異地就醫(yī)結(jié)算問題的現(xiàn)狀與分析＊

石 玥，張 濱

（重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院 400016）

異地就醫(yī)結(jié)算問題的現(xiàn)狀與分析＊

石 玥，張 濱△

（重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院 400016）

異地就醫(yī)；“一卡通”；現(xiàn)狀

由于中國各地區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展速度不同步，人口流動性較大，許多在異地工作或者生活的人，會遇到異地就醫(yī)結(jié)算難的問題。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，目前中國醫(yī)保住院總?cè)藬?shù)中約有5%為異地就醫(yī)住院患者，醫(yī)療總費用中約有12%為異地就醫(yī)產(chǎn)生的費用［1］。2009～2011年，新醫(yī)改方案首先就在基本醫(yī)療保障制度建設相關(guān)內(nèi)容中提出了“建立異地就醫(yī)結(jié)算機制，解決異地就醫(yī)人群，特別是退休人員和流動就業(yè)人口的異地醫(yī)療結(jié)算問題”［2］。全國醫(yī)療統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)以及相關(guān)政策的確立，將實現(xiàn)異地就醫(yī)實時結(jié)算，有助于解決醫(yī)療衛(wèi)生資源公平性問題，提高中國居民特別是農(nóng)村外出務工人員參保的積極性。

1 現(xiàn) 狀

據(jù)報道，2012年在全國范圍內(nèi)將開展異地就醫(yī)“一卡通”政策的試點工作，并逐步向各省市推廣實施，預計在2015年實現(xiàn)80%以上覆蓋率，將基本解決全國異地醫(yī)療結(jié)算問題。試點地區(qū)包括內(nèi)蒙古、河南、遼寧、廣東，試點工作的重點是發(fā)放“居民健康卡”，它具有就診、結(jié)算、健康檔案、電子病歷等多項功能。屆時，參保人可以憑借“居民健康卡”在異地進行就醫(yī)并及時結(jié)算，即實現(xiàn)異地就醫(yī)“一卡通”。實行“一卡通”政策需要建立省級醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)。目前，中國省級醫(yī)保政策尚不統(tǒng)一，監(jiān)管環(huán)節(jié)缺失等問題使得聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)建立受阻。

1.1 各地區(qū)醫(yī)保政策不統(tǒng)一 中國各地區(qū)醫(yī)療保障政策不統(tǒng)一是異地就醫(yī)結(jié)算問題產(chǎn)生的原因，也是實施“一卡通”政策最大的阻力之一。由于中國經(jīng)濟、社會發(fā)展不均衡，醫(yī)療資源分布不平均，各地醫(yī)療保險政策都是基于本地區(qū)具體醫(yī)療衛(wèi)生條件而制定的，形成了各地不同的政策，最終產(chǎn)生了異地醫(yī)療費用結(jié)算難的問題。醫(yī)保政策的不統(tǒng)一是造成異地就醫(yī)結(jié)算問題的根本原因，但是政策本身是符合現(xiàn)階段中國醫(yī)療衛(wèi)生資源情況的。目前，醫(yī)療保險制度規(guī)定，參保人繳納的保險金由各地政府部門各自進行管理、監(jiān)督和分配。除北京、上海、天津外，中國其他大部分省市均是以市或縣為統(tǒng)籌單位，統(tǒng)籌層次低，很難對醫(yī)療服務進行跨區(qū)域的轉(zhuǎn)移和管理。

1.2 異地醫(yī)療監(jiān)管缺失 轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系涉及地方利益問題，無法統(tǒng)一各地區(qū)醫(yī)保政策，參保人在異地就醫(yī)需要兩地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)共同進行管理。異地醫(yī)療事件可能是在參保人沒有轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時意外發(fā)生的，也可能是轉(zhuǎn)移后發(fā)生的。一般而言，醫(yī)保關(guān)系仍在原參保地的，出現(xiàn)異地醫(yī)療情況時，參保人員必須先向原參保地申請，并自行墊付醫(yī)藥費用，再回原參保地進行報銷；醫(yī)保關(guān)系已經(jīng)轉(zhuǎn)移到異地，就由轉(zhuǎn)入地對參保者醫(yī)療費用進行管理和支出。

1.2.1 監(jiān)管缺失 對于原參保地而言，異地醫(yī)療機構(gòu)不受該地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理，監(jiān)管不到位，易產(chǎn)生“過度醫(yī)療”等問題［3］。參保地醫(yī)保機構(gòu)對于異地醫(yī)療機構(gòu)無法進行實時監(jiān)管，難免會出現(xiàn)參保人“掛名住院”、醫(yī)療機構(gòu)“超范圍用藥”等不規(guī)范行為。中國近年來醫(yī)療總費用中約有12%為異地就醫(yī)產(chǎn)生的費用，明顯超出了5%的異地就醫(yī)人口的比例，平均全年異地住院醫(yī)療費用超過90億元，原參保地在無法監(jiān)管的情況下，對異地就醫(yī)費用很難控制，對于該地區(qū)的醫(yī)?；鹪斐删薮髩毫Α＜幢闶菂⒈Ｈ宿D(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系，辦理者大多是在外地安置的退休人員，在這些老年人口中有相當一部分是原來沒有繳納過醫(yī)療保險的，他們沒有個人賬戶也沒有統(tǒng)籌賬戶，需要用現(xiàn)有職工繳納的保險金來保障他們醫(yī)療福利，醫(yī)?；鸬霓D(zhuǎn)出將給原參保地造成地方利益的損失。

1.2.2 地方利益問題 對于異地而言，該地區(qū)醫(yī)療資源會因為外來人口就醫(yī)而大量耗費。沒有辦理異地醫(yī)保轉(zhuǎn)移關(guān)系的參保者，其醫(yī)療需求是異地不能預期的，中國各地區(qū)的醫(yī)療資源供給本就存在較大的缺口，異地就醫(yī)將給這些地區(qū)有限的醫(yī)療資源帶來更大的壓力，再加上沒有原參保地的監(jiān)督管理，難以避免醫(yī)生開具“大處方”等行為，對于醫(yī)療衛(wèi)生資源是極大的浪費。醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移對于異地而言也存在負面影響，異地醫(yī)保轉(zhuǎn)移大部分為老年人口，他們的年齡較大，就醫(yī)的頻率以及費用較高，給轉(zhuǎn)入地的醫(yī)療保險基金帶來巨大壓力。中國大部分地區(qū)醫(yī)保費用支出對象中，退休老人比例約占30%，這樣的比例對于轉(zhuǎn)入地來說，轉(zhuǎn)移到該地的退休老人越多，醫(yī)保支出就越大。

1.3 各地區(qū)還需要時間來適應“一卡通”政策 推廣就醫(yī)“一卡通”政策，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，不僅對省級醫(yī)療信息平臺建設有很高的技術(shù)要求，更需要時間以及大量的前期工作作為適應基礎(chǔ)［4］。

1.3.1 省級單位建立醫(yī)療統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)，為異地就醫(yī)結(jié)算提供信息平臺 中國尚未建立以省級為單位的醫(yī)療統(tǒng)一信息平臺，不同地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)在管理異地就醫(yī)人員時無法進入統(tǒng)一信息平臺進行操作。跨省級異地醫(yī)療服務“一卡通”工程實施后，異地醫(yī)療機構(gòu)可以登錄原參保地統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，參保地醫(yī)保機構(gòu)也可以對醫(yī)療服務進行實時的監(jiān)督管理，實現(xiàn)異地醫(yī)療實時結(jié)算。

1.3.2 各地區(qū)積極開展試點工作 全國范圍實施“一卡通”后，出現(xiàn)的問題將涉及到整個省級甚至全國的醫(yī)療保險系統(tǒng)，到時出現(xiàn)問題，地方政府再去修改或彌補政策將牽動多方利益而難以解決。中國的許多地區(qū)已經(jīng)開始了試點工作，將在一定區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)了異地就醫(yī)實時結(jié)算，為全國“一卡通”政策奠定了基礎(chǔ)。例如重慶、貴州、四川、海南4省的異地醫(yī)療服務，為4省實現(xiàn)異地醫(yī)療實時結(jié)算的同時，也為政府提供了協(xié)作經(jīng)驗，將培養(yǎng)一批有經(jīng)驗的管理者，學習處理異地就醫(yī)結(jié)算中的實際問題。

2 異地就醫(yī)結(jié)算問題初探

海南省、福建省是中國較早開展異地就醫(yī)結(jié)算模式探索的地區(qū)，為全國實行“一卡通”政策提供了重要參考依據(jù)。

2.1 海南模式 在新醫(yī)改頒布之前，海南省醫(yī)療系統(tǒng)就已經(jīng)建成了全省統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)管理的信息平臺，該省的新農(nóng)合參保人員在省內(nèi)的任何醫(yī)保指定醫(yī)院都可以進行直接結(jié)算，基本解決了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算問題，為跨省異地就醫(yī)結(jié)算提供了基本信息平臺及工作經(jīng)驗［5］。2009年海南省提出了省際間的異地醫(yī)療結(jié)算模式，工作內(nèi)容包括:（1）由省際間簽訂合作協(xié)議，確定互相認可的定點醫(yī)院。通過政府部門協(xié)商，簽訂《異地就醫(yī)，異地結(jié)算合作協(xié)議》。（2）委托異地機構(gòu)對就醫(yī)及結(jié)算過程開展代理服務。（3）通過聯(lián)網(wǎng)管理實現(xiàn)“一卡通”。

2.2 福建模式 福建省早在2002年就開始了異地醫(yī)療結(jié)算模式的探索。2006年該省建成了以“異地結(jié)算中心”為核心，“異地結(jié)算卡”為媒介的新型異地醫(yī)療結(jié)算模式，參保人可以在異地就醫(yī)即時刷卡結(jié)算［6］。這一模式的特點是在原本的醫(yī)?？ɑA(chǔ)上，附加一種解決異地就醫(yī)問題的媒介，即“異地結(jié)算卡”，符合申請條件的居民可以自愿申報辦理。與海南模式相似，在醫(yī)?？ǖ幕A(chǔ)上附加“異地結(jié)算卡”的方式是一種過渡模式，最終的目標與海南省以及全國是相同的，即實現(xiàn)異地醫(yī)療結(jié)算“一卡通”服務。

3 討 論

2012年底中國將在各地全面開展異地醫(yī)療“一卡通”政策試點工作。此項政策對于地方醫(yī)療衛(wèi)生資源及醫(yī)藥管理政策是全新的挑戰(zhàn)［7］。在過渡時期各地區(qū)需要積極開展前期準備工作，適應新的政策環(huán)境［8］。

3.1 地區(qū)間開展異地就醫(yī)結(jié)算試點工作 異地就醫(yī)結(jié)算工作涉及到不同行政區(qū)域溝通協(xié)作的問題，就醫(yī)過程需要由兩地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)共同完成。解決異地就醫(yī)結(jié)算問題需要兩地協(xié)商確定定點醫(yī)院名單、報銷政策等內(nèi)容，并建立省內(nèi)統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)的信息平臺。首先，參保人在異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)選擇定點醫(yī)院，再由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一登陸原參保地信息平臺，根據(jù)原參保地醫(yī)保政策進行管理和結(jié)算。其次，需要共同解決異地就醫(yī)監(jiān)管問題。沒有嚴格的監(jiān)管機制，就不能避免發(fā)生“過度醫(yī)療”的問題，這對于兩地的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展都存在負面影響，異地醫(yī)療衛(wèi)生資源遭到浪費，原參保地醫(yī)保基金也難以負荷。最后，保持長期合作關(guān)系與暢通的溝通渠道。異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策實施后，有很多問題需要雙方共同協(xié)商處理，溝通渠道能夠提供快捷的信息溝通，提高辦事效率。

3.2 降低總成本問題 異地就醫(yī)將增加各方成本，包括醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理成本和參保人的就醫(yī)成本等［9］。異地就醫(yī)結(jié)算一旦實現(xiàn)了“一卡通”，聯(lián)網(wǎng)管理過程將需要花費更多的人力、財力、物力，雙方的管理難度增加，管理的成本也會隨之增加。對于參保人、原參保地與異地醫(yī)保單位的利益都會有影響?？紤]各方利益，以降低總成本為目的，兩地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以建立異地就醫(yī)準備金機制，共同抵御異地就醫(yī)風險成本，參保人本身也應該承擔一定的異地就醫(yī)管理成本，至于參保人額外產(chǎn)生的就醫(yī)費用，也可以通過監(jiān)督進行管理控制。

3.3 探索衛(wèi)生資源共享機制 各地區(qū)衛(wèi)生資源配置情況相當，有利于異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。實行“一卡通”后，人們會傾向于到衛(wèi)生資源更加豐富的地區(qū)就醫(yī)，衛(wèi)生資源較集中的地區(qū)將有可能迎來大量異地就醫(yī)人群，這樣不僅造成基層衛(wèi)生資源得不到有效利用，更給衛(wèi)生條件較好的地區(qū)帶來巨大的供給壓力。過多就醫(yī)人群涌向衛(wèi)生條件較好地區(qū)的現(xiàn)象，是“一卡通”政策實施后可能出現(xiàn)的問題，對于這樣的行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)是難以控制的。讓參保人承擔一定的異地就醫(yī)管理成本，可以驅(qū)使他們在原參保地就醫(yī)，但一味提高參保人承擔的異地就醫(yī)費用，違背了“一卡通”政策減輕異地就醫(yī)費用的初衷。建立有效的衛(wèi)生資源共享機制，減少各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生水平差異，同時充分利用當?shù)匦l(wèi)生資源，才是解決問題的根本途徑。

實行異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，參保人就醫(yī)不再受地域的限制，外出務工人員以及異地安置的退休人員的異地就醫(yī)將得到聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算，體現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源的可及性與公平性。在實施過程中需要注意保護各方利益，做好政策實施的前期準備工作，總結(jié)各地經(jīng)驗，提早避免試點工作中發(fā)現(xiàn)的問題，確保醫(yī)療“一卡通”政策在全國范圍順利開展。

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10.3969／j.issn.1671－8348.2012.34.041

B

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2012－07－02

2012－09－18）