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    鎖定鋼板聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療老年股骨粗隆間骨折

    2012-03-31 07:44:31李文華龍顯斌賀常仁馬虹
    當代醫(yī)學 2012年20期
    關鍵詞:螺釘股骨骨質(zhì)

    李文華 龍顯斌 賀常仁 馬虹

    股骨粗隆部以松質(zhì)骨為主,老年人常伴發(fā)骨質(zhì)疏松,該部位容易發(fā)生骨折。此類患者常合并內(nèi)科疾病及不同程度的臟器功能障礙,保守治療需長期臥床,并發(fā)癥較多,死亡率為15%~20%,現(xiàn)多主張早期手術治療[1]。但手術面臨傳統(tǒng)內(nèi)固定裝置如普通加壓鋼板固定困難,術后易出現(xiàn)內(nèi)置物松動,軟組織并發(fā)癥多,骨折愈合時間長甚至不愈合等風險。并且由于骨折部位骨質(zhì)疏松,常規(guī)內(nèi)固定材料常有導致治療失敗的報道[2]。我院2008年1月~2010年2月共收治42例老年股骨粗隆間骨折患者,應用股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療,術后使用抗骨質(zhì)疏松藥物,效果滿意?,F(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組42例,男22例,女20例;年齡66~89歲,中位年齡72歲。致傷原因:跌傷28例,交通事故傷11例,墜落傷3例。骨折按Evans分類:Ⅰ型3例,Ⅱ型21例,ⅢA9型例,ⅢB型6例,Ⅳ型2例,Ⅴ型1例。大部分患者合并不同程度的內(nèi)科疾病,有心血管系統(tǒng)疾病26例,呼吸系統(tǒng)疾病14例,消化系統(tǒng)疾病3例,糖尿病11例。術前X線骨盆平片按Singh分級:健側(cè)股骨近端骨質(zhì)疏松指數(shù)均在Ⅲ級以下,腰椎雙能X線吸收測定(DXA)骨量丟失均在50%以上,骨密度(BMD)術前T值≤-2.5SD,均屬于重度骨質(zhì)疏松癥。受傷至手術時間為3~7d,平均4.3d。

    1.2 術前準備 脛骨結(jié)節(jié)牽引或皮膚牽引,詳細體格檢查和實驗室檢查,了解患者的身體狀況,多科室協(xié)作積極治療合并癥,盡快改善患者功能狀態(tài),使患者各臟器功能指標達到或接近正常水平。拍雙髖關節(jié)正位片及患側(cè)股骨全長X線片,根據(jù)X線片情況選擇適宜長度的鎖定鋼板。術前行手術、麻醉風險評估,備新鮮濃縮紅細胞2U。術中預防性應用抗生素。

    1.3 手術方法 以氣管插管全身麻醉為主,少數(shù)用連硬外麻醉。患者仰臥位,患側(cè)臀部稍墊高。從大粗隆外側(cè)至股骨上段外側(cè)作切口,依次切開皮膚、皮下組織及筋膜,縱行切開闊筋膜張肌、髂脛束、股外側(cè)肌,顯露大粗隆部和股骨上段外側(cè),暴露骨折部,牽引下復位骨折端,一般不切開內(nèi)后方,內(nèi)側(cè)和后側(cè)不剝離骨膜以保留血運,對于小粗隆區(qū)骨折塊明顯分離者需盡可能解剖對位,以恢復內(nèi)側(cè)和內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性。將預備好的鎖定鋼板按股骨粗隆生理解剖弧度放置在股骨上段外側(cè),用細克氏針從鎖定鋼板上預留的針孔鉆入予臨時固定骨折端,透視下證實骨折復位良好,再用3枚2.5mm克氏針在導向器引導下從鎖定鋼板上端的3個鎖定孔中鉆入皮質(zhì),經(jīng)股骨頸至股骨頭下0.5cm,C臂證實3枚克氏針的頸干角、前傾角良好及鋼針長度后,分別在導向器引導下空心鉆頭套過克氏針鉆孔,置入3枚鎖釘固定骨折近端,骨折遠端先固定1枚皮質(zhì)骨螺釘。再去除臨時固定克氏針,逐一鉆孔攻絲,擰入適當鎖釘及皮質(zhì)骨螺釘,完成內(nèi)固定。最后C臂透視,證實無誤,再放置引流,縫合切口。

    1.4 術后處理 術后24h內(nèi)拔引流管,常規(guī)應用抗生素3d,皮下注射低分子肝素鈉7~10d預防下肢靜脈栓塞。給予鈣劑、維生素D、降鈣素或雙膦酸鹽治療骨質(zhì)疏松,分別于服藥后第4周、第3、6個月監(jiān)測血鈣、血肌酐,以后每6個月監(jiān)測1次,1年后復查骨密度?;颊咝g后第2d開始進行下肢肌肉等長收縮及踝關節(jié)伸屈活動,術后3d逐步墊高膝關節(jié)進行膝關節(jié)及股四頭肌功能鍛煉,術后12d左右傷口拆線,手術3~4周后扶雙拐下床,不完全負重活動,定期復查X線片,根據(jù)骨痂(尤其是內(nèi)側(cè)骨痂)情況,決定負重時間和負重量。待骨折愈合后棄拐逐步負重行走。

    1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示。組間比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    手術時間為45~85min,平均57.3min。術中出血量為70~240m1.平均140ml。術后沒有1例發(fā)生心力衰竭、肺部和泌尿系的感染,所有患者沒有其他并發(fā)癥,均順利康復出院。所有患者術后隨訪6個月~24個月,平均12個月,經(jīng)X線檢查骨折愈合時間12~14周,42例患者均獲得愈合,無骨不連、畸形愈合及短縮,無髖內(nèi)翻畸形、鋼板松動斷裂、僅1例螺釘松動退出、無傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)Matta髖關節(jié)評分,評分由術前的(42.6±7.6)分提高至(88.7±5.9)分。差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中優(yōu)29例,良10例,可3例,優(yōu)良率達到了92.9%。BMD術后12個月T值≤-1.5SD,骨質(zhì)疏松程度明顯減輕。

    3 討論

    3.1 老年股骨粗隆間骨折手術治療的必要性 股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人[3]。傳統(tǒng)的非手術治療方法多采用骨牽引或皮牽引,由于患者臥床時間長,容易出現(xiàn)呼吸道、泌尿道感染壓瘡等并發(fā)癥。骨折愈合后易出現(xiàn)髖內(nèi)翻,下肢外旋和短縮等畸形,不同程度地影響下肢功能。治療過程中病死率可高達15%~20%[4]。在患者無嚴重心、肺、腦等疾病的情況下,建議積極手術治療,使患者能縮短臥床時間及盡早下床活動,減少并發(fā)癥,恢復肢體功能,提高生活質(zhì)量。

    3.2 鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的優(yōu)點 股骨粗隆間骨折手術治療的內(nèi)固定方法較多,如鵝頭釘、空心釘、DHS、Gamma釘?shù)?,在一般情況下,這些內(nèi)固定材料均能較好地解決骨折端旋轉(zhuǎn)、滑移問題,達到骨折愈合所要求的堅強固定。但是對于老年人,股骨粗隆部位骨皮質(zhì)變薄,骨小梁稀疏,股骨粗隆間骨折常呈粉碎性,采用上述固定方法較易出現(xiàn)螺釘切割股骨頭頸、螺釘松動、拔釘、骨折再移位等并發(fā)癥而導致手術失敗。鎖定鋼板克服了上述內(nèi)固定材料的缺點,其通過相互交錯的成角度螺釘和鋼板之間的內(nèi)鎖定三維固定骨折,相當于一種內(nèi)固定支架,其生物力學特性為具有抗壓、抗彎、抗扭力、抗脫釘、把持力強等。由于螺釘與鋼板之間存在著成角穩(wěn)定性,不但承載能力大,而且軸向穩(wěn)定性牢靠,應力遮擋小,增加了抗彎、抗扭轉(zhuǎn)能力,把持力強等,骨折端固定牢固。鎖定后有足夠的穩(wěn)定性,對骨質(zhì)疏松的老年患者能有效的預防骨折移位的發(fā)生。其減少手術的創(chuàng)傷,且術后滲出少、康復快。上述病例中患者Matta髖關節(jié)評分,手術后較術前提高近45%,就是最好的說明。

    3.3 骨質(zhì)疏松的治療 本組老年患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松,因此采用有效藥物治療骨質(zhì)疏松是骨質(zhì)疏松骨折的必要治療基礎。藥物治療的目的是抑制快速骨吸收,增加骨形成,改善骨質(zhì)量,提高骨強度,增強螺釘?shù)陌殉至?,減輕疼痛癥狀,提高內(nèi)固定的療效,在不妨礙骨折愈合的前提下治療骨質(zhì)疏松,可減少再骨折的發(fā)生率。因此老年人骨折需要同時治療骨質(zhì)疏松,否則很容易引發(fā)再次骨折。本期研究用鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療老年性股骨粗隆間骨折,患者的骨質(zhì)疏松達到了明顯的改善,能很好的預防再次骨折。

    綜上所述,鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折具有損傷小、固定可靠、骨折愈合率高等特點,術后聯(lián)合使用抗骨質(zhì)疏松藥物,可提高骨強度,減輕骨質(zhì)疏松程度,在老年股骨粗隆間骨折的治療中可獲得良好的效果。

    [1]吳建國,尹律平,湯俊連,等.老年髖部骨折的治療選擇及圍手術期處理[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2005,20(1):47-48.

    [2]劉海春,陳允震,楊子來,等.股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折不同內(nèi)固定療效分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2005,20(1):18.

    [3]周樹根.股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折[J].當代醫(yī)學,2012,18(7):87-88.

    [4]唐佩福,姚琦,黃鵬,等.微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2007,22(11):908.

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