù),做好人工氣道管理。本組6例均采用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療,5例機(jī)械通氣124~169h后順利脫機(jī),1例搶救無效死亡。

    2.2.3 循環(huán)功能 ACS時(shí)IAP增高,壓迫下腔靜脈,導(dǎo)致下肢靜脈和門靜脈血液回流受阻,心排出量減少,心率加快,組織灌注降低。每小時(shí)測(cè)血壓、脈搏、中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈平均壓(PAP),定期監(jiān)測(cè)心排出量、每搏排出量、射血分?jǐn)?shù);遵醫(yī)囑及時(shí)行液體復(fù)蘇治療,爭取6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo),即CVP 8~12cmH2O、平均動(dòng)脈壓≥65mmHg、尿量≥0.5ml/(kg·h)。本組患者入院時(shí)血壓80~100/50~60mmHg、脈搏≥120次/min、CVP 13~15cmH2O,入院后積極液體復(fù)蘇,4例腹腔減壓術(shù)后5d、1例入院6d血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

    2.2.4 腎功能 腹腔內(nèi)高壓直接壓迫腎臟,使腎靜脈回流受阻,腎血管阻力增加,腎血流、腎小球?yàn)V過率下降,導(dǎo)致少尿或無尿;腹內(nèi)高壓和血流動(dòng)力學(xué)的改變會(huì)導(dǎo)致抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增加,進(jìn)一步增加腎血管阻力和加重水鈉潴留。監(jiān)測(cè)患者每小時(shí)尿量及尿比重,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能變化,每天行尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)檢查,準(zhǔn)確記錄24h出入量。本組6例患者均出現(xiàn)少尿(每天尿量250~360ml),經(jīng)對(duì)癥治療,1例死于多臟器功能衰竭,5例治療5~7d后尿量恢復(fù)正常。

    2.2.5 神經(jīng)系統(tǒng) ACS致胸腔內(nèi)壓和CVP升高,可使顱內(nèi)靜脈回流受阻,引起顱內(nèi)壓升高、腦灌注壓下降,患者可出現(xiàn)精神癥狀[2-4]。監(jiān)測(cè)患者瞳孔、意識(shí)變化;對(duì)躁動(dòng)患者安排專人護(hù)理,使用約束帶、護(hù)欄,加強(qiáng)氣管插管、輸液管、腹腔灌洗引流管等管道護(hù)理。本組2例患者入院后24h出現(xiàn)譫妄、躁動(dòng),經(jīng)上述護(hù)理,未發(fā)生意外。

    2.3 腹腔減壓護(hù)理 為有效地降低IAP,對(duì)ACSⅢ級(jí)以上患者行剖腹減壓術(shù),術(shù)中將3L靜脈營養(yǎng)輸液袋縫于腹壁筋膜并暫時(shí)關(guān)腹[8],引流管從3L袋口引出,持續(xù)負(fù)壓吸引。術(shù)后將患者安置在裝有空氣凈化設(shè)備的單人房間;床頭抬高45°進(jìn)行體位引流,調(diào)節(jié)負(fù)壓在0.02~0.04Mpa,使腹腔滲液不斷被引出;通過透明的3L袋,觀察切口、腹腔內(nèi)滲液、引流情況,以及腸管和其他腹內(nèi)臟器的顏色改變,及時(shí)發(fā)現(xiàn)IAP和組織灌注的變化;嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。本組4例患者在腹腔減壓術(shù)后5~7d,IAP降至Ⅰ~Ⅱ級(jí),采取二次手術(shù)關(guān)腹,未發(fā)生切口感染。

    3 小 結(jié)

    ASP并發(fā)ACS是外科急腹癥,密切IAP監(jiān)測(cè),加強(qiáng)胃腸道及呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),做好腹腔減壓術(shù)護(hù)理,以降低病死率。

    [1]顧軍,黎介壽,任建安,等.腹腔間室綜合征22例臨床分析[J].中國實(shí)用外科雜志,2005,25(5):290-292.

    [2]周尊強(qiáng),孫備.重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔間室綜合征的研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué):外科學(xué)分冊(cè),2004,31(5):278-280.

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