冠狀動(dòng)脈支架植入患者急腹癥手術(shù)的術(shù)后護(hù)理

謝新芳，沈小英，嚴(yán)忠慧，季愛琴

（湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州 313000）

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)可有效改善心肌供血，是冠心病血運(yùn)重建的主要手段。冠狀動(dòng)脈支架植入患者行外科手術(shù)時(shí)，會(huì)增加冠狀動(dòng)脈支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)支架植入后抗血小板治療也會(huì)增加外科手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)［1］。文獻(xiàn)報(bào)道［2］，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后90d內(nèi)行非心臟外科手術(shù)死亡率為2.5%～21.4%，因此，冠狀動(dòng)脈支架植入患者行外科手術(shù)，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，防治并發(fā)癥，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。2004年10月至2010年12月，本院外科對(duì)38例冠狀動(dòng)脈支架植入患者行急腹癥手術(shù)，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組38例，男23例，女15例；年齡49～84歲，平均69歲；均為冠狀動(dòng)脈植入雷帕霉素藥物涂層支架，支架植入2周～3月；急腹癥：急性化膿性闌尾炎16例，急性化膿性膽囊炎、膽石癥10例，胃、十二指腸潰瘍穿孔5例，腸梗阻5例，外傷致脾破裂2例；伴有糖尿病8例、高血壓病9例、心律失常5例，同時(shí)伴糖尿病、高血壓病3例；均在全麻下行闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)、腸黏連松解術(shù)、脾切除術(shù)。

1.2 結(jié)果 術(shù)后發(fā)生出血2例、不穩(wěn)定型心絞痛1例、切口感染1例，經(jīng)治療及護(hù)理，均治愈出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 生命體征觀察及護(hù)理

2.1.1 心律 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心律變化，心電圖檢查1次／d，連續(xù)3d，注意監(jiān)測(cè)室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯及ST段、T波、Q波等變化。本組1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，心率48次／min，查血清鉀2.5mmol／L，遵醫(yī)囑深靜脈補(bǔ)鉀，濃度3.0g／L、輸入速度1g／h，2h后復(fù)查心率＞60次／min，血清鉀3.8mmol／L；5例術(shù)前心律失?；颊咧?例術(shù)后頻發(fā)室性早搏8次／min以上，遵醫(yī)囑靜脈注射利多卡因針1mg／kg，2～3min注完，并予利多卡因稀釋液2～3mg／min微泵維持，2h后室性早搏＜5次／min，2例患者發(fā)生室上性心動(dòng)過速，心率168～188次／min，遵醫(yī)囑予5%葡萄糖注射液20ml＋普羅帕酮針70mg緩慢靜脈注射，患者恢復(fù)竇性心律后，予普羅帕酮稀釋液0.7mg／min微泵推注維持6h，心率控制在74～92次／min。

2.1.2 血壓 血壓＞140／90mmHg時(shí)會(huì)增加心肌耗氧和出血的風(fēng)險(xiǎn)，血壓＜90／60mmHg會(huì)導(dǎo)致重要臟器灌注不足，甚至形成急性血栓。術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)建立持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。本組15例患者血壓140～180／90～110mmHg，遵醫(yī)囑予硝酸甘油稀釋液自1μg／（kg·min）開始微泵推注維持，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度，2.5h后血壓控制在130～140／80～90mmHg，其中12例術(shù)前有高血壓病患者，進(jìn)食后繼續(xù)口服抗高血壓藥物治療。

2.1.3 體溫 體溫＜36°C時(shí)可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，影響心肌供血，甚至導(dǎo)致血栓形成而發(fā)生心肌梗死；體溫＞39°C時(shí)心率增快，會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)。本組8例患者術(shù)后早期體溫＜36.0°C，用棉被保暖，2h后體溫恢復(fù)正常；2例患者術(shù)后3d出現(xiàn)高熱，體溫39.0～39.6°C，1例采取冰枕冰敷、溫水擦浴等物理降溫措施無效，遵醫(yī)囑予安乃近針肌內(nèi)注射，3d后體溫恢復(fù)正常，另1例伴有切口感染，行膿液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用抗生素治療，保持切口清潔、干燥，6d后體溫恢復(fù)正常，23d后切口愈合。

2.1.4 呼吸 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及脈搏氧飽和度（SpO2）的變化；予吸氧，改善微循環(huán)，減輕心臟負(fù)荷；保持呼吸道通暢，加強(qiáng)翻身、拍背，促進(jìn)痰液松動(dòng)，并予霧化吸入每天2次，利于痰液咳出；咳嗽、咳痰時(shí)，予半坐臥位，指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽時(shí)，用手按壓切口，減輕疼痛。本組3例患者術(shù)后2～3d出現(xiàn)咳嗽、痰量增多、排痰不暢，呼吸23～28次／min，SpO2下降，經(jīng)抗炎、解痙、化痰治療及上述護(hù)理，SpO2恢復(fù)正常。

2.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.1 出血 因冠狀動(dòng)脈支架植入后需要口服阿斯匹林及氯吡格雷抗凝，藥物效應(yīng)徹底清除需5～10d［3］，而急腹癥手術(shù)患者術(shù)前無停藥時(shí)間，術(shù)后易并發(fā)出血。監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)及皮膚黏膜情況，觀察引流液的顏色、性狀、量，監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血小板1次／d，如皮膚和黏膜出現(xiàn)淤血、淤斑，手術(shù)切口滲血，引流液量＞100ml／h，血紅蛋白（Hb）下降幅度＞20g／L，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組2例患者并發(fā)術(shù)后出血，其中1例脾切除術(shù)后6h，主訴心慌，測(cè)血壓96／60mmHg、脈搏106次／min，予半臥位時(shí)腹腔引流管引出暗紅色液體400ml，血小板計(jì)數(shù)50×109／L，Hb 70g／L，遵醫(yī)囑予血小板4U、全血400ml分2次靜脈輸注，8h后出血停止；1例胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后48h，胃管內(nèi)引出暗紅色液體120ml，遵醫(yī)囑予凝血酶粉3 000U加50ml冰等滲鹽水自胃管緩慢注入，12h后出血停止。

2.2.2 冠狀動(dòng)脈血栓 外科手術(shù)時(shí)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮、血液高凝、冠狀動(dòng)脈痙攣［4］，且冠狀動(dòng)脈支架植入后早期支架尚未被內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋，容易導(dǎo)致血小板聚集形成血栓。因此，密切觀察患者心電圖、心肌酶譜和肌鈣蛋白的動(dòng)態(tài)變化，詢問患者有無心前區(qū)不適，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌梗死；胃腸功能恢復(fù)后繼續(xù)口服抗凝藥治療。本組1例胃穿孔修補(bǔ)術(shù)患者，術(shù)后第2天出現(xiàn)胸骨中上段緊縮性疼痛，查心電圖ST段壓低，血清肌鈣蛋白T測(cè)定弱陽性，凝血功能檢查APTT小于對(duì)照值1.5倍，遵醫(yī)囑予硝酸甘油片0.5mg舌下含服，低分子肝素鈣0.1ml／kg每12h皮下注射1次，5min后胸痛緩解，3d后APTT介于對(duì)照值1.5～2.5倍之間，停用低分子肝素鈣。

2.3 血糖監(jiān)測(cè) 麻醉、手術(shù)使患者血糖應(yīng)激性增高，血液黏稠度增加，易發(fā)生血管再次堵塞導(dǎo)致心肌缺血［5，6］。合并糖尿病患者術(shù)后每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，連續(xù)3次，血糖穩(wěn)定在6.0～11.0mmol／L后改每2h監(jiān)測(cè)1次；術(shù)后3～5d內(nèi)，糖類輸入量150～250g／d，予短效胰島素針稀釋液1U／ml靜脈注射，2～3ml／h微量泵維持，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果調(diào)整注入速度，用藥過程嚴(yán)密觀察患者有無頭昏、惡心、出汗、饑餓感等表現(xiàn)。本組11例糖尿病患者術(shù)后血糖6.7～18.6mmol／L，血、尿酮體檢查均正常，經(jīng)上述方法處理12h后血糖控制在7.0～10.0mmol／L，無低血糖發(fā)生。

2.4 心理護(hù)理 患者因急診手術(shù)，擔(dān)心預(yù)后，均有不同程度的焦慮、恐懼。因此，全麻清醒后，即告知患者手術(shù)已完成，詢問其需求；根據(jù)患者和家屬的心理狀態(tài)進(jìn)行針對(duì)性的交流，解決存在的負(fù)性心理，增加患者的信心，使其積極配合治療、護(hù)理。同時(shí)，予鎮(zhèn)痛治療，減輕應(yīng)激反應(yīng)，保證患者休息，減少心肌耗氧量。

3 小 結(jié)

冠狀動(dòng)脈支架植入患者行急腹癥手術(shù)，可增加支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)長期口服抗凝藥治療使開腹手術(shù)面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及生命。因此，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)并維持生命體征、出凝血時(shí)間、電解質(zhì)、血糖等各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定，做好患者心理護(hù)理，配合醫(yī)生正確處理抗凝與出血之間的矛盾，積極防治各種并發(fā)癥，從而提高手術(shù)成功率，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］陳忠.冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后病人行腹部外科手術(shù)的策略［J］.中國實(shí)用外科雜志，2008，28（2）：112-114.

［2］Riddell JW，Chiche L，Plaud B，et al.Coronary stents and noncar-diac surgery［J］.Circulation，2007，116（16）：378-382.

［3］Chu MW，Wilson SR，Novick RJ，et al.Does clopidogrel increase bloodloss following coronary artery bypass surgery［J］.Ann Thorac Surg，2004，78（5）：1536-1541.

［4］Schouteno，Domburg RT，Bax JJ，et al.Noncardia sugery aftercoronary stenting：Early surgery and interruption of antiplatelet therapy are associated with an increase in major adverse cardiacevents［J］.JACC，2007，49（1）：122-124.

［5］王鎏旒，孟蕾.1例冠狀動(dòng)脈介入治療后心臟血管破裂手術(shù)后早期心功能監(jiān)護(hù)［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（1）：44-45.

［6］李曉光.胃癌合并糖尿病患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持及血糖監(jiān)控的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2007，6（10）：677-678.