圍術(shù)期鎮(zhèn)痛用藥新模式與臨床應(yīng)用分析

楊婉花，何 娟，潘海燕（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科，上海 200025）

圍術(shù)期鎮(zhèn)痛是外科醫(yī)師在臨床最常面臨的問題之一。盡管近年來在鎮(zhèn)痛理論、藥物及技術(shù)上有很大進(jìn)展，但急性術(shù)后疼痛仍是使許多患者遭受折磨并困擾醫(yī)護(hù)人員的一個(gè)棘手難題。術(shù)后疼痛不但使患者痛苦，而且使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，延長患者康復(fù)及住院時(shí)間。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可防止患者產(chǎn)生焦慮、煩躁情緒，還可減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)組織創(chuàng)傷后修復(fù)，有利于患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)呼吸和胃腸功能恢復(fù)，減少肺炎、深靜脈血栓等的發(fā)生。因此，在明確病因、積極治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，盡早、完善鎮(zhèn)痛逐漸成為外科醫(yī)師亟待解決的問題。外科手術(shù)創(chuàng)傷性疼痛的處理方法包括非藥物療法，如對(duì)患者加強(qiáng)宣教、物理治療（冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激等）、注意力分散法、放松療法及自我行為療法等；藥物療法，如應(yīng)用非阿片類藥、阿片類藥；其他輔助性用藥，如應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥或肌松藥；技術(shù)性鎮(zhèn)痛法，如神經(jīng)科手術(shù)止痛、植入給藥泵、神經(jīng)切除術(shù)、神經(jīng)刺激術(shù)等[1]。世界衛(wèi)生組織推薦的癌癥疼痛階梯療法的原則[2]包括:（1）按藥效強(qiáng)弱，依階梯方式順序應(yīng)用；（2）應(yīng)用口服藥；（3）按時(shí)服藥；（4）用藥劑量個(gè)體化；（5）及時(shí)治療不良反應(yīng)。第一階梯應(yīng)用非阿片類藥，如非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）；第二階梯應(yīng)用弱阿片類藥，如可待因；第三階梯應(yīng)用強(qiáng)阿片類藥，如嗎啡。國外學(xué)者推薦對(duì)創(chuàng)傷疼痛患者進(jìn)行藥物處理時(shí)也可遵循這一原則，按疼痛評(píng)估結(jié)果，根據(jù)輕、中、重度疼痛程度由弱到強(qiáng)給予藥物處理[3]。

圍術(shù)期臨床鎮(zhèn)痛有多種方案，以前術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用單一的患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）模式[4]，在術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中可產(chǎn)生許多不良反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較差。近年來，術(shù)后鎮(zhèn)痛的發(fā)展趨勢(shì)是多模式均衡鎮(zhèn)痛和超前鎮(zhèn)痛[5]。多模式鎮(zhèn)痛對(duì)成功處理圍術(shù)期疼痛至關(guān)重要，國外開展圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的模式較成熟，對(duì)于中、重度手術(shù)已廣泛采用多模式鎮(zhèn)痛配合應(yīng)用。術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)在于鎮(zhèn)痛效果的協(xié)同或相加，單一藥物用量減少；副作用降低，提高對(duì)藥物的耐受性以及加快起效時(shí)間，增長鎮(zhèn)痛時(shí)間。超前鎮(zhèn)痛為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分[6]，不僅強(qiáng)調(diào)治療時(shí)間上的術(shù)前鎮(zhèn)痛，而且更重要的是如何防止痛敏感狀態(tài)形成的保護(hù)性鎮(zhèn)痛。其鎮(zhèn)痛覆蓋傷害刺激激發(fā)中樞興奮狀態(tài)的整個(gè)階段，進(jìn)而有效抑制外周和中樞敏感化，阻斷中樞的可塑性變化。目前，各類鎮(zhèn)痛藥在圍術(shù)期的應(yīng)用情況及超前鎮(zhèn)痛方面的文獻(xiàn)報(bào)道不多，本文擬對(duì)其進(jìn)行研究，以進(jìn)一步促進(jìn)臨床合理用藥，提高患者對(duì)鎮(zhèn)痛治療的依從性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機(jī)抽取我院2009－2010年骨科、普外科和婦科圍術(shù)期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的患者病歷共103份。入選標(biāo)準(zhǔn):①骨科、普外科、婦科接受手術(shù)治療的患者，兒童和產(chǎn)婦除外。②術(shù)前3 d至術(shù)后3 d及3 d以上實(shí)施鎮(zhèn)痛治療的患者。按《中國圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛病歷信息報(bào)告表》記錄患者的各項(xiàng)情況，包括科別、病歷號(hào)、性別、年齡、與手術(shù)相關(guān)的診斷、既往病史、麻醉方式、術(shù)前3 d和術(shù)后3 d的用藥記錄（鎮(zhèn)痛藥及其他藥的用法用量、用藥起止時(shí)間）、術(shù)前3 d至術(shù)后3 d用藥不良反應(yīng)記錄等。

1.2 方法

通過計(jì)算機(jī)輔助分析103份病歷中阿片類藥和NSAIDs的術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用率，計(jì)算其不良反應(yīng)發(fā)生率與合并用藥情況。

2 結(jié)果

2.1 各類鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用情況

103份病歷中，骨科34份、普外科35份、婦科34份。外科手術(shù)術(shù)前3 d和術(shù)后3 d應(yīng)用率最高的為NSAIDs塞來昔布膠囊，其次為阿片類藥鹽酸哌替啶注射液，二者分別占總病歷數(shù)的45.63%和43.69%；術(shù)前應(yīng)用率也較高，分別為27.18%和11.65%。各類鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)見表1（因有些患者同時(shí)應(yīng)用了多種鎮(zhèn)痛藥，故應(yīng)用例數(shù)總和大于總病歷數(shù)；本文以總病歷數(shù)為基數(shù)，對(duì)各類鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用率、不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。氨酚羥考酮片每片含鹽酸羥考酮5 mg、對(duì)乙酰氨基酚325 mg，本文將其歸入阿片類藥）。

表1 各類鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)Tab 1 Clinical use of various analgesics

2.2 不良反應(yīng)及臨床表現(xiàn)

阿片類藥和NSAIDs是臨床圍術(shù)期常用的2大類鎮(zhèn)痛藥，單用或合用均能起到良好的鎮(zhèn)痛作用，在有效緩解疼痛的同時(shí)，其不良反應(yīng)不容忽視。本次調(diào)查研究的103份病歷中，不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，最常見的不良反應(yīng)是惡心、嘔吐（占5.83%），其次為便秘（占3.88%）。不良反應(yīng)常見臨床表現(xiàn)及所涉及藥品統(tǒng)計(jì)見表2。

表2 不良反應(yīng)常見臨床表現(xiàn)及所涉及藥品統(tǒng)計(jì)Tab 2 Clinical manifestation of adverse drug reactions and drugs involved

2.3 合并用藥情況

為了提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率及提高患者的依從性，常采取二聯(lián)用藥或多藥聯(lián)用。本次所調(diào)查的103份病歷中，合并用藥情況較多見，主要是阿片類藥與NSAIDs合用，也有鎮(zhèn)痛藥與甲氧氯普胺（胃復(fù)安）、奧美拉唑鎂腸溶片（洛賽克）、乳果糖（杜密克）等合用。各類鎮(zhèn)痛藥的合用情況統(tǒng)計(jì)見表3。

表3 各類鎮(zhèn)痛藥合用情況統(tǒng)計(jì)Tab 3 Combination of various analgesics

3 分析與討論

術(shù)后疼痛是臨床最常見和最需緊急處理的急性傷害性疼痛，如果在初始階段不進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，急性疼痛極有可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛。而術(shù)后慢性疼痛的形成，不僅給患者帶來難以言語的痛苦體驗(yàn)，還會(huì)影響患者的軀體和社會(huì)功能，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。

近年來，術(shù)后鎮(zhèn)痛的發(fā)展趨勢(shì)是多模式鎮(zhèn)痛。本文介紹的多模式鎮(zhèn)痛，主要是通過聯(lián)用作用于外周以抑制疼痛信號(hào)的觸發(fā)為目的的NSAIDs、區(qū)域阻滯以及能減弱中樞神經(jīng)疼痛信號(hào)的阿片類藥而實(shí)現(xiàn)的。其方案亦采用了超前鎮(zhèn)痛，即術(shù)前開始應(yīng)用NSAIDs塞來昔布或氟比洛芬酯注射液等，或阿片類藥鹽酸哌替啶注射液等，聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛、手術(shù)切口局部神經(jīng)阻滯及術(shù)后持續(xù)PCA泵，以通過聯(lián)合多種藥物及不同給藥途徑來有效控制手術(shù)前、后的應(yīng)激反應(yīng)并改善鎮(zhèn)痛效果。超前鎮(zhèn)痛為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，不僅強(qiáng)調(diào)治療時(shí)間上的術(shù)前鎮(zhèn)痛，而且更重要的是如何防止痛敏感狀態(tài)形成的保護(hù)性鎮(zhèn)痛。統(tǒng)計(jì)表明，我院應(yīng)用率最高的是塞來昔布，達(dá)45.63%，術(shù)前應(yīng)用率達(dá)27.18%。塞來昔布是目前應(yīng)用的鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)且副作用較小的NSAIDs之一，其鎮(zhèn)痛效果良好且無阿片類藥的副作用，從術(shù)前開始口服，一直持續(xù)到術(shù)后72 h，在抗炎鎮(zhèn)痛的同時(shí)，其胃腸道副作用及對(duì)血小板的影響均遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)NSAIDs，與阿片類藥聯(lián)用，可在顯著降低PCA泵中藥物用量的同時(shí)，起到更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果；同時(shí)，由于減少了阿片類藥的用量，從而減少了阿片類藥的惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥，且能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，加快起效時(shí)間。由此表明，塞來昔布用于超前鎮(zhèn)痛有顯著的臨床意義，適合于臨床推廣。我院塞來昔布與哌替啶的聯(lián)用比例高達(dá)34.95%，因而阿片類藥惡心嘔吐的發(fā)生率顯著降低，僅5.83%（文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)30%[7]）。林焱斌等[8]及沈彬等[9]的研究也得出了相似結(jié)果，表明術(shù)前應(yīng)用塞來昔布可增強(qiáng)阿片類藥的鎮(zhèn)痛效果，有效彌補(bǔ)阿片類藥對(duì)運(yùn)動(dòng)痛療效有限的弊端，更有利于術(shù)后患者的早期運(yùn)動(dòng)和提早恢復(fù)；術(shù)前用可顯著減少阿片類藥的用量及相關(guān)不良反應(yīng)，大大避免患者因阿片類藥諸多不良反應(yīng)而帶來的焦慮與擔(dān)憂。對(duì)比非選擇性NSAIDs單用或與胃黏膜保護(hù)劑聯(lián)用，塞來昔布作為選擇性環(huán)氧酶-2（COX-2）抑制劑，不影響血小板功能，圍術(shù)期應(yīng)用不影響術(shù)中和術(shù)后出血，且胃腸道不良事件發(fā)生率最低[10]。

系統(tǒng)性全身應(yīng)用強(qiáng)阿片類藥是治療中、重度疼痛的主要方法，也是作為衡量其他鎮(zhèn)痛方法療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”。阿片類藥可通過外周和中樞多途徑起到鎮(zhèn)痛效果。盡管阿片類藥鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，但其副作用較大，包括眩暈、惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留等，且極易產(chǎn)生耐藥性和依賴性。統(tǒng)計(jì)表明，我院術(shù)后應(yīng)用的阿片類藥主要有哌替啶、布桂嗪、羥考酮、嗎啡等，尤其是鹽酸哌替啶注射液，術(shù)前和術(shù)后的應(yīng)用率達(dá)43.69%，其次是鹽酸布桂嗪注射液，應(yīng)用率達(dá)17.48%。所有阿片受體激動(dòng)藥的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制相同，但某些作用如組胺釋放、用藥后峰值效應(yīng)時(shí)間、作用持續(xù)時(shí)間等存在較大差異。哌替啶藥理作用與嗎啡相似，為阿片受體激動(dòng)藥，鎮(zhèn)痛作用比嗎啡弱，但作用出現(xiàn)時(shí)間較快，持續(xù)時(shí)間較短，約為2～4 h，屬中樞性鎮(zhèn)痛藥，在鎮(zhèn)痛的同時(shí)有明顯的鎮(zhèn)靜作用，有時(shí)產(chǎn)生欣快感，可改善疼痛患者的緊張情緒。我院哌替啶與異丙嗪合用的有7例（占6.80%），異丙嗪為吩噻嗪類抗組胺藥，具有明顯的中樞安定作用，并能增強(qiáng)麻醉藥、催眠藥和鎮(zhèn)痛藥的作用及降低體溫，靜脈注射異丙嗪可增強(qiáng)哌替啶的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，并減少哌替啶的用量[11]。阿片類藥的不良反應(yīng)主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動(dòng)減弱，在老年人中尤其明顯。我院阿片類藥惡心、嘔吐的發(fā)生率為5.83%，較文獻(xiàn)[7]報(bào)道的顯著降低，可能是在應(yīng)用阿片類藥初期同時(shí)給予了甲氧氯普胺、異丙嗪或氟哌啶醇等藥預(yù)防或治療，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率。此外，阿片類藥與緩瀉劑合用，降低了便秘等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

一些阿片類藥新制劑如嗎啡緩釋膠囊、芬太尼貼劑等，也有人試用于某些患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。在臨床中，應(yīng)根據(jù)患者的特點(diǎn)、藥理學(xué)特點(diǎn)及不良反應(yīng)來考慮選擇藥物和給藥方法。阿片類藥如哌替啶間斷肌肉注射是傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，但臨床上反復(fù)注射、患者的退縮心理及藥物起效所需時(shí)間等因素使鎮(zhèn)痛效果不盡如人意。持續(xù)靜脈用藥常比肌肉注射用量少，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)一些短效鎮(zhèn)痛藥更符合藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)[12]。但必須根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用量，以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛目的。曲馬多可與阿片受體結(jié)合，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/10，治療劑量不抑制呼吸，大劑量可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人，主要用于術(shù)后輕、中度急性疼痛治療。局麻藥也常用于胃手術(shù)期鎮(zhèn)痛，常用藥為布比卡因和羅哌卡因[13，14]。主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點(diǎn)是用量小、鎮(zhèn)痛時(shí)間長及鎮(zhèn)痛效果好。資料證實(shí)，局麻藥加阿片類藥用于硬膜外鎮(zhèn)痛，不但可降低局麻藥的濃度及劑量、增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)可延長鎮(zhèn)痛時(shí)間。但應(yīng)注意，嗎啡與芬太尼可能導(dǎo)致延遲性呼吸抑制。硬膜外鎮(zhèn)痛可帶來惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、血壓下降及可能發(fā)生的神經(jīng)并發(fā)癥。合理選藥、適時(shí)調(diào)整劑量及加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，是降低并發(fā)癥發(fā)生率的保證。

綜上，多模式鎮(zhèn)痛可有效調(diào)控圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，是一種適合在臨床推廣的鎮(zhèn)痛方案。超前鎮(zhèn)痛，加強(qiáng)對(duì)患者的教育和心理指導(dǎo)，根據(jù)患者的個(gè)體需要，盡早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，定時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評(píng)估，聯(lián)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥或不同的鎮(zhèn)痛方法，通過多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，可獲取更好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)可使并發(fā)癥或不良反應(yīng)降至最低。

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