收縮性心力衰竭患者中血清尿酸水平與左心室舒張功能關(guān)系的研究

王海洪

心力衰竭患者中，很多會發(fā)生高尿酸血癥，其臨床預(yù)后差，病死率高。血清中尿酸是黃嘌呤氧化酶降解嘌呤的最終產(chǎn)物，而黃嘌呤氧化酶是體內(nèi)氧化作用中重要的參與者，其活性的大小與氧化負荷直接相關(guān)。與其他組織低氧性疾病相似，很多慢性心力衰竭(CHF)患者會出現(xiàn)血尿酸(SUA)水平增高。高尿酸血癥可由產(chǎn)生過多或排出減少所致，也可二者共同作用所致［1］。有資料顯示，組織供血或供氧不足可消耗三磷酸腺苷，激活嘌呤核苷酸降解通路，產(chǎn)生尿酸，致使心臟、肺臟、肝臟和骨骼肌中尿酸產(chǎn)生過量尿酸［2］。血清中尿酸水平上升與組織低氧癥的疾病，如慢性心力衰竭、紫紺性先天性心臟病和肺動脈性疾病密切相關(guān)［3］。研究顯示，在CHF患者中，SUA水平增高與血管內(nèi)皮功能受損相關(guān)［4］。黃嘌呤氧化酶大量存在于心肌微血管內(nèi)皮細胞上，黃嘌呤氧化酶代謝障礙也可能造成心肌功能失調(diào)，導(dǎo)致心臟功能受損。其中，左心室舒張功能受損是CHF患者最常見的表現(xiàn)形式，機制也最為復(fù)雜。但是，心肌組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，心肌舒張出現(xiàn)障礙是其重要機制之一。本研究旨在確定CHF患者中尿酸代謝與心肌舒張功能間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月至2009年1月連續(xù)的有癥狀的收縮性心力衰竭患者(左心室射血分數(shù)＜40%)119例，病因為冠心病、擴張型心肌病、瓣膜病和其他疾病，臨床特征見表1。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)在同一時間點(定義為最大時間間隔為3 d之內(nèi))，無所需變量值;(2)正在服用降尿酸藥物;(3)慢性腎臟功能不全(肌苷＞200 μmol/L);(4)房顫患者，因為無法獲得測量左心室舒張功能所需的竇性心律。

表1 患者的臨床特征 n=119

1.2 觀察項目 心臟彩色多譜勒檢查所有患者均進行了全面心臟結(jié)構(gòu)與心功能評估，測量了左心室舒張末徑、左心室收縮末徑、左心房、右心房、右心室與左心室射血分數(shù)(LVEF)。通過心尖四腔心，測量了二尖瓣血流速，記錄E峰值(Emax)、A峰值(Amax)和E/A比值。見表2。

表2 患者的超聲心動圖特征 ±s

表2 患者的超聲心動圖特征 ±s

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1.3 統(tǒng)計學(xué)分析計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

血清尿酸水平與二尖瓣E/A比值呈正相關(guān)(r=0.32，P＜0.01)，與 LVEF 呈負相關(guān)(r= －0.22，P=0.02)。多元線性回歸分析顯示，E/A比值可獨立預(yù)測血清尿酸水平，其標(biāo)準(zhǔn)化偏相關(guān)系數(shù)為 0.52(P=0.01)。見表 3、4。

表3 尿酸與超聲心動圖參數(shù)之間的關(guān)系

表4 尿酸值與超聲心動圖參數(shù)的預(yù)測方程(線性回歸)

3 討論

本研究顯示，SUA水平與左心室舒張功能相關(guān)和LVEF存在明顯相關(guān)性。但多元線性回歸分析顯示心力衰竭患者的左心室舒張功能可獨立預(yù)測SUA水平。

心力衰竭分為2種類型，即舒張性心力衰竭和收縮功性心力衰竭。但是，即使在收縮性心力衰竭患者也存在程度不同的左心室舒張功能障礙。左心室舒張功能嚴(yán)重受損者，二尖瓣血流表現(xiàn)為典型限制性二尖瓣充盈形式(E/A＞2)，伴有嚴(yán)重的心力衰竭癥狀，遠期預(yù)后差。左心室舒張功能受損和左心室舒張末壓增高均與左室順應(yīng)性降低，左心室僵硬度增加相關(guān)。心肌舒張功能在一定程度與心肌膠原沉積、心肌纖維化和脂肪化有關(guān)，典型的例子便是心肌淀粉樣化的患者，其心室收縮功能保留，而舒張功能嚴(yán)重受損，患者預(yù)后極差。因此，改善心肌的舒張功能，對于緩解心力衰竭患者的癥狀，改善心力衰竭患者的預(yù)后意義重大。

在嘌呤代謝過程中，黃嘌呤氧化酶催化次黃嘌呤和黃嘌呤的氧化反應(yīng)，產(chǎn)生尿酸和氧自由基。人類心肌毛細血管內(nèi)皮細胞中，黃嘌呤氧化酶廣泛存在。黃嘌呤氧化酶活性增強，可以使得尿酸和氧自由基生成增加，氧自由基會損害血管內(nèi)皮功能，影響心肌細胞的功能［1］。另外，超氧陰離子與一氧化氮(NO)反應(yīng)會產(chǎn)生過氧化亞硝酸鹽，使NO生成減少，從而影響NO對血管內(nèi)皮的生理作用，最終影響心肌的生理狀態(tài)。

臨床試驗表明，抑制黃嘌呤氧化酶可以有效改善血管內(nèi)皮功能［4］。因此，理論上，應(yīng)用抑制黃嘌呤氧化酶抑制劑，如別嘌呤醇，可以改善心臟血管內(nèi)皮功能和心肌代謝狀態(tài)，提高心室的順應(yīng)性，改善心臟舒張功能。

本研究也存在諸多不足之處:(1)本研究是回顧性研究;(2)樣本量相對較小;(3)不能確定心室的舒張功能狀態(tài)與心肌的代謝的因果關(guān)系。盡管如此，本研究提供的證據(jù)顯示，充血性心力衰竭患者尿酸水平增高與心室的舒張功能狀態(tài)存在相關(guān)性，為改善心室舒張功能提供了新的靶點。

1 Verdejo H，Alcaino H，Greig D，et al.Uric acid，xanthine oxidase and heart failure:Unresolved issues.Eur J Heart Fail，2008，10:1271-1272.

2 Anker SD，Leyva F，Poole-Wilson PA，et al.Relation between serum uric acid and lower limb blood flow in patients with chronic heart failure.Heart，1997，78:39-43.

3 Hoeper MM，Hohlfeld JM，F(xiàn)abel H.Hyperuricaemia in patients with right or left heart failure.Eur Respir J，1999，13:682-685.

4 Doehner W，Schoene N，Rauchhaus M，et al.Effects of xanthine oxidase inhibition with allopurinol on endothelial function and peripheral blood flow in hyperuricemic patients with chronic heart failure:results from placebo-controlled studies.Circulation，2002，105:2619-2624.