輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石的有效性及安全性

方平 鄭少波 王林輝 徐亞文

輸尿管結(jié)石是泌尿外科臨床常見的疾病之一，發(fā)作時腰部陣發(fā)劇烈絞痛，患者常不能耐受。保守治療效果常不甚理想。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，鈥激光碎石術(shù)目前已較廣泛的應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的臨床治療［1］。本文探討輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石的有效性和安全性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇珠江醫(yī)院2010年6月至2011年5月收治的輸尿管中下段結(jié)石患者65例，男42例，女23例;年齡22～65歲，平均年齡(45±10)歲;病程3 d～6個月，平均病程(2.58±0.26)個月;患者均有腰背疼痛、下腹部疼痛、會陰部放射性疼痛等臨床表現(xiàn)，并經(jīng)B超、尿路X線片或靜脈尿路造影等影像學(xué)檢查確診，其中輸尿管中段結(jié)石38例，輸尿管下段結(jié)石27 例;結(jié)石大小為0.85 cm ×1.52 cm ～1.33 cm ×2.18 cm，結(jié)石形狀多為橢圓形、不規(guī)則形;其中病變部位為左側(cè)輸尿管28例、右側(cè)輸尿管32例、雙側(cè)輸尿管5例。其中肉眼血尿25例、鏡下血尿40例;輕度腎積水23例，中度腎積水38例、重度腎積水4例。全部患者中曾經(jīng)接受過藥物排石治療33例、體外沖擊波碎石術(shù)治療20例、未接受過任何治療12例。同時排除嚴(yán)重肝腎功能障礙、心肺功能不全、嚴(yán)重泌尿系感染、糖尿病血糖控制不佳、高齡及其他原因不能耐受手術(shù)的患者。

1.2 治療方法 患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位。于直視狀態(tài)下經(jīng)尿道放置輸尿管鏡。男性患者進(jìn)鏡時需行灌注，先在患側(cè)輸尿管插入斑馬導(dǎo)絲，以無菌0.9%氯化鈉溶液灌注沖洗。在保持灌注壓力下沿斑馬導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)插入輸尿管鏡。進(jìn)鏡至輸尿管后調(diào)整灌注壓力，以便看清輸尿管腔內(nèi)狀況。壓力不宜過高，以免將結(jié)石沖到輸尿管上段或沖入腎盂內(nèi)。穿過輸尿管壁段后停止沖洗、關(guān)閉水壓，以斑馬導(dǎo)絲為導(dǎo)向進(jìn)鏡至結(jié)石部位，注意動作輕柔。鏡下發(fā)現(xiàn)結(jié)石后插入鈥激光光纖，調(diào)節(jié)激光器參數(shù)，頻率為8 ～12 Hz、能量為 1.0 ～2.5 J、功率為15～30 W，將輸尿管鏡越過結(jié)石，至結(jié)石上方擊碎結(jié)石至1～2 mm，采用無菌0.9%氯化鈉溶液灌洗液沖洗干凈。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)合并輸尿管息肉者予以鈥激光切除。在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置雙J管，術(shù)后4周左右可拔除。術(shù)畢留置導(dǎo)尿管，術(shù)后保留導(dǎo)尿24 h。同時給予廣譜抗菌藥物3 d以預(yù)防感染［2］。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用視覺模擬評分法(VAS)評價患者疼痛程度:0分表示完全無痛，10分表示無法忍受的最劇烈疼痛。得分越高，表示疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間和住院時間 患者手術(shù)時間25～54 min，平均(35±8)min;住院時間4～7 d，平均(5.8 ±1.1)d。

2.2 碎石情況 全部患者一次性碎石63例，一次性碎石成功率為96.92%(63/65)，其中2例患者因輸尿管扭曲而改行開放性手術(shù)。

2.3 患者治療前后VAS評分比較 與治療前比較，治療后患者VAS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1患者治療前后VAS評分比較分，±s

表1患者治療前后VAS評分比較分，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05

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2.4 不良反應(yīng) 患者術(shù)后發(fā)生腰痛2例、發(fā)熱2例、尿路感染1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%(5/65)，經(jīng)對癥支持治療3～5 d后癥狀緩解和平穩(wěn)。全部患者術(shù)后均發(fā)生不同程度的肉眼血尿，無需特殊處理，多在1～3 d內(nèi)自行消失。未出現(xiàn)1例輸尿管穿孔、黏膜撕脫或套疊、水中毒、尿外滲、重度感染、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個月，未發(fā)生1例輸尿管狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討論

近年來，隨著生活環(huán)境和飲食結(jié)構(gòu)的變化，輸尿管結(jié)石的發(fā)生率有逐年上升的趨勢。隨著腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)和醫(yī)療器械行業(yè)的發(fā)展，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)在臨床應(yīng)用中已經(jīng)越來越廣泛，有逐步取代傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療的趨勢，給廣大患者帶來了福音［3］。

鈥激光是一種波長為2 100 nm的脈沖式激光，可通過光纖傳送，尤其適合泌尿外科腔內(nèi)手術(shù)。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)已逐漸成為輸尿管中下段結(jié)石的首選治療方案，具有安全性高、療效確切、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。鈥激光產(chǎn)生的能量通過光纖傳導(dǎo)，利用光熱反應(yīng)產(chǎn)生的高能量被結(jié)石瞬間吸收，局部水發(fā)生氣化，產(chǎn)生氣泡沖擊結(jié)石;結(jié)石表面的溫度瞬間變化，高溫引起結(jié)石產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，最終使結(jié)石破裂。鈥激光碎石屬于接觸性碎石，結(jié)石一般不易發(fā)生漂移，在原位即被擊碎，對于不同成份和密度的結(jié)石均可起到良好的粉碎作用。同時鈥激光組織穿透深度在0.5 mm以下，在產(chǎn)生碎石治療作用的同時不至于損傷輸尿管黏膜，并具有切割、汽化、止血等功能，對合并輸尿管息肉也具有良好的治療作用。鈥激光碎石術(shù)由于震動幅度小，結(jié)石不易發(fā)生位移，因此比體外碎石具有更加明顯的碎石效果［4］。

鈥激光碎石術(shù)對操作者的經(jīng)驗和技術(shù)有較高的要求，也存在一定的風(fēng)險性。操作不慎可發(fā)生并發(fā)癥，甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重不良后果。操作時應(yīng)注意:進(jìn)鏡時注意動作輕柔，0.9%氯化鈉溶液灌注壓力宜小而不宜大，以防造成輸尿管的損傷、結(jié)石移位。結(jié)石過大或停留過久后，腎積水較嚴(yán)重，輸尿管會發(fā)生繼發(fā)性迂曲成角，并向不同方向發(fā)生扭曲，此時輸尿管鏡常難以接近結(jié)石［5］。反復(fù)進(jìn)鏡后輸尿管鏡易剌穿輸尿管壁，造成輸尿管穿孔，當(dāng)鏡下可見輸尿管管腔外淡黃色脂肪、灰白色網(wǎng)樣疏松組織時，說明發(fā)生輸尿管穿孔，應(yīng)立即改行開放性手術(shù)進(jìn)行處理。輸尿管開口狹窄引起輸尿管鏡難以通過，加0.9%氯化鈉溶液擴張可能導(dǎo)致輸尿管開口處水腫，使視野不清、上鏡困難，此時應(yīng)耐心操作，注意動作輕柔，切不可盲目上鏡，可酌情行輸尿管狹窄段切開。采取改變體位或根據(jù)操作視野的情況，適當(dāng)壓迫患側(cè)上腹部或托舉患者腰部等方法以改善輸尿管彎曲程度［6］。治療前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，做好各項檢查工作。根椐結(jié)石大小、在輸尿管管腔內(nèi)的位置、停留時間、梗阻程度的不同，制定個性化治療方案［7］。

本研究結(jié)果表明，采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石具有良好的有效性和安全性，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

1 譚文，熊偉，劉貴學(xué)，等.輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管中下段結(jié)石療效觀察.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17:164，169.

2 李洪軍，楊文嬌.輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管中下段結(jié)石98例分析.中國誤診學(xué)雜志，2010，10:8471.

3 許海斌，關(guān)超，谷明利，等.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石70例.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，36:26-28.

4 胡兵，張正望，吳明瀚，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療132例輸尿管結(jié)石.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2008，13:384-385.

5 Tipu S A，Malic HA，Mohhayuddin N，et al.Treatment of ureteric calculi use of Holmium:YAG laser lithotrip sy versus pneumatic lithoclast.Pak Med Assoc，2007，57:440-443.

6 周鴻斌，吳飛，李岑，等.靜脈全麻下經(jīng)輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管中下段結(jié)石的療效分析.實用臨床醫(yī)學(xué)，2009，10:67-68.

7 吳春芳，徐春華，王麗萍.經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管中下段結(jié)石的護理體會.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17:118-119.