負(fù)壓封閉引流技術(shù)輔助組織瓣修復(fù)復(fù)雜或慢性創(chuàng)面

郝縱彬 羅旭松 楊 軍

負(fù)壓封閉引流技術(shù)輔助組織瓣修復(fù)復(fù)雜或慢性創(chuàng)面

郝縱彬 羅旭松 楊 軍

目的觀察負(fù)壓封閉引流技術(shù)應(yīng)用于術(shù)前準(zhǔn)備階段協(xié)助組織瓣修復(fù)復(fù)雜或慢性創(chuàng)面的作用。方法回顧分析近2年來(lái)用此方案治療的8例復(fù)雜或慢性創(chuàng)面患者，入院時(shí)均存在不同程度的創(chuàng)面血運(yùn)差、骨或其他深部組織外露和頑固感染，一期先行清創(chuàng)手術(shù)后使用VSD持續(xù)負(fù)壓吸引創(chuàng)面治療，待創(chuàng)面新鮮無(wú)感染、肉芽豐富后，二期行組織瓣（包括帶蒂組織瓣和游離組織瓣）移植覆蓋創(chuàng)面。結(jié)果應(yīng)用VSD技術(shù)可有效控制創(chuàng)面感染，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。移植皮瓣全部成活，隨訪3～16個(gè)月，無(wú)慢性感染、潰瘍和竇道存在，效果滿(mǎn)意。結(jié)論術(shù)前正確應(yīng)用VSD技術(shù)，可使創(chuàng)面準(zhǔn)備相對(duì)簡(jiǎn)便和快捷，可有效地協(xié)助組織瓣修復(fù)復(fù)雜或慢性創(chuàng)面，值得臨床推廣和進(jìn)一步深入研究。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)軟組織缺損創(chuàng)面組織瓣

全身各部位復(fù)雜缺損創(chuàng)面和慢性潰瘍創(chuàng)面(包括慢性竇道)的修復(fù)一直是整形外科的難點(diǎn)，此類(lèi)創(chuàng)面往往病程較長(zhǎng)，合并感染，患者全身情況較差，其中大部分創(chuàng)面需要應(yīng)用組織瓣覆蓋。組織瓣修復(fù)術(shù)前準(zhǔn)備階段中的創(chuàng)面處理至關(guān)重要，會(huì)直接影響手術(shù)的成敗及愈后。負(fù)壓封閉引流技術(shù)（V acuum sealing drainage，VSD）近年來(lái)已在創(chuàng)面處理中廣泛使用，療效顯著。自2010年4月開(kāi)始，應(yīng)用VSD技術(shù)作為復(fù)雜和慢性創(chuàng)面組織瓣治療前的創(chuàng)面準(zhǔn)備，均取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例患者，其中男6例，女2例，年齡32～58歲。四肢部位車(chē)禍傷3例，高壓電擊傷骨外露2例，骶尾部壓瘡2例，髖部放療后慢性竇道1例。創(chuàng)面封閉采取股前外側(cè)島狀肌皮瓣2例，游離股前外側(cè)皮瓣3例，游離背闊肌肌皮瓣2例，臀上動(dòng)脈島狀瓣1例。

1.2 應(yīng)用方法

術(shù)前完善相關(guān)常規(guī)檢查，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇應(yīng)用抗生素，改善全身狀況。

第一次手術(shù)時(shí)盡量徹底清除創(chuàng)面的壞死組織和異物。將VSD敷料按創(chuàng)面形狀及大小修剪并貼附/充填于創(chuàng)面，用縫線(xiàn)與周?chē)M織適當(dāng)固定，防止松脫。用乙醇消毒棉球?qū)⒅車(chē)】灯つw擦凈，將薄膜黏貼密閉整個(gè)創(chuàng)面/創(chuàng)腔，封閉引流管時(shí)采用兩片薄膜對(duì)合、類(lèi)似系膜的方法，在手術(shù)臺(tái)上連接負(fù)壓吸引測(cè)試有無(wú)漏氣，如VSD敷料以及薄膜明顯塌陷，薄膜下無(wú)液體積聚說(shuō)明密封較好，負(fù)壓效果滿(mǎn)意。然后引流管與中心負(fù)壓相連，保持負(fù)壓在35～58.5 K Pa。定期觀察引流管是否通暢，如被血凝塊、壞死組織堵塞，應(yīng)及時(shí)以慶大霉素及替硝唑溶液沖洗。如堵塞無(wú)法解除，則應(yīng)及時(shí)更換引流裝置。同時(shí)需要觀察VSD的密封情況，如有漏氣，一般先檢查各個(gè)管道連接處，再檢查是否薄膜密封不嚴(yán)密。以上情況如不及時(shí)處理，會(huì)導(dǎo)致滲液在創(chuàng)面積聚，起到相反效果。如果創(chuàng)面較大，可用數(shù)個(gè)VSD同時(shí)進(jìn)行負(fù)壓吸引，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者全身狀況，防止發(fā)生體液失衡和負(fù)氮平衡，及時(shí)補(bǔ)充液體和營(yíng)養(yǎng)。

VSD維持7～10 d后，撤除裝置，觀察創(chuàng)面。如果創(chuàng)面新鮮清潔、有豐富肉芽組織生成，則可行組織瓣移植手術(shù)；如果創(chuàng)面情況不夠滿(mǎn)意，可再次清創(chuàng)并使用VSD，直至創(chuàng)面情況適合進(jìn)行修復(fù)手術(shù)。

2 結(jié)果

8例患者使用VSD治療后，創(chuàng)面培養(yǎng)均未檢出細(xì)菌。其中1例重度下肢電擊傷患者，創(chuàng)面因負(fù)壓吸引管堵塞4 d后重新更換VSD；1例髖部放射后慢性竇道患者，創(chuàng)面行連續(xù)兩次擴(kuò)創(chuàng)加VSD治療，共持續(xù)20 d；其余病例均行VSD治療7～10 d。經(jīng)過(guò)負(fù)壓吸引準(zhǔn)備，創(chuàng)面肉芽組織新鮮、平坦，顆粒飽滿(mǎn)，毛細(xì)血管豐富，無(wú)水腫，滲出較少。隨后8例患者均行組織瓣移植，術(shù)后組織瓣均成活，手術(shù)切口愈合順利，創(chuàng)面覆蓋良好。術(shù)后隨訪3～16個(gè)月，無(wú)慢性感染、潰瘍和竇道存在，效果滿(mǎn)意。

典型病例：患者，男，34歲，因車(chē)禍傷致顱腦損傷合并右下肢開(kāi)放性骨折，外院渡過(guò)危險(xiǎn)期后轉(zhuǎn)入我院骨科行右下肢切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后右下肢脛前及足跟部皮膚軟組織逐漸變黑壞死，骨外露，轉(zhuǎn)入我科治療。先給予擴(kuò)創(chuàng)并VSD處理，持續(xù)負(fù)壓吸引7 d后創(chuàng)面清潔，肉芽組織生長(zhǎng)良好，取右大腿股前外側(cè)皮瓣（面積13.5 cm×9 cm）游離移植覆蓋足跟部創(chuàng)面，供瓣區(qū)直接縫合，脛前創(chuàng)面直接植中厚皮覆蓋（面積6 cm×8 cm），術(shù)后移植皮瓣及皮片均成活良好，外形滿(mǎn)意，術(shù)后14 d拆線(xiàn)出院（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

3 討論

整形外科臨床常會(huì)遇到各種原因（如車(chē)禍傷、高壓電擊傷、放射性損傷及皮膚軟組織撕脫傷等）造成的復(fù)雜缺損創(chuàng)面或頑固性創(chuàng)面。此類(lèi)創(chuàng)面往往具有損傷重、病程長(zhǎng)、合并感染的特點(diǎn)，需要組織瓣移植手術(shù)進(jìn)行修復(fù)。但在術(shù)前準(zhǔn)備階段，常規(guī)的創(chuàng)面換藥處理存在控制感染不力、壞死組織不易徹底去除、患者痛苦大等缺點(diǎn)。如果過(guò)于強(qiáng)調(diào)組織瓣本身具有清創(chuàng)的能力，在創(chuàng)面處理不理想的情況下勉強(qiáng)進(jìn)行組織瓣手術(shù)，則增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后即便組織瓣成活，也容易出現(xiàn)創(chuàng)面與組織瓣不貼合、感染依舊存在、傷口愈合差及形成慢性竇道等問(wèn)題，處理難度較大。

VSD技術(shù)是由含一定孔隙的聚乙烯醇材料覆蓋創(chuàng)面，以貼膜封閉，通過(guò)引流管給予持續(xù)或間斷吸引的治療技術(shù)[1]，已證實(shí)其對(duì)各種復(fù)雜/慢性創(chuàng)面的治療有效，認(rèn)為其主要機(jī)制包括：①持續(xù)的負(fù)壓引流能及時(shí)吸凈創(chuàng)面的滲液，促進(jìn)組織腫脹的消退，有效清除創(chuàng)面細(xì)菌并抑制其生長(zhǎng)，密閉敷料將創(chuàng)面與外界隔離，也可減少創(chuàng)面污染[2]；②提供了閉合的濕潤(rùn)愈合環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)細(xì)胞增殖并抑制其凋亡；③改善創(chuàng)面的血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)，尤其適合血供差的創(chuàng)面[3]。一些骨外露患者因其骨外露創(chuàng)面可逐漸被肉芽組織所覆蓋，部分創(chuàng)面可以直接植皮覆蓋，減少了組織瓣的所需面積，降低供區(qū)損傷；④VSD可以通過(guò)增強(qiáng)P物質(zhì)及降鈣素相關(guān)基因肽（CGRP）的表達(dá)，影響內(nèi)源性表皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)[4]，加速創(chuàng)緣周?chē)M織上皮化；⑤負(fù)壓產(chǎn)生的機(jī)械牽拉應(yīng)力可能促進(jìn)創(chuàng)面組織的細(xì)胞增殖。

在這些因素的綜合作用下，VSD可改善復(fù)雜/慢性創(chuàng)面的條件，降低了創(chuàng)面修復(fù)難度及截肢的風(fēng)險(xiǎn)，減少了頻繁換藥給患者帶來(lái)的痛苦，總體上縮短了治療時(shí)間，提高了組織瓣修復(fù)創(chuàng)面的成功率[5-7]。

綜上所述，在術(shù)前正確應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)，可使創(chuàng)面的準(zhǔn)備相對(duì)簡(jiǎn)便和快捷，有效地協(xié)助組織瓣修復(fù)復(fù)雜或慢性創(chuàng)面，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]林陽(yáng),陳安.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在四肢皮膚軟組織缺損中的應(yīng)用[J].生物骨科材料與臨床研究,2007,4(4):12.

[2]Li RG,Yu B,Wang G,et al.Sequential therapy of vacuum sealing drainage and free-flap transplantation for children with extensive soft-tissue defects below the knee in the extremities[J].Injury, 2012,43(6):822-888.

[3]Kasai Y,Nemoto H,Kimura N,etal.Application of low-pressure negative pressure wound therapy to ischaemic wounds[J].JPlast Reconstr Aesthet Surg,2012,65(3):395-398.

[4]湯蘇陽(yáng),李春伶,董繼紅.封閉負(fù)壓引流對(duì)創(chuàng)傷愈合中周?chē)窠?jīng)末梢分泌的P物質(zhì)及表皮生長(zhǎng)因子表達(dá)的影響[J].中國(guó)臨床康復(fù),2004,8(32):7171-7173.

[5]喻愛(ài)喜,佘?chē)?guó)榮,鄧凱,等.封閉負(fù)壓吸引聯(lián)合組織瓣移植治療嚴(yán)重感染性骨外露[J].中華顯微外科雜志,2006,29(3):219-220.

[6]Yoshida S,Yokoyama R,Sakamoto A.Treatmentof pelvic defect and infection with endoprosthesis exposure by topical negative pressure and irrigation with myocutaneous flap[J].Microsurgery, 2011,31(8):655-658.

[7]Hou Z,Irgit K,Strohecker KA,et al.Delayed flap reconstruction with vacuum-assisted closuremanagement of the open IIIB tibial fracture[J].JTrauma,2011,71(6):1705-1708.

Vacuum-A ssisted Closure with Vascularized Tissue Flaps in Repairing Complex or Chronic Wounds

HAO Zongbin1,LUO Xusong2,YANG Jun2.
1 Department of Burn and Plastic Surgery,Shan County Central Hospital,Shangdong 274300,China;2 Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People’s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:LUO Xusong(E-mail：luoxusong2009@hotmail.com).

Objective To investigate the efficacy of vacuum-assisted closure preoperativelywith vascularized tissue flaps in repairing complex or chronic wounds.M ethods Retrospective analysis of 8 caseswith complex or chronic wounds during the last two yearswas performed.All the eight patients presented with different degrees of wound ischaemia,bone or other deep tissues exposure and persistent local infection.Primary debridement and vacuum sealing drainage(VSD)were administered until the appearance of clean wound without infection and formation of abundant granulation tissue. Vascularized tissue flap was used after vacuum-assisted closure.Results Persistent application of negative pressure was beneficial for local infection control and granulation tissue growth.All tissue flaps survived with satisfactory outcome and no chronic infection,ulcer and fistula were observed after follow-up for 3-16 months.Conclusion Vacuum-assisted closure canmake wound preparationmore convenientand less time-consumed.It is effective in repairing complex or chronic wound combining with vascularized tissue flaps and should be further investigated.

Negative pressurewound therapy;Soft tissue defect;Wound;Vascularized tissue flap

R628

A

1673－0364（2012）03－0154－03

2012年5月4日；

2012年5月20日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2012.03.008

274300山東省單縣單縣中心醫(yī)院燒傷整形科（郝縱彬）；200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科（羅旭松，楊軍）。

羅旭松（E-mail：luoxusong2009@hotmail.com）。