癌因性疲乏對(duì)原發(fā)性肝癌患者不同治療方式近期生命質(zhì)量的影響

盛月紅 張 磊 許蕓蕓

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)是世界第五大常見腫瘤，每年死于PLC患者超過60萬例［1］。手術(shù)切除是有望治愈肝癌的唯一治療手段，但由于肝癌患者多伴有肝炎、肝硬化等嚴(yán)重肝病，且70% ～80%的患者確診時(shí)已為中晚期，手術(shù)切除率低，總體預(yù)后差，病死率較高，能切除的肝癌只占整個(gè)肝癌病例數(shù)的20%。對(duì)不能手術(shù)切除的肝癌患者，經(jīng)皮射頻消融(PRFA)在肝癌治療上已取得了較好的臨床效果［2］。近年來，臨床認(rèn)識(shí)到癌因性疲乏(CRF)是大多數(shù)癌癥患者存在的一個(gè)重要問題。美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)(NCCN)在其2007版癌癥治療指南中將癌因性疲乏定義為與癌癥或癌癥治療有關(guān)的，一種痛苦的、持久的、主觀的疲倦或筋疲力盡的感覺，并與近期活動(dòng)不成比例，同時(shí)干擾人體正常功能［3］。有研究表明，長(zhǎng)期的癌因性疲乏嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量(QOL)［4，5］。但國(guó)內(nèi)關(guān)于肝癌手術(shù)切除及消融治療患者的癌因性疲乏狀況及其對(duì)生命質(zhì)量影響的相關(guān)研究較少。因此，本研究以肝癌患者作為研究對(duì)象，調(diào)查兩組患者不同治療方式期間的癌因性疲乏及其生命質(zhì)量狀況，以了解癌因性疲乏對(duì)肝癌患者生命質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2010年1～5月在我院住院的原發(fā)性肝癌患者作為研究對(duì)象，所有患者均行影像學(xué)及腫瘤標(biāo)志物檢查，具有典型影像學(xué)表現(xiàn)證實(shí)為原發(fā)性肝癌。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均為首次接受手術(shù)或PRFA治療，全部患者在進(jìn)行調(diào)查之前均未針對(duì)肝癌進(jìn)行過任何治療，直徑≤5 cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑≤3 cm的雙發(fā)腫瘤，無血管、膽管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(2)年齡＞18歲。(3)無精神疾病和認(rèn)知障礙，言語表達(dá)清楚。(4)知曉病情，且知情同意，自愿參加調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)接受手術(shù)、PRFA治療后2個(gè)月內(nèi)曾行手術(shù)切除和全身化療等其他的治療。(2)伴有肝癌并發(fā)癥及其他嚴(yán)重軀體疾病者。(3)合并有代謝性疾病(如甲狀腺疾病、糖尿病者)。對(duì)符合上述條件的122例患者進(jìn)行癌因性疲乏問卷調(diào)查，其中手術(shù)組57例，PRFA治療組65例。

1.2 調(diào)查方法和數(shù)據(jù)收集 本研究采用前瞻性非隨機(jī)化方法，正式調(diào)查前向患者說明研究目的，取得患者知情同意后，入院第2 d在病房對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查患者一般情況及研究對(duì)象的癌因性疲乏及生命質(zhì)量基線，然后分別于術(shù)前，術(shù)后第5 d、第4周、第8周在患者返回醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查時(shí)或電話隨訪，測(cè)量?jī)山M患者癌因性疲乏及生命質(zhì)量的縱向變化。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 由研究者根據(jù)研究目的和特點(diǎn)自行設(shè)計(jì)，包括社會(huì)人口學(xué)資料特征(年齡、性別、文化程度、家庭月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等)和疾病情況。

1.3.2 肝癌患者生命質(zhì)量測(cè)評(píng)表(QOL-LC)2.0版［6］該量表由萬崇華等編制，共23個(gè)條目，前22個(gè)條目分屬軀體功能、心理功能、癥狀及副作用、社會(huì)功能等4個(gè)領(lǐng)域。4個(gè)領(lǐng)域的評(píng)分范圍中，軀體功能、心理功能評(píng)分范圍為0～60，癥狀及副作用、社會(huì)功能評(píng)分范圍為0～50分，4個(gè)領(lǐng)域得分相加得到生命質(zhì)量總分，分值越高表示生命質(zhì)量越好。第23條為患者對(duì)自己健康狀況和生命質(zhì)量的自評(píng)分，滿分為100分。

1.3.3 Piper疲乏修訂量表 Piper疲乏修正量表(PFS)［7］，是測(cè)量患者CRF的獨(dú)立式多維問卷，包含4個(gè)維度共22個(gè)條目和5個(gè)開放式問題，4個(gè)維度分別是行為疲乏、情感疲乏、軀體疲乏、認(rèn)知疲乏。各維度的總分除以條目數(shù)為維度得分，所有條目的平均分為總量表的得分。各條目和維度的得分范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，表示疲乏的程度越嚴(yán)重。分?jǐn)?shù)的評(píng)估分為4個(gè)等級(jí)，0分為沒有疲乏，1～3分為輕度疲乏，4～6分為中度疲乏，7～10分為重度疲乏。最初在乳腺癌患者中得到較好效度，該量表已廣泛用來評(píng)估治療中的CRF。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 原始數(shù)據(jù)使用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，采用一般性統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括頻數(shù)、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較(表1)

2.2 原發(fā)性肝癌不同治療方式前后癌因性疲乏狀況 調(diào)查結(jié)束時(shí)，手術(shù)組因死亡失訪3例，PRFA組因未來院復(fù)查及電話變更失訪2例，實(shí)際調(diào)查例數(shù)手術(shù)組54例，PRFA組63例。患者術(shù)前、術(shù)后5 d手術(shù)組及PRFA組疲乏發(fā)生率為100%;術(shù)后第4周時(shí)，手術(shù)組及PRFA組疲乏發(fā)生率分別為95%，90%;術(shù)后第8周時(shí)，手術(shù)組及PRFA組疲乏發(fā)生率分別為77.2%，72.3%。兩組治療前后癌因性疲乏總分、各維度得分及中重度疲乏發(fā)生率詳見表2，表3。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者治療前后癌因性疲乏各維度得分及總分比較(分±s)

表2 兩組患者治療前后癌因性疲乏各維度得分及總分比較(分±s)

項(xiàng)目 組別 例數(shù) 治療前 術(shù)后5 d 第4周 第8周 F時(shí)間 P值 F組間 P值 F交互 P值軀體疲乏手術(shù)組 54 3.53 ±1.964.52 ±2.48 3.19 ±2.16 2.45 ±1.83 42.11 0.001 0.12 ＜0.05 0.22 ＜0.05 PRFA 組 63 3.53 ±1.854.69 ±2.33 2.67 ±1.47 2.44 ±1.88認(rèn)知疲乏手術(shù)組 54 4.19 ±1.74 4.60 ±1.53 3.53 ±1.62 2.62 ±1.53 45.48 0.001 1.34 ＜0.05 7.21 ＜0.05 PRFA 組 63 3.75 ±1.514.67 ±1.35 2.99 ±1.26 2.61 ±1.56行為疲乏手術(shù)組 54 5.16 ±1.717.45 ±1.29 5.40 ±2.12 3.75 ±2.47 111.47 0.001 3.91 ＜0.05 16.98 0.001 PRFA 組 63 5.34 ±1.737.10 ±1.59 3.92 ±1.85 3.39 ±2.27情感疲乏手術(shù)組 54 5.88 ±1.84 6.98 ±1.80 6.06 ±2.03 4.60 ±2.80 86.35 0.001 7.59 ＜0.05 0.59 ＜0.05 PRFA 組 63 5.09 ±2.056.88 ±1.83 5.98 ±2.46 3.79 ±2.55總分手術(shù)組 54 5.19 ±1.09 5.89 ±1.36 4.54 ±1.71 2.68 ±1.59 255.15 0.001 3.86 ＜0.05 4.63 ＜0.05 PRFA組63 4.93 ±1.39 5.83 ±1.42 3.54 ±1.50 2.45 ±1.52

表3 兩組患者治療前后癌因性疲乏中重度疲乏發(fā)生率 例(%)

表4 患者生命質(zhì)量與癌因性疲乏多元逐步回歸分析

2.3 兩組第8周生命質(zhì)量與癌因性疲乏多元逐步回歸分析

將患者基線時(shí)的情況包括人口特征、家庭基本狀況、選擇治療的方法，第8周調(diào)查時(shí)的睡眠、癌因性疲乏總分及各維度得分等作為自變量，以第8周生命質(zhì)量總分及各維度得分作為因變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，采用Stepwise法篩選變量，變量進(jìn)入方程的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，變量剔除方程的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為＞0.1，將與各維度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素列表，見表4。

3 討論

原發(fā)性肝癌是世界范圍內(nèi)最為常見的惡性腫瘤之一。據(jù)美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)(ACS)發(fā)布的全球癌癥統(tǒng)計(jì)分析報(bào)道，肝癌發(fā)病率和病死率在惡性腫瘤中排第6位和第3位。手術(shù)切除、局部消融是當(dāng)前肝癌的主要治療手段，均在臨床上取得一定療效［2］。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，生命質(zhì)量已成為一個(gè)國(guó)際性的研究熱點(diǎn)［8］，在臨床癌癥研究中已逐漸被視為評(píng)估治療效果的重要指標(biāo)［9］。同時(shí)有研究表明，長(zhǎng)期的癌因性疲乏嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。本研究對(duì)兩組患者術(shù)前，術(shù)后第5 d、第4周、第8周4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的生命質(zhì)量各指標(biāo)及癌因性疲乏各指標(biāo)進(jìn)行縱向研究，得出如下結(jié)論:

3.1 兩組患者癌因性疲乏的變化 在認(rèn)知疲乏方面，術(shù)后第4周PRFA組較手術(shù)組差異明顯(P＜0.05)，提示PRFA組患者認(rèn)知疲乏的恢復(fù)情況優(yōu)于手術(shù)組。分析原因?yàn)槭中g(shù)組由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)前告知的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)多，個(gè)體的情緒感受明顯，因而認(rèn)知疲乏分值相對(duì)要高。PRFA治療因手術(shù)時(shí)間短，采用局麻，因而對(duì)認(rèn)知功能影響相對(duì)于手術(shù)組會(huì)小一些。有文獻(xiàn)表明［10］，對(duì)患者盡早開展健康教育可明顯改善患者對(duì)疲乏的應(yīng)對(duì)態(tài)度，因此護(hù)理上應(yīng)給予患者相關(guān)知識(shí)教育，包括肝癌治療護(hù)理相關(guān)知識(shí)及疲乏產(chǎn)生的原因和癥狀等。

在行為疲乏維度方面，兩組患者治療前行為疲乏評(píng)分存在明顯差異，術(shù)后第4周PRFA組較手術(shù)組差異明顯，提示PRFA組患者疲乏的恢復(fù)情況優(yōu)于手術(shù)組。這是由于肝癌的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，患者在疾病治療上花費(fèi)了大量時(shí)間和精力。手術(shù)組所花費(fèi)的時(shí)間和精力會(huì)更多，這會(huì)對(duì)患者行為方面造成更大的影響。而PRFA組患者一般都是在局麻下經(jīng)皮肝穿刺下進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)患者的行為功能影響相對(duì)較小。

疲乏4個(gè)維度得分中最高的為情感疲乏，其各個(gè)階段中重度發(fā)生率也較高。該結(jié)果與譚益冰［11］等報(bào)道的一致。這是由于患者的疲乏感覺是由疾病及治療這一負(fù)性事件所引起的痛苦體驗(yàn)，對(duì)患者的日常生活產(chǎn)生了較深的負(fù)性情緒［12］。因此，在臨床護(hù)理中，需詳細(xì)對(duì)患者的心理狀態(tài)及家庭狀況進(jìn)行調(diào)查，多鼓勵(lì)家屬給予患者精神上的關(guān)心、支持，消除患者的顧慮，幫助其確立積極向上的態(tài)度，減輕患者的情感疲乏［13］。

在疲乏總分方面，手術(shù)組與PRFA組治療前中重度疲乏發(fā)生率分別為68.52%，69.84%，該結(jié)果與國(guó)外報(bào)道有17%～99%的癌癥患者會(huì)發(fā)生CRF［14］相似。肝癌患者在明確診斷后往往要經(jīng)歷手術(shù)、PRFA等多種治療，會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生較大創(chuàng)傷，加之后續(xù)輔助治療使患者感到精力不佳。一系列的惡性打擊使肝癌患者在手術(shù)和PRFA后的疲乏感更為明顯，患者術(shù)后第5 d癌因性疲乏總體明顯加重，第4周時(shí)PRFA組的疲乏得分明顯低于手術(shù)組(P＜0.05)。分析原因可能是PRFA組患者因手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，而手術(shù)組患者由于手術(shù)的影響，患者肝功能、活動(dòng)力、飲食等逐漸恢復(fù)正常需要的時(shí)間長(zhǎng)一些。但無論是手術(shù)切除還是PRFA治療，在術(shù)后2個(gè)月患者各維度得分均有明顯下降，提示這兩種治療方法在改善患者生命質(zhì)量的同時(shí)，也可以明顯地降低患者的癌因性疲乏。

3.2 癌因性疲乏對(duì)肝癌患者生命質(zhì)量的影響 表4顯示，患者癌因性疲乏的多個(gè)維度與其生命質(zhì)量的多個(gè)領(lǐng)域之間均存在明顯的負(fù)相關(guān)，即疲乏程度越重，生命質(zhì)量下降越明顯，此結(jié)果與國(guó)外研究結(jié)果基本相符［15］。

經(jīng)多元逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、收入、睡眠、文化、手術(shù)切除、疲乏狀況總分及行為疲乏對(duì)于生命質(zhì)量總分及4個(gè)維度有影響(P＜0.05)。

本研究中，不同年齡組患者的社會(huì)功能和生命質(zhì)量總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡＞60歲的患者社會(huì)功能和生命質(zhì)量總分比年齡＜60歲者高。分析原因，可能是由于年齡與機(jī)體各項(xiàng)心理、生理功能密切相關(guān)。隨年齡增長(zhǎng)，機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能呈逐漸衰退趨勢(shì)，因此年長(zhǎng)腫瘤患者的臨床癥狀較年齡低的患者輕，此時(shí)患者的心態(tài)平和，更容易接受身患癌癥或需要各種抗腫瘤治療的事實(shí)，當(dāng)治療結(jié)束時(shí)，年長(zhǎng)患者的社會(huì)活動(dòng)比從前沒有較大的改變。

低收入家庭的患者更多地顯現(xiàn)軀體功能得分低及癥狀方面得分高。分析原因是家庭收入水平可以影響患者的生活方式和消費(fèi)活動(dòng)，低收入患者多依靠體力勞動(dòng)，這就使得軀體功能受影響。對(duì)于生命質(zhì)量的癥狀方面，可能是因?yàn)槭杖敫叩幕颊邥?huì)更關(guān)注自己身體的一些不良反應(yīng)，會(huì)主動(dòng)地就醫(yī)治療，而低收入家庭的患者往往等到不適癥狀明顯時(shí)才就醫(yī)。

睡眠質(zhì)量的好壞與生命質(zhì)量社會(huì)功能之間均呈現(xiàn)出正相關(guān)。這一結(jié)果與Anderson［16］的研究結(jié)果一致。夜間的睡眠質(zhì)量不好，可導(dǎo)致患者次日疲憊，使患者社會(huì)活動(dòng)減少。研究結(jié)果提示，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視腫瘤患者的睡眠問題，提供安靜舒適的環(huán)境，以提高患者睡眠質(zhì)量，這是有效減輕患者疲倦的方式之一。文化水平的高低與患者心理功能和癥狀方面呈負(fù)相關(guān)。分析原因，可能是患者文化水平高，對(duì)于疾病的相關(guān)知識(shí)了解會(huì)多一些，更關(guān)注疾病的預(yù)后及癥狀，因此心理功能和癥狀方面得分降低。

研究發(fā)現(xiàn)，選擇手術(shù)切除的患者在第8周時(shí)其社會(huì)功能方面仍受影響，得分低。分析原因是由于手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，患者術(shù)后短期仍會(huì)選擇家庭休息為主，從而減少了其社會(huì)活動(dòng)，如外出、交友等。而PRFA組患者一般都是在局麻下經(jīng)皮肝穿刺下進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)患者的社會(huì)功能影響相對(duì)較小，并發(fā)癥發(fā)生率低。

疲乏總分與生命質(zhì)量的軀體功能及癥狀方面的負(fù)相關(guān)關(guān)系可說明，疲乏越嚴(yán)重，患者的日?；顒?dòng)就越易受到限制，如無法從事體力活動(dòng)、上樓梯和洗澡等，同時(shí)疲乏越嚴(yán)重，患者會(huì)感到不良癥狀越多，將影響其軀體功能和癥狀方面。行為疲乏與生命質(zhì)量的心理功能、社會(huì)功能及癥狀方面的負(fù)相關(guān)關(guān)系說明，行為疲乏越嚴(yán)重，患者的心理壓力也越重，也會(huì)由于健康問題造成社會(huì)職能限制，如患者因疲乏可能被迫減少工作或社會(huì)活動(dòng)的時(shí)間和種類。正如相關(guān)研究調(diào)查［17］也發(fā)現(xiàn)，91%有疲乏經(jīng)歷的患者認(rèn)為疲乏妨礙了正常生活，88%認(rèn)為疲乏改變了日常生活規(guī)律，75%調(diào)換了工作。

4 小結(jié)

本研究通過對(duì)原發(fā)性肝癌患者不同治療方式生命質(zhì)量和癌因性疲乏的調(diào)查，對(duì)行手術(shù)及PRFA治療前后生命質(zhì)量及癌因性疲乏的發(fā)展規(guī)律及變化趨勢(shì)有了一定程度的了解。兩組患者的癌因性疲乏與生命質(zhì)量在多個(gè)維度上呈顯著負(fù)相關(guān)，疲乏與生命質(zhì)量?jī)烧呦嗷ビ绊?。PRFA組患者近期的生命質(zhì)量更優(yōu)于手術(shù)組，但兩種治療方式均可明顯地提高患者的生命質(zhì)量，同時(shí)降低癌因性疲乏。由于生命質(zhì)量和癌因性疲乏是一個(gè)動(dòng)態(tài)的現(xiàn)象，本調(diào)查時(shí)間相對(duì)較短，某些研究結(jié)論還存在不確定性，有待進(jìn)一步研究。

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