頸動脈輸注冰鹽水誘導亞低溫腦復蘇的安全性研究

康志敏 馬小寧 陳浩 王生池

亞低溫治療是目前臨床及動物實驗研究認為最有效的腦復蘇方法之一，能顯著改善神經功能預后，提高患者生存質量，且亞低溫開始越早效果越好。但亞低溫治療在給患者帶來療效的同時，低溫本身及不同的降溫的方法也會引發(fā)不良反應及并發(fā)癥。本研究從負面角度觀察，探討亞低溫實施的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月至2010年11月我院ICU搶救的心臟驟?；颊?6例，男50例，女46例;年齡21～84歲，平均年齡56.5歲;其中器質性心臟病35例，惡性心率失常14例，農藥中毒9例，產后失血性休克9例，氣道阻塞11例，復合外傷8例，嚴重電解質紊亂10例。心電圖示:心室顫動45例，無脈性電活動30例，心臟停博21例。將患者隨機分為早期亞低溫組(試驗組)、常規(guī)亞低溫組(對照組)，每組48例，試驗組心肺復蘇時間(7±4)min，對照組(6±4)min，2組復蘇時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。2組均于心肺復蘇成功后給予脫水、營養(yǎng)神經，維持循環(huán)及穩(wěn)定內環(huán)境等藥物治療。

1.2 方法

1.2.1 亞低溫實施方法:試驗組在心臟驟停后10 min內心肺復蘇同時建立一側頸動脈血管通路，給予4℃ 0.9%氯化鈉溶液以 0.3 ml·kg－1·min－1由輸液泵輸注誘導降溫，心跳恢復后即給予冰毯、冰帽降溫，兩種措施重疊30 min后停用冰鹽水，單人用量(920±210)ml，該組達目標溫度(33～35℃)時間為(1.3±0.4)h。對照組于心跳恢復后開始予冰毯、冰帽降溫，達目標溫度時間為(2.9±0.4)h。2組持續(xù)監(jiān)測肛溫，維持亞低溫目標溫度72 h，應用苯巴比妥鈉預防抽搐。

1.2.2 生化指標監(jiān)測:分別于心臟驟停后 0、24、48、72 h 抽取靜脈血標本，檢測血凝Ⅱ號、血常規(guī)，觀察活化部分凝血活酶時間(APTT)、血小板計數(shù)(Plt)的動態(tài)變化。

1.2.3 并發(fā)癥觀察:統(tǒng)計72 h內2組應激性潰瘍出血、抽搐、心律失常、肺感染、嚴重低血壓、肺水腫、各種臟器出血等并發(fā)癥累積發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學分析應用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

心肺復蘇早期頸動脈輸注冰鹽水誘導全身亞低溫治療與復蘇后冰毯冰帽實施亞低溫治療均可使患者APTT時間延長、Plt呈現(xiàn)下降趨勢，可能增加出血風險，但72 h內2組除應激性潰瘍出血外均未發(fā)生其他臟器出血病例，2組各項生化指標及并發(fā)癥累計發(fā)生率均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1～3。

表1 2組不同時間點APTT比較n=48，s，±s

表1 2組不同時間點APTT比較n=48，s，±s

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表2 2組不同時間點Plt比較n=48，×109/L，±s

表2 2組不同時間點Plt比較n=48，×109/L，±s

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表3 2組不良反應及并發(fā)癥累積發(fā)生例數(shù)比較n=48，例(%)

3 討論

亞低溫是提高心臟驟停患者心肺復蘇后腦復蘇成功率的有效措施，目前已廣泛應用，并且研究資料顯示，以大腦局部降溫聯(lián)合全身亞低溫效果明顯，降溫實施越早效果越好［1］。但臨床實施亞低溫的措施仍以冰毯冰帽等體外降溫措施為主，降溫速度緩慢，近年來雖有采用體外循環(huán)或腹腔內灌注低溫液體等快速降溫措施的報道［2］，但由于操作技術復雜、醫(yī)療條件限制、費用昂貴等原因不便于廣泛開展。經頸動脈輸注冰鹽水以大腦局部降溫為主，降溫速度快，且操作簡便，不需要特殊設備，便于在心肺復蘇同時實施誘導降溫，心肺復蘇成功后可聯(lián)合冰毯冰帽體外降溫措施，以盡早達到亞低溫目標溫度。但此方法需要一定的液體量和輸注速度才能達到降溫的目的，而大量液體會增加血容量，導致急性肺水腫發(fā)生。因此，合理地控制輸液量和速度是實驗成功的關鍵。Kim等［3］研究證實CA患者復蘇后現(xiàn)場開始快速輸注4℃ 0.9%氯化鈉溶液能在到達醫(yī)院前有效降溫，不增加對血壓、心率的影響，也不增加肺水腫的發(fā)生率。本研究試驗組用輸液泵控制低溫液體以0.3 ml·kg－1·min－1速度勻速由一側頸動脈輸入，自復蘇開始至心肺復蘇成功后30 min，單人輸注冰鹽水量為(920±210)ml，試驗組達目標溫度時間明顯快于對照組(P＜0.01)，72 h內未觀察到急性肺水腫病例。

亞低溫在給患者帶來有益的治療效果同時，也會導致多種并發(fā)癥，如電解質紊亂、心律失常、凝血功能異常、肺感染等，但不同的降溫途徑帶來的并發(fā)癥及并發(fā)癥的發(fā)生率不盡相同［4－7］。冰毯冰帽體外降溫雖降溫速度緩慢，但對患者是一種無創(chuàng)的治療手段，相對于其它降溫措施具有更高的安全性。本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者并發(fā)癥的發(fā)生率。結果2組72 h各種并發(fā)癥的累計發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，2組Plt計數(shù)及APTT 72 h觀察期內均呈現(xiàn)下降趨勢，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。因此，頸動脈輸注冰鹽水降溫是一種較安全的早期降溫措施，且其操作方法簡單，不受設備、環(huán)境限制，不增加患者經濟負擔，便于在臨床廣泛應用。

1 Nozari A，Safar P，Stezoski SW，et al.Critical time window for intra-arrest cooling with cold saline flush in a dog model of cardiopulmonary resuscitation.Circulation，2006，13，113:2690-2696.

2 Holzer M，Behringer W，Janata A，et al.Extracorporeal venovenous cooling for induction of mild hypothermia in human-sized swine.Crit Care Med，2005，33:1346-1350.

3 Kim F，Olsufka M，Longstreth WT Jr，et al.Pilot randomized clinical trial of prehospital induction of mild hypo thermia in out-of hospital cardiac arrest patients with a rapid infusion of 4 degrees C normal saline.Circulation，2007，19，115:3064-3070.

4 鄭子亭.亞低溫治療急性期腦出血的臨床研究.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2008，14:24.

5 Oddo M，Ribordy V，F(xiàn)eihl F，et al.Early predictors of outcome in comatose survjvors of ventricular fibrillation and non-ventricular fibrillation cardiac arrest treated with hypothermia:a prospective study.Crit Care Med，2008，36:2296-2301.

6 郭星君.心肺腦復蘇進展.實用醫(yī)藥雜志，2010，27:463-465.

7 李文娟.靜脈注射低溫液體的臨床應用及進展.中國當代醫(yī)藥雜志，2009，16:13-17.