兩種術式治療環(huán)狀混合痔臨床研究

陳玲 王學峰

目前關于環(huán)狀混合痔的手術方法眾說紛紜，療效各異。我院一般采用消痔靈注射+混合痔外剝內扎術及環(huán)痔結扎術進行治療，本文就我院2007年8月至2009年8月患者108例的分組治療療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 108例患者均有三期混合痔臨床表現，其中男49例，女59例;年齡30～68歲;病程2～30年。隨機分為治療組和對照組，每組54例。治療組采用消痔靈注射+混合痔外剝內扎術，對照組采用環(huán)痔結扎術。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組:左側臥位，常規(guī)消毒，局麻成功后，肛管反復消毒，①1∶1消痔靈注射液注射于3、7、11點(截石位)直腸上動脈區(qū)，各2～3 ml，3個注射點不應處于同一平面，防止術后引起環(huán)狀硬結而致直腸狹窄;②在肛緣外痔明顯處行“V”形切口，用組織剪逐漸剝離靜脈叢至齒線上0.5 cm處，將相應位置內痔基底部一并用血管鉗鉗夾，7-0絲線結扎，剪去皮膚及靜脈叢，切口兩側皮緣下靜脈叢予以剝離，修剪創(chuàng)緣;同法切除其他部位混合痔，兩處切口之間保留皮膚黏膜至少0.2 cm，避免結扎高度在同一水平，選擇一處較大切口(一般在截石位7點處)切斷部分內括約肌，防止肛門狹窄。術畢，創(chuàng)口基底部及創(chuàng)緣點狀注射1∶1布比卡因及亞甲藍1支+利多卡因10 ml長效止疼，肛門內放置吲哚美辛栓1枚及凡士林紗條，紗布包扎，丁字帶固定。

1.2.2 對照組:為防止術后肛門狹窄，先行擴肛術，即于肛門后正中放射狀切開3 cm，切斷部分內括約肌，將黏膜與皮膚縫合。止血鉗將混合痔內外痔部分一并鉗夾，內痔區(qū)齒線稍上行“8”字縫扎，絲線繞過痔核兩側將其整個結扎，將消痔靈注入結扎痔核中，使其整個充盈，促進痔組織壞死。同法結扎其他部位混合痔，兩痔之間皮膚切開，防止肛門狹窄。術畢，術后處理方法同上。

1.3 觀察內容 觀察2組術后創(chuàng)緣水腫、尿潴留、傷口疼痛程度、排便困難、傷口愈合時間、肛門狹窄及術后復發(fā)情況。(1)疼痛程度Ⅰ度:肛門疼痛輕，不需處理;Ⅱ度:肛門疼痛，無明顯痛苦表情，口服止痛藥緩解;Ⅲ度:肛門疼痛重，表情痛苦，須用杜冷丁類藥物方能緩解［1］。(2)感覺異常:傷口愈合后患者自覺肛門內疼痛或酸脹不適感，而臨床各項檢查均無明顯異常。(3)肛門狹窄:創(chuàng)口愈合后仍排便困難，大便變細，指診食指通過困難者［2］。

1.4 統(tǒng)計學分析計量資料以表示，采用t檢驗，等級資料比較采用Ridit分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后并發(fā)癥發(fā)生情況 2組均痊愈。所有病例均經至少6個月的隨訪，無復發(fā)病例。2組術后疼痛程度、尿潴留、感覺異常、肛門狹窄均低于對照組(P＜0.05)，治療組術后創(chuàng)緣水腫的發(fā)生率高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=54，例(%)

2.2 2組住院時間比較 治療組住院時間8～28 d，平均住院時間(10±6)d。對照組7～32 d，平均住院時間(15±5)d。2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

環(huán)狀混合痔的發(fā)病特點為病變波及肛門一周，肛緣呈環(huán)狀或接近環(huán)狀腫物突起，痔體間界限消失或基本消失，腹壓增高時，內痔環(huán)形脫出，齒線下移至肛緣或肛緣以下［3］。其手術要求較高，既要一期治療痔病，又要最大程度防止各種術后并發(fā)癥及后遺癥的出現。近年來各種術式不斷出現，主要是由痔上黏膜環(huán)切術(PPH)法、結扎法、外剝內扎法以上3種方法逐漸改進而來，各有利弊。本組對照組即采用傳統(tǒng)的結扎法，治療組采用改進的外剝內扎法。

本研究2組比較:(1)治療均徹底，對照組將所有痔塊包括內外痔部分一并結扎，壞死組織脫落。治療組母痔區(qū)注射消痔靈，使其硬化壞死，所有痔塊均外剝內扎，隨訪6個月以上無明顯復發(fā)。(2)尿潴留需保留導尿者例數對照組多于治療組，但2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，考慮排尿困難除由于肛門疼痛反射性引起尿道括約肌痙攣所致之外，與肛周局部注射長效止疼劑損傷局部神經亦有一定關系，另被結扎痔體保留過大也會增加肛門的阻塞感［4，5］，進而導致排尿不暢。(3)術后水腫是由于局部血液及淋巴回流受阻，血管通透性增高，水分在組織間隙潴留過多所致，與手術時局部組織損傷、術后排便時肛門局部受壓等均有一定關系。由于環(huán)狀混合痔痔體間界限基本消失，但為防止術后肛門狹窄，減少損傷，外剝內扎時必須保留部分皮膚黏膜，皮下組織已被“掏空”，皮膚過剩，而結扎法則將所有隆起痔核全部清除，故治療組術后殘留的皮橋、黏膜橋水腫發(fā)生機率明顯大于對照組，也正是基于同樣原因，對照組術后肛門狹窄法發(fā)生機率明顯大于治療組。(4)由于對照組將痔塊結扎而不切除，故痔塊需先經過組織壞死這一過程再脫落，然后傷口逐漸愈合，所以治療組雖將環(huán)痔基本切除，對肛門局部組織損傷較大，但其傷口愈合時間仍明顯較對照組短，2組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。(5)術后疼痛主要與手術中組織損傷程度有關。對照組將痔組織全部結扎，而齒線下神經為陰部內神經，對疼痛刺激敏感，故壞死過程中其疼痛劇烈，待痔核全部壞死脫落后其創(chuàng)面較大，排便時刺激傷口又會產生疼痛，所以對照組術后疼痛時間較長，程度較大。(6)肛管感覺異常:臨床上發(fā)生者幾乎均集中在對照組，患者臨床癥狀較重但臨床檢查體征陰性。其具體發(fā)生原因仍不明確，我們考慮可能與肛管局部炎癥或者局部損傷較重，傷口愈合時神經末梢包裹于瘢痕組織內引起不適有關，尚需進一步探討。

綜上所述，環(huán)狀混合痔病情較重，手術復雜，各種術后并發(fā)癥發(fā)生機率較高，本組治療組術后水腫發(fā)生機率明顯高于對照組，2組術后均無明顯復發(fā)，其余各項指標均優(yōu)于對照組。結扎法由于術后并發(fā)癥較多，正逐漸被改良、淘汰，應慎重選擇。

1 楊勇軍，唐學貴，何德才，等.外剝內扎硬注加輔助切口術治療環(huán)狀混合痔的臨床觀察.結直腸肛門外科，2010，16:7-9.

2 李建立.環(huán)狀混合痔兩種手術方法的比較.中國醫(yī)療前沿，2007，1:40-41.

3 安阿玥主編.肛腸病學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998.99-111.

4 李曉萍，胡占嶺，河玄道.環(huán)狀混合痔術后水腫的預防.中國肛腸病雜志，2009，29:44-45.

5 張西玲，郭萌軍.混合痔術式的部分改進.大腸肛門病外科雜志，2005，11:31.