逆行交鎖髓內(nèi)釘閉合復(fù)位治療股骨遠(yuǎn)端骨折

劉 偉 熊 浩 林偉文 夏雄超 賴茂松 區(qū)彩瓊 艾合買提江·玉素甫

逆行交鎖髓內(nèi)釘閉合復(fù)位治療股骨遠(yuǎn)端骨折

劉 偉 熊 浩 林偉文 夏雄超 賴茂松 區(qū)彩瓊 艾合買提江·玉素甫

目的探討逆行交鎖髓內(nèi)釘閉合復(fù)位治療股骨遠(yuǎn)端S einsheimerⅠ～Ⅳ型骨折的效果。方法2007年6月至2011年5月，對(duì)27例股骨遠(yuǎn)端骨折患者，采用C形臂X線機(jī)下逆行交鎖髓內(nèi)釘閉合復(fù)位治療，并早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。結(jié)果27例患者術(shù)后隨訪時(shí)間12～18個(gè)月（平均12個(gè)月），全部骨性愈合，骨折平均愈合時(shí)間12周。據(jù)AKS膝關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，本組中優(yōu)23例、良3例、一般1例。優(yōu)良率96.3%。結(jié)論閉合復(fù)位逆行交鎖髓內(nèi)釘能提供堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，有利于骨折愈合和膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，是治療股骨遠(yuǎn)端骨折的較好方法。

股骨骨折閉合復(fù)位逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定

股骨遠(yuǎn)端骨折為干骺端以遠(yuǎn)部分的骨折，一般為高能量創(chuàng)傷所致的不穩(wěn)定骨折，約占股骨骨折的4%～7%。由于其特殊的解剖形態(tài)，若骨折固定不當(dāng)，極易引起膝關(guān)節(jié)功能障礙。傳統(tǒng)治療采用股骨髁鋼板、“L”型鋼板和動(dòng)力髁螺釘?shù)刃袃?nèi)固定，這些方法均存在固定不確切，易出現(xiàn)內(nèi)外翻或過伸畸形、手術(shù)暴露及剝離范圍大、對(duì)骨折血運(yùn)干擾大等問題，導(dǎo)致了骨折愈合時(shí)間的延長，增加了感染和膝關(guān)節(jié)黏連、強(qiáng)直的可能性。吳柏林等[1]報(bào)道，應(yīng)用鋼板等髓外固定股骨遠(yuǎn)端骨折，優(yōu)良率不足80%。目前，逆行交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)成為治療股骨遠(yuǎn)端骨折的有效方法。本院自2007年6月至2011年5月，應(yīng)用逆行交鎖髓內(nèi)釘閉合復(fù)位技術(shù)，治療股骨遠(yuǎn)端骨折27例，創(chuàng)傷小，經(jīng)隨訪觀察，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共27例，男18例，女9例，年齡23～69歲，平均42歲。致傷原因：車禍傷22例、墜落傷2例、壓砸傷2例、摔傷1例。本組患者均為新鮮骨折，其中股骨下段粉碎性骨折7例，橫斜形骨折10例，中下段多段骨折3例，髁間骨折3例，髁間、髁部粉碎性骨折4例。合并肋骨骨折2例，脛腓骨骨折7例，合并同側(cè)髖臼骨折2例，合并血?dú)庑?例。按AO分類[2]：A1型12例、A2型6例、A3型4例、C1型4例、C2型1例。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～7 d。

1.2 內(nèi)固定器械

選用江蘇康輝醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的帶瞄準(zhǔn)器的股骨逆行交鎖髓內(nèi)釘。主釘為空心圓釘，略有弧度，直徑分別為9 mm、10 mm、11 mm，長度有200～340mm各種規(guī)格。遠(yuǎn)近端各有2個(gè)鎖孔，近端鎖釘為皮質(zhì)骨鎖釘，遠(yuǎn)端鎖釘為松質(zhì)骨拉力螺釘。

1.3 手術(shù)方法

入院后常規(guī)行脛骨結(jié)節(jié)牽引，術(shù)前骨折端應(yīng)過牽，以利于術(shù)中復(fù)位。伴有股骨髁部骨折的患者術(shù)前行螺旋CT三維重建檢查，了解骨折塊的形態(tài)、部位和移位方向。手術(shù)采用腰麻或硬膜外麻醉，平臥位，膝下墊高。C型骨折在C形臂X線機(jī)監(jiān)視下斯氏釘撬撥復(fù)位，避開髓內(nèi)釘釘?shù)?，于其前方或后方可用松質(zhì)骨拉力螺釘固定。膝關(guān)節(jié)屈曲至45°位，髕骨下至脛骨結(jié)節(jié)間正中作縱形切口，縱形切開髕韌帶，顯露股骨髁間窩及前側(cè)，此時(shí)可切除部分遮擋視野的關(guān)節(jié)滑膜，于髁間窩后交叉韌帶起點(diǎn)前方12 mm處[3]，用骨錐鉆孔，由小到大選擇擴(kuò)髓器逆行擴(kuò)髓，可在C形臂X線機(jī)透視下擴(kuò)至骨折近端，注意防止髓腔銼損傷髕骨關(guān)節(jié)面，選擇比最大型號(hào)擴(kuò)髓器小1 mm的主釘自髁間插入骨折近端，對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位固定。先鎖骨折遠(yuǎn)端的2枚鎖釘，再鎖骨折近端2枚鎖釘，釘尾打入關(guān)節(jié)面下2 mm。C型骨折用小切口復(fù)位，復(fù)位后通過髕韌帶切口觸摸髁間窩關(guān)節(jié)面是否平整，并在股外側(cè)做小切口，用2～4枚AO拉力螺釘固定，使髁間骨折轉(zhuǎn)為髁上骨折，再按髁上骨折處理，避開髓內(nèi)釘走行的部位，仔細(xì)沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑，縫合切口，不放置引流。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后均未采用外固定。術(shù)后2～3 d給予抗生素治療，24～48 h進(jìn)行CPM鍛煉，指導(dǎo)患者股四頭肌收縮、膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)屈曲要求達(dá)到90°左右。骨痂形成以前逐漸扶拐不負(fù)重下地功能鍛煉，6～8周左右開始部分負(fù)重，根據(jù)X線骨折愈合情況，逐漸完全負(fù)重。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)切口均甲級(jí)愈合。X線片顯示，骨折均達(dá)到解剖復(fù)位或功能復(fù)位。27例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均12個(gè)月。全部骨性愈合，膝關(guān)節(jié)功能良好。骨折平均愈合時(shí)間12周。術(shù)后患肢屈膝90°～120°，平均110°。無感染、骨折延遲愈合、畸形愈合、不愈合及內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂現(xiàn)象。術(shù)后12個(gè)月取出內(nèi)固定物。根據(jù)AKS膝關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，本組中優(yōu)23例、良3例、一般1例。優(yōu)良率96.3%（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，股骨遠(yuǎn)端骨折由保守治療轉(zhuǎn)向切開復(fù)位內(nèi)固定治療，髓外固定方法有普通鋼板、DCP鋼板、松質(zhì)骨螺絲釘、“L”型鋼板和動(dòng)力髁螺釘?shù)取Ｊ中g(shù)療效雖然較保守治療明顯優(yōu)越，但由于切口長、創(chuàng)傷大、廣泛剝離骨膜干擾骨外血供等，常引起感染、骨折不愈合和/或畸形愈合等并發(fā)癥。由于股骨遠(yuǎn)端距離關(guān)節(jié)面較近，遠(yuǎn)端鎖釘只能防止骨折縮短、旋轉(zhuǎn)，無法防止其擺動(dòng)，應(yīng)力集中于遠(yuǎn)端鎖釘，易造成遠(yuǎn)端鎖釘斷裂，導(dǎo)致骨折不愈合[4]。股骨遠(yuǎn)端逆行交鎖髓內(nèi)釘簡(jiǎn)稱GSH釘，其固定更符合股骨遠(yuǎn)端骨折的力學(xué)環(huán)境，防短縮、抗旋轉(zhuǎn)能力增加，減少了內(nèi)外翻畸形的可能，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、固定穩(wěn)定、骨折愈合率高和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。選擇好適應(yīng)證，能夠很好地解決切開復(fù)位內(nèi)固定等方法的不足[5]。

逆行交鎖髓內(nèi)釘閉合復(fù)位治療股骨遠(yuǎn)端骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：①符合損傷局部的力學(xué)要求，逆行交鎖髓內(nèi)釘既能有效分散軸向應(yīng)力，又能很好地控制骨折的旋轉(zhuǎn)，更接近下肢力線，所受彎曲應(yīng)力幾乎為零，因而能達(dá)到更為堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，為術(shù)后早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉創(chuàng)造了條件；②在擴(kuò)髓時(shí)產(chǎn)生的骨碎屑在骨折周圍能夠起到自體骨植骨作用，并可應(yīng)用較粗的髓內(nèi)釘，增強(qiáng)了抗彎曲能力，提高了骨折的穩(wěn)定性；③采用閉合復(fù)位技術(shù)，于髕韌帶正中進(jìn)釘，未切開骨折處軟組織和骨膜，不影響斷端周圍的血液供應(yīng)，減少了股四頭肌的黏連可能，更有利于骨折的愈合及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；④閉合復(fù)位因未切開軟組織，術(shù)中出血少，如閉合復(fù)位順利，可縮短手術(shù)時(shí)間，減小手術(shù)瘢痕，術(shù)后外形較美觀，愈合率高[6]。

本方法的要點(diǎn)及體會(huì)：①切口位于髕骨下極和脛骨結(jié)節(jié)之間，長約3 cm。入釘點(diǎn)要準(zhǔn)確，最佳入釘點(diǎn)為股骨髁間切跡的中央、髁間窩后交叉韌帶起點(diǎn)前方12mm，不宜過前或過后；C形臂X線機(jī)透視正位像下，進(jìn)釘點(diǎn)在股骨兩髁的中間，側(cè)位像下進(jìn)釘點(diǎn)與髓腔在一條直線上；②股骨下端髓腔寬大，選用髓內(nèi)釘?shù)拈L度，至少應(yīng)跨越股骨髓腔狹窄處，最好達(dá)小粗隆平面，這樣能最大限度地避免應(yīng)力集中于釘尾，而導(dǎo)致釘尾處骨折的發(fā)生，防止骨折端擺動(dòng)；③髓內(nèi)釘?shù)闹睆綉?yīng)大于10mm，以增強(qiáng)穩(wěn)定性，釘尾平股骨軟骨下5 mm，絕不能超出軟骨面，否則容易引起髕骨撞擊癥狀。術(shù)中在C形臂X線機(jī)引導(dǎo)下盡量將髓內(nèi)釘置于關(guān)節(jié)軟骨下2～5 mm，可避免該并發(fā)癥的發(fā)生。本組2例釘尾過長，術(shù)后撞擊髕骨，局部疼痛明顯；④如果股骨髁上合并髁間骨折（即C型骨折），應(yīng)先處理髁間骨折，力求關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，擴(kuò)髓時(shí)髓腔銼要使用套管，以防損傷髕韌帶；⑤術(shù)畢，生理鹽水反復(fù)沖洗，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的骨碎屑，防止游離體及異位骨化形成。

術(shù)后處理情況：本組患者中，術(shù)后早期開始進(jìn)行功能鍛煉者，AKS膝關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)分明顯高于晚期開始進(jìn)行功能鍛煉者。骨折固定牢固是術(shù)后能早期進(jìn)行功能鍛煉的基礎(chǔ)。早期被動(dòng)活動(dòng)能最大限度減少膝關(guān)節(jié)內(nèi)黏連，避免膝關(guān)節(jié)僵直。應(yīng)指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者正確地進(jìn)行功能鍛煉，根據(jù)固定牢固程度決定CPM活動(dòng)范圍。鼓勵(lì)患者進(jìn)行股四頭肌舒縮運(yùn)動(dòng)，囑患者休息時(shí)膝關(guān)節(jié)呈交替伸屈功能狀態(tài)。

總之，股骨逆行交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)在股骨遠(yuǎn)端骨折的治療中具有明顯優(yōu)勢(shì)，可以獲得滿意的骨性愈合，但也存在一些不足，如取釘時(shí)需要再次打開關(guān)節(jié)腔，對(duì)關(guān)節(jié)的損傷大，容易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本組患者臨床隨訪均未發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。把握好適應(yīng)證，嚴(yán)格操作規(guī)程，預(yù)防感染，恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體化膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，是取得手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1]吳柏林,祝敬華,魏瑞林.股骨遠(yuǎn)端骨折的治療探討[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(4):387.

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[6]劉金榜,牛云峰,鄭永紅,等.逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨髁間骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19(5):337.

Close Reduction by Retrograde Interlocking Intram edullary Nails in the Treatment of Distal Femoral Fracture

LIU Wei1,XIONG Hao1,LIN Weiwen1,XIA Xiongchao1,LAIMaosong1,OU Caiqiong1,Ahmatjiang·Yusufu2.
1 Department of Orthopedics,The People's Hospital of Gaoming District of Foshan City,Guangdong 528500,China;2 Department of Orthopedics,The First Teaching Hospital of Xinjiang Medical University,Xinjiang 830054,China.Corresponding author:LIU Wei(E-mail：haoyishengliuwei@yahoo.cn).

Objective To explore the effect of close reduction by retrograde interlocking intramedullary nails in the treatment of Seinsheimer typeⅠ-Ⅳdistal femoral fracture.M ethods From June 2007 to May 2011,27 cases of distal femoral fractures were treated by close reduction using retrograde interlocking intramedullary nails under C arm X-ray machine and functional exercise were carried out early.Results Twenty-seven patients were followed up for 12 to 18 months(mean 12months),all the 27 caseswere achieved bony union and the average healing time was 12 weeks.According to AKS knee functional criteria:excellent in 23 cases,good in 3 cases,fair in 1 case.The excellent and good rate was 96.3%.Conclusion Close reduction by retrograde interlocking intramedullary nails can provide strong internal fixation,less bleeding,small trauma,less postoperative complications.It ismore beneficial to fracture healing and knee function recovery, and is an effectivemethod for the treatmentof distal femoral fracture.

Femoral fracture;Close reduction;Retrograde interlocking intramedullary nail;Internal fixation

R683.42

A

1673-0364（2012）03-0156-03

2012年3月23日；

2012年4月15日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2012.03.009

528500廣東省佛山市廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院骨二科（劉偉，熊浩，林偉文，夏雄超，賴茂松，區(qū)彩瓊）；830054新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科中心（艾合買提江·玉素甫）。

劉偉（E-mail：haoyishengliuwei@yahoo.cn）。