干細胞移植治療失代償期肝硬化臨床評估

黃麗雯 劉黎 周健

失代償期肝硬化是一種嚴重的終末期肝病，其發(fā)病原因很多，包括病毒性、酒精性、自身免疫性、晚期血吸蟲病、淤血性等。我國是乙肝大國，肝硬化的病因以病毒性和酒精性最為常見。失代償期肝硬化的治療除了肝移植外，尚無確切、有效的根治方法［1，2］，常規(guī)治療如根除病因、改善肝纖維化、預防并發(fā)癥等手段療效有限。干細胞移植是當今世界上最前沿、最熱門的醫(yī)療新技術之一，多項研究表明，其通過向機體植入多能干細胞，在體內分化成肝細胞，可以代償部分肝功能，治療失代償期肝硬化安全有效［3－5］。我院通過干細胞移植治療失代償期肝硬化，發(fā)現其能在一定程度上緩解患者癥狀，改善肝臟合成功能與代謝功能。本文在前期臨床觀察的基礎上收集110例研究數據評估報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 110例失代償期肝硬化患者均為2009年4月至2011年6月在我院感染科住院患者，其中男82例，女28例;年齡27～72歲，平均年齡(49±10)歲;乙肝肝硬化81例，丙肝肝硬化4例，自身免疫性肝硬化11例，酒精性肝硬化13例，原因不明型肝硬化1例。Child分級為A級7例，B級61例，C級42例。上述患者手術前存在不同程度的乏力、納差、腹脹、腹水、胸水和下肢浮腫等臨床癥狀和體征，根據《病毒性肝炎防治方案》診斷標準，所有患者可明確診斷為肝硬化，患者入院后行常規(guī)治療，如限鈉限水、護肝、利尿及對癥支持治療(乙肝患者抗病毒)。

1.2 術前準備 術前簽署知情同意書，自體骨髓干細胞移植術前1 d夜間給予患者皮下注射100 μg重組人粒細胞集落刺激因子，雙側腹股溝備皮，術前4 h禁食、禁水，骨髓穿刺術前5～10 h對手術房間進行消毒。

1.3 干細胞的采集與分離 自體骨髓干細胞移植術取患者兩側髂后上棘為骨髓穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，在穿刺部位以2%利多卡因進行局部浸潤麻醉，麻醉至骨膜，使用18 G骨髓穿刺針垂直進行穿刺，進入骨髓腔固定，使用10 ml注射器在兩側穿刺點共抽取患者骨髓血200 ml，予以2 500 U的枸櫞酸鈉抗凝;臍血干細胞移植術選擇無乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒以及其他傳染性疾病的健康產婦，胎兒娩出并斷臍后，消毒采血部位，用一次性采血袋以封閉式采血法采血，每袋采臍血80～120 ml;自體骨髓或臍血在本院干細胞實驗室采用密度離心法進行干細胞的分離及純化。本研究包括自體骨髓干細胞移植83例，臍血干細胞移植27例。

1.4 移植方法 術前1 h行碘過敏實驗，無異常情況者進入介入室，在數字減影血管造影(DSA)的監(jiān)控下，經患者股動脈進行穿刺插管，導管位于肝固有動脈處時進行造影顯像，觀察患者的肝內血管情況，以及肝臟內有無占位性病變。將已分離純化的10 ml細胞懸液在10 min內經左右肝動脈處緩慢注入，手術結束后拔出導管，對穿刺點加壓包扎，患者返回病房后介入穿刺一側的下肢制動24 h。

1.5 療效觀察 觀察指標包括術前和術后第4周肝功能比較和患者臨床癥狀和體征改善情況。

1.6 統(tǒng)計學分析應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肝功能改變 患者的在干細胞移植治療后第4周白蛋白(ALB)較術前顯著升高(P＜0.01);丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)和總膽紅素(TBIL)較術前也有所降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 干細胞移植前后患者肝功能變化情況n=110，±s

2.2 凝血酶原時間、膽堿酯酶和甲胎蛋白變化 凝血酶原時間較術前明顯下降(P＜0.05);膽堿酯酶較術前明顯升高(P＜0.05);甲胎蛋白較術前升高，但差異統(tǒng)計學無意義(P＞0.05)。見表2。

表2 干細胞移植前后患者凝血酶原時間、膽堿酯酶和甲胎蛋白變化情況n=110，±s

表2 干細胞移植前后患者凝血酶原時間、膽堿酯酶和甲胎蛋白變化情況n=110，±s

注:與手術前比較，*P ＜0.05

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2.3 臨床癥狀及體征 術后第4周大多數患者臨床癥狀、體征明顯改善(P＜0.05)。其中胸水減少13例、腹水減少29例、下肢水腫減輕28例、食欲改善、乏力好轉27例、腹脹減輕22例。見表3。

表3 自體骨髓干細胞移植前后患者臨床癥狀及體征變化情況n=110，例(%)

2.4 不良反應 110例患者未發(fā)現嚴重不良反應及并發(fā)癥，術后低熱有7例，惡心11例，注射胃復安后24 h內緩解，介入傷口滲血6例，經加壓包扎后好轉，無感染和肝區(qū)疼痛不適等并發(fā)癥出現。

3 討論

肝硬化是一種常見的慢性進行性彌慢性肝病，由一種或幾種病因長期或反復發(fā)作用引起，病理組織學上有廣泛肝細胞變性壞死，肝細胞結節(jié)性再生、結締組織增生及纖維化，導致正常肝小葉結構破壞和假小葉形成，肝逐漸變形，變硬而發(fā)展為肝硬化。當肝硬化發(fā)展到一定的程度，會超出肝細胞的代償能力，出現失代償期肝硬化的臨床表現，如消瘦乏力、精神不振、皮膚干枯粗糙，面色灰暗黝黑，甚至出現感染、上消化道出血、肝性腦病等嚴重并發(fā)癥，影響患者生活狀態(tài)和生存質量。

干細胞是一種未分化細胞，是一類具有自我更新、多向分化和高度增殖功能的細胞，其在體內外均有極強的向肝細胞分化的能力［6－8］。干細胞定向分化為功能細胞并且應用于器官損傷的治療，已成為細胞生物學以及整個生命科學的研究熱點。在肝臟內環(huán)境下，干細胞能分化為肝細胞和膽管細胞，從而參與肝功能的修復和重建。在基礎研究中發(fā)現，異體骨髓間充質干細胞可以在移植肝內存活并定居［9］，還可以在全肝損傷的雌性小鼠肝內分化為表達ALB的肝細胞［10］，而將臍血干細胞輸入急性肝損傷大鼠，可在鼠肝臟內檢測到人甲胎蛋白的表達，并可檢測到人的X染色體DNA［11］，說明臍血干細胞能在損傷的肝臟中增殖分化成為肝細胞;同時，多項通過干細胞移植治療肝硬化的研究表明，干細胞移植后患者癥狀緩解，實驗室指標明顯改善，且無嚴重并發(fā)癥出現［12，13］。

本研究在前期觀察的基礎上，增加樣本數量，評估干細胞移植治療失代償期肝硬化患者的近期臨床療效。研究結果顯示，干細胞移植促使患者肝功能明顯改善，尤以肝臟合成功能改善最為顯著。移植術后第4周，患者白蛋白水平、膽堿酯酶和凝血酶原時間3項指標均較術前明顯改善(P＜0.05)，ALT、AST、總膽紅素水平與術前比較，兩者無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但數值有不同程度的下降或升高。觀察患者的臨床癥狀和體征發(fā)現，胸水減少13例、腹水減少29例、下肢水腫減輕28例、食欲改善乏力好轉27例、腹脹減輕22例，較術前明顯改善(P＜0.05);術中術后所有患者未出現嚴重的不良反應和并發(fā)癥。此外，經研究還發(fā)現，干細胞移植治療對乙肝及酒精性肝硬化患者治療效果較佳，自身免疫性肝硬化次之，因丙肝肝硬化治療病例不足，無法進行比較。

干細胞移植治療失代償期肝硬化，價格低廉，簡單易操作，它可以改善患者肝功能，緩解臨床癥狀，提高生存質量，取得了一定的近期療效，但是，干細胞移植不能替代肝移植，仍存在很多問題。在前期臨床分析基礎上，本研究加大樣本量，同時發(fā)現，干細胞移植對患者甲胎蛋白和膽堿酯酶的影響有所改變，其中有無相關性聯(lián)系需要進一步探討;干細胞移植對肝臟合成功能有效，但代謝功能改善不顯著，是否可以選擇更敏感的監(jiān)測指標，如吲哚菁綠肝功能儲備試驗進行評估;移植后的近期療效確切，但遠期效果如何需要進一步觀察;另外，移植后的干細胞是否會分化為腫瘤細胞等方面，均需要大樣本的資料來回答。

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