創(chuàng)面床準備理論在1例化膿性闌尾炎穿孔術(shù)后切口感染中的應(yīng)用

夏金萍，許彩云，王華芬

（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009）

手術(shù)切口感染是急性闌尾炎術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一［1］。手術(shù)切口感染可導致切口裂開、延遲愈合等，嚴重者出現(xiàn)全身性感染、器官功能障礙，甚至死亡［2］。創(chuàng)面床準備理論是近年來傷口處理的新進展，是一序貫、連續(xù)、綜合的臨床系列過程，要求根據(jù)患者的全身情況、創(chuàng)面局部情況、創(chuàng)面分期，著重于去除創(chuàng)面的細菌性、壞死性、細胞性負荷，應(yīng)用敷料、生長因子、酶類等創(chuàng)造一個相對適宜的創(chuàng)面微環(huán)境，從而加速創(chuàng)面愈合或進一步為手術(shù)治療做好準備［3，4］。2011年9月，本院外科收治1例化膿性闌尾炎穿孔術(shù)后切口感染患者，應(yīng)用創(chuàng)面床準備理論行感染創(chuàng)面護理，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者，女，25歲。因化膿性闌尾炎穿孔切除術(shù)后出現(xiàn)腹痛伴切口感染10d，于2011年9月5日收治入院。創(chuàng)面局部檢查：腹部臍下見一12cm 縱行手術(shù)切口，縫線已全部拆除，中段敞開，切口深及筋膜和肌層，腹腔未及，創(chuàng)面大小約6cm×3cm×3cm，12點和6點方向見深約2cm 潛行，創(chuàng)面基底異物多，肌層縫線暴露，創(chuàng)面污穢、滲液多，異味不明顯，創(chuàng)面周圍無紅腫（見圖1），未觸及腹腔。CT 檢查顯示：化膿性闌尾炎穿孔術(shù)后改變，回盲部周圍少量炎性滲出；下腹中部內(nèi)外腹壁處團片低密度灶，考慮炎性囊性改變。入院后，由造口治療師會診并負責進行創(chuàng)面換藥處理，通過動態(tài)評估和分析創(chuàng)面問題，應(yīng)用創(chuàng)面床準備理論，根據(jù)創(chuàng)面特點，選擇合適的敷料及處理方法并結(jié)合整體干預，22d后創(chuàng)面大小為4.5cm×2cm×0.2cm（見圖2），醫(yī)生予以切口縫合，縫合后13d拆線，切口三期愈合。

圖1 2011－9－5創(chuàng)面

圖2 2011－9－26創(chuàng)面

2 評估及處理

2.1 創(chuàng)面評估 評估創(chuàng)面對選擇適宜敷料具有重要的指導意義［5］。評估內(nèi)容包括創(chuàng)面大小、深度、顏色及滲液、氣味、創(chuàng)面周圍情況，判斷創(chuàng)面類型和創(chuàng)面所處的愈合狀態(tài)。每次換藥時采用測量尺評估創(chuàng)面大小，以國際通用方法（長×寬×深）進行記錄，同時用數(shù)碼相機攝取創(chuàng)面照片。

2.2 創(chuàng)面處理 在創(chuàng)面不同時期將清創(chuàng)、控制感染、濕性平衡等方法序貫地運用于整個創(chuàng)面治療過程。

2.2.1 炎性滲出期（黃期）此期處理重點是清除異物及無活性的組織，控制感染，有效管理滲液。愛康膚銀敷料能迅速鎖定滲液，防止?jié)B液向創(chuàng)面周圍正常皮膚擴散，其中銀離子是廣譜抗菌劑，可殺滅創(chuàng)面感染致病菌，控制創(chuàng)面感染［6］。予聚維酮碘消毒創(chuàng)面周圍皮膚和創(chuàng)面，用無菌鑷子和剪刀去除異物和壞死組織；用50ml注射器抽取等滲鹽水接7號頭皮針行渦流式?jīng)_洗創(chuàng)面，操作時動作輕柔，減少創(chuàng)面出血與疼痛，用無菌紗布擦干后，創(chuàng)面床填塞愛康膚銀敷料，與創(chuàng)面緊密接觸，以減少死腔形成，再予紗布外敷，外用腹帶包扎，指導患者腹壓增加時注意保護創(chuàng)口。本例患者首次評估創(chuàng)面見切口中段敞開，基底見50%黃色組織和50%紅色組織，伴少量白色膿苔，肌層縫線暴露，創(chuàng)面污穢，滲液多，探查創(chuàng)面床，肌層縫線下見大量黃色豆腐皮樣異物，質(zhì)地松脆、易碎，按照上述方法處理創(chuàng)面，根據(jù)滲液情況及時更換敷料，每2～3d換藥1次，7d后創(chuàng)面已明顯減小為6cm×3cm×1.4cm 大小，12點方向潛行1.8cm，6點方向潛行2cm。

2.2.2 肉芽組織增生期（紅期）此期處理重點是保持濕性平衡，促進肉芽組織生長，維持合適的濕潤環(huán)境。藻酸鹽敷料能加速新生微血管增生，具有維持濕潤環(huán)境、提高表皮細胞再生能力、加速表皮細胞移動、促進創(chuàng)面愈合的作用［7］。潰瘍糊的有效成分為羧甲基纖維素鈉，能保持創(chuàng)面獨特的濕潤環(huán)境，促進肉芽組織生長，對深度創(chuàng)面如死腔周圍正常組織具有支撐作用［8］?？祷轄柵菽罅夏芸刂坪臀談?chuàng)面滲液，提供良好的濕性愈合環(huán)境，保護新生組織，加速創(chuàng)面愈合［9］。本例患者入院第8 天，創(chuàng)面基底見100%紅色肉芽組織生長，紅潤，滲液中等量，無異味，創(chuàng)周無紅腫，予康惠爾藻酸鹽敷料和潰瘍糊填充創(chuàng)面床和潛行處，泡沫敷料外敷。根據(jù)滲液情況換藥，每3～5d 換藥1次，22d后創(chuàng)面減小為4.5cm×2cm×0.2cm，6點和12點方向潛行消失，創(chuàng)面基底清潔紅潤，醫(yī)生予切口縫合。

2.3 營養(yǎng)支持 創(chuàng)面愈合是一個既復雜又耗能的過程。營養(yǎng)是影響創(chuàng)面愈合過程的主要因素之一。本病例為年輕女性，體型消瘦，體質(zhì)指數(shù)（BMI）16.4；實驗室檢查：白蛋白32g／L，血紅蛋白105g／L，提示營養(yǎng)不良。因此，鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的食物，每天進食雞蛋、肉類、魚類及新鮮蔬菜、水果，少量多餐，避免暴飲暴食；同時為患者營造良好的進食環(huán)境，以提高患者的食欲。

3 小 結(jié)

化膿性闌尾炎穿孔術(shù)后切口感染應(yīng)用常規(guī)治療效果差。用創(chuàng)面床準備理論，針對創(chuàng)面不同時期實施相應(yīng)干預措施，在創(chuàng)面炎性滲出期進行有效清創(chuàng)，清除異物和壞死組織，選擇銀離子敷料殺滅、抑制細菌的繁殖，控制感染發(fā)生；在肉芽組織增生期，選擇藻酸鹽敷料、潰瘍糊和康惠爾泡沫敷料，促進肉芽組織生長，為創(chuàng)面愈合提供良好的濕性愈合環(huán)境，同時，結(jié)合營養(yǎng)支持，使感染創(chuàng)面早期愈合，提高患者生活質(zhì)量。

［1］張新昌，張豫昌.急性闌尾炎術(shù)后切口感染危險因素分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（1）：62－63.

［2］胡愛玲，鄭美春，李偉娟.現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護理實踐［M］.北京：北京協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2010：87.

［3］朱家源，朱斌，唐冰.慢性創(chuàng)面局部處理的現(xiàn)代實踐—“創(chuàng)面床準備”理論的實施［J］.中華生物醫(yī)學工程雜志，2008，14（5）：319－322.

［4］Schultz GS，Sibbald RG，F(xiàn)alanga V，et al.Wound bed prepara－tion：systematic approach to wound management［J］.Wound Repair Regen，2003，11：1－28.

［5］鄭云慧，朱群娥.保濕敷料與傷口愈合［J］.護理與康復，2007，6（3）：157－158.

［6］盧漢桂，張相民.愛康膚銀敷料用于鼻內(nèi)鏡術(shù)后填塞效果的臨床觀察［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19（23）：1059－1060.

［7］王清華，鐘文菲，何盟.藻酸鹽敷料的臨床應(yīng)用：與傳統(tǒng)材料特征的比較［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2010，14（3）：533－536.

［8］陳彤.潰瘍糊聯(lián)合潰瘍貼治療難治性潰瘍的療效觀察及護理［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志（護理版），2007，3（4）：31.

［9］王賀青，劉丹.康惠爾泡沫敷料用于膝部燒傷治療1例［J］.護理研究，2010，24（10）：2628.