老年癡呆癥患者超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管23例的護理

姚碧君，陳芳芳，王利波，黃 靖

（1.寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院，浙江寧波 315200；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

老年癡呆癥是一種慢性進行性衰退性的疾病，患者反復(fù)多次住院，長期輸液導(dǎo)致靜脈變細、彈性差，建立靜脈通路困難。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）廣泛用于腫瘤化療、長期輸液患者［1］。實施PICC需要患者的配合，而老年癡呆癥患者由于認知障礙、日常功能障礙、精神行為改變等特點［2］，無法理解置管的意義和配合要求，給穿刺置管帶來一定困難。為提高老年癡呆癥患者PICC穿刺置管的成功率，2010年10月至2012年3月，本院對23例老年癡呆癥患者采用超聲引導(dǎo)改良塞丁格技術(shù)行PICC 置管，取得較好效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23 例，其中男15 例、女8例；年齡72～93歲，平均年齡（84.21±8.8）歲；均符合老年癡呆癥診斷標準［3］，表現(xiàn)為生活不能自理、語言表達不正確、情緒不穩(wěn)、易激惹，常出現(xiàn)抗拒和攻擊行為；伴有腦梗死后遺癥8例、慢性阻塞性肺疾病5例、心功能不全4例、糖尿病4例、惡性腫瘤2例。23例患者因疾病原因需要反復(fù)或長期輸液，均采用超聲引導(dǎo)聯(lián)合改良塞丁格技術(shù)行PICC術(shù)。

1.2 結(jié)果 23例患者均置管成功。置管過程發(fā)生送管困難3例，其中1例出現(xiàn)上臂酸痛，經(jīng)對癥處理置管成功。置管后行X 線檢查，導(dǎo)管頭端均位于上腔靜脈。PICC 導(dǎo)管留置1年12 例、3～10月11例。

2 護 理

2.1 置管前護理

2.1.1 物品準備 PICC 置管一般物品：便攜式彩超儀1臺，改良塞丁格穿刺組件（穿刺針、擴皮器、導(dǎo)絲、內(nèi)鞘）1套，PICC穿刺包1只，PICC導(dǎo)管1套，1%碘伏，75%乙醇，等滲鹽水500ml，肝素封管液，2%利多卡因5 ml，無菌手套1 副，1 ml、20ml注射器各1副，皮尺；特殊物品：玩具熊，故事書，手寫板，約束帶。

2.1.2 評估及指導(dǎo) 詳細了解患者病情，重點評估患者癡呆程度和心理行為、個性特點，避開患者情緒波動期穿刺置管；檢測血小板計數(shù)和凝血功能；告知患者及家屬穿刺置管時配合方法及注意事項，向患者家屬講明穿刺置管時患者不能配合更易發(fā)生穿刺失敗、斷管、堵管、出血等并發(fā)癥，簽定知情同意書；請患者生活上特別依賴及信任人員協(xié)助行置管知識宣教，用講笑話、講故事等方法誘導(dǎo)患者開心，用模擬情景法表演“給玩具熊打針”，或在手寫板上演示注射游戲等，引發(fā)患者對穿刺的好感。

2.2 置管時護理

2.2.1 置管配合及操作 安置患者平臥位，置管側(cè)手臂外展90°，1名護士或家屬取半蹲位，用雙手固定患者穿刺側(cè)手臂，雙手用力程度要與患者的抵抗相對應(yīng)；另1名護士站在患者頭側(cè)，一手輕輕將患者頭固定在穿刺對側(cè)，另一手握住患者非穿刺側(cè)手掌，選擇患者感興趣的話題與患者交談，誘導(dǎo)患者用言語表達，分散注意力，穿刺成功送管時將患者的頭輕輕地轉(zhuǎn)向同側(cè)。操作者將血管超聲儀放在患者肘窩以上部位，選擇可置管的靜脈，測量穿刺點至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)到第三肋間距離；嚴格按流程操作，戴手套，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后在超聲引導(dǎo)下進行穿刺，穿刺成功后將備好的導(dǎo)管沿外鞘送入血管，末端裁剪，連接導(dǎo)管接口，接口用施樂扣固定；將PICC 導(dǎo)管呈“U”形放置用貼膜固定。穿刺過程動作要輕柔，減少不必要的動作，減少對患者的刺激，盡量不引起患者的不安和激動。

2.2.2 異常情況處理

2.2.2.1 導(dǎo)管送入困難 導(dǎo)管送入困難常見原因：血管畸形、瘢痕或狹窄，血管選擇不當(dāng)，體位影響，患者情緒緊張導(dǎo)致血管痙攣，操作者經(jīng)驗不足［4］。本組發(fā)生導(dǎo)管送入困難3例，可能與患者合作不佳、體位不正確、緊張等有關(guān)，暫停操作，與患者交流，給予安慰及鼓勵，以降低患者應(yīng)激反應(yīng)的程度，解除血管痙攣，在患者情緒穩(wěn)定時調(diào)整正確的穿刺體位，確保穿刺鞘在血管中，經(jīng)上述處理后成功置管；1例在導(dǎo)管置入20cm 時訴手臂酸痛，隨后出現(xiàn)送管困難，助手在患者上臂稍作按摩，并用無菌巾包裹熱水袋在受阻靜脈上方熱敷以解除痙攣［5］，操作者一邊推注等滲鹽水、一邊送管，3min 后導(dǎo)管順利送入。

2.2.2.2 患者躁動易激惹 穿刺置管時觀察患者情緒，做好安全護理。當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)怒、罵人時，可輕拍患者肩膀，請最親近的家屬陪伴，用最親近的稱呼呼喚并用正性語言鼓勵患者；對躁動患者，征得家屬同意，對雙下肢進行保護性約束，以免躁動時污染無菌區(qū)域和物品，約束時注意約束具的選擇，松緊要適宜，以雙下肢平放時能插入2手指為宜。穿刺結(jié)束患者會顯得特別不耐煩，容易發(fā)脾氣，表揚患者并分散其注意力。本組17例患者出現(xiàn)不同程度的躁動，經(jīng)上述處理后未出現(xiàn)意外。

2.3 置管后護理

2.3.1 確定導(dǎo)管位置 置管結(jié)束護送患者到放射科攝胸片檢查，確定導(dǎo)管頭端是否位于上腔靜脈，必要時對導(dǎo)管位置進行調(diào)整，確保導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈中下1／3處，沒有進入右心房，沒有誤入頸靜脈、鎖骨下靜脈、奇靜脈。本組1例胸片顯示導(dǎo)管頭端位于頸內(nèi)靜脈，經(jīng)調(diào)整導(dǎo)管后復(fù)查頭端位于上腔靜脈。

2.3.2 導(dǎo)管維護 日常導(dǎo)管維護時宜2人進行，1人固定患者肢體，防止躁動牽拉導(dǎo)管，另1 人更換敷貼，并使用施樂扣固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管意外拔除。加強對患者家屬的宣教，關(guān)注導(dǎo)管固定情況，在帶管期間采用長統(tǒng)絲襪保護穿刺部位，或穿刺側(cè)上臂衣袖裝上拉鏈，治療間歇期拉上，治療時拉開，既不影響使用，又阻止患者接觸導(dǎo)管。本組發(fā)生意外拔管2例，因早期未使用施樂扣固定，夜間被意外拔管。

3 小 結(jié)

老年癡呆癥患者行PICC難度大，置管前做好物品準備，評估患者心理行為，對患者及家屬做好PICC相關(guān)知識宣教；置管時安置患者舒適體位，嚴格按流程操作，及時處理置管異常情況；置管后行X 線檢查確定導(dǎo)管頭端位置，做好導(dǎo)管維護，防止意外拔管。

［1］王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：21－24.

［2］李崢.老年癡呆相關(guān)概念辨析［J］.中華護理雜志，2011，46（10）：1045.

［3］陳灝珠，林果為.實用內(nèi)科學(xué)［M］.13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：2950－2952.

［4］陳海紅，蔡靜丹，汪思思，等.PICC置管送管困難的原因分析及對策［J］.護理學(xué)報，2010，17（12B）：51－52.

［5］申屠英琴，趙銳祎，金靜芬，等.超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)置入PICC 271例的護理［J］.護理與康復(fù)，2011，10（8）：711－712.