小兒闌尾膿腫148例治療體會

戴麗娜，朱利斌，趙艷民，李仲榮

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院 小兒外科，浙江 溫州 325000）

急性闌尾炎是小兒急腹癥中最常見的外科疾病，發(fā)病高峰約在5歲左右，男性發(fā)病率略高于女性。小兒急性闌尾炎因諸多原因往往容易發(fā)生并發(fā)癥如闌尾穿孔、形成闌尾膿腫等。對小兒闌尾膿腫的治療方法，還存在很多爭議。有些外科醫(yī)師傾向于行開腹手術(shù)引流并于術(shù)后配合理療等方法進(jìn)行治療；也有學(xué)者認(rèn)為最好的方法應(yīng)是行一期闌尾切除手術(shù)[1]。還有學(xué)者報(bào)告采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療小兒闌尾膿腫[2]。我院自2007年起開展經(jīng)皮B超介導(dǎo)下穿刺抽膿技術(shù)。本資料通過回顧性分析，評估本院近11年來收住的闌尾膿腫病例，觀察小兒闌尾膿腫的治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2000年1月至2011年3月，我院小兒外科共收治14歲以下，病程3 d以上的小兒闌尾膿腫患兒148例，占同期收住急性闌尾炎患兒的8.58%，其中男84例，女64例（男女性別比為1.3:1），年齡范圍2～14歲，平均年齡（7.78±3.54）歲。發(fā)病至入院時(shí)間為1～20 d，平均為（6.43±3.51）d。148例中，非手術(shù)治療組136例，占91.2%，其中男82例，女54例；B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流治療組12例，占8.1%，其中男6例，女6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 以腹痛為主要癥狀的共146例，占98.6%。入院時(shí)伴發(fā)熱123例（體溫37.5～40.5 ℃），占83.1%。嘔吐64例，腹瀉37例。右下腹部壓痛、肌緊張131例，同時(shí)全腹壓痛25例，輕度腹脹12例。門診或入院檢查時(shí)右下腹部觸及包塊141例（占95.3%）。

1.3 輔助檢查 全部患兒均行血常規(guī)檢查，血WBC 5.50～45.50×109/L，平均15.75×109/L，其中WBC>10.0×109/L者124例（占83.8%）?；純貉狢RP水平在10.0～200.0 mg/L之間，平均95.9 mg/L，所有患兒血CRP值均超過正常范圍。本組患兒均行B超檢查，發(fā)現(xiàn)右下腹包塊125例（占84.5%），最大者97 mm×68 mm×81 mm，最小者18 mm×5 mm×3 mm，包塊內(nèi)可見到大小不一的液性暗區(qū)。X線檢查提示有不全性腸梗阻表現(xiàn)者8例。

1.4 治療方法 我們對非手術(shù)治療不敏感、腹痛癥狀持續(xù)存在、體溫持續(xù)不降超過3 d，且B超提示闌尾包塊無縮小的12例患兒，采用B超引導(dǎo)右下腹穿刺置管引流治療，并抽出膿液行膿液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。培養(yǎng)結(jié)果陽性9例，包括8例大腸埃希菌，敏感藥物為亞胺培南、慶大霉素等，1例糞腸球菌，敏感藥物為利奈唑胺，根據(jù)藥敏結(jié)果給予合適抗生素。置管期間每日觀察管內(nèi)引流液情況，若膿液黏稠，則以0.9%氯化鈉溶液等管內(nèi)注入反復(fù)沖洗，以利于膿液排出；如連續(xù)1～2 d管內(nèi)無膿液流出，再置管觀察1 d并復(fù)查腹部B超提示無明顯液暗區(qū)則予拔管。136例非手術(shù)治療組患兒未進(jìn)行膿液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)以往的臨床經(jīng)驗(yàn)，采用亞胺培南西司他丁鈉（泰能）或頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（舒普深）與2-甲基-5-硝基咪唑-1-乙醇（甲硝唑）聯(lián)用抗感染治療，并予對癥及營養(yǎng)支持等治療。

2 結(jié)果

B超引導(dǎo)下穿刺引流治療組，置管時(shí)間中位數(shù)為8 d，平均住院天數(shù)22.1 d，住院費(fèi)用平均17625.1元。其中10例患兒術(shù)后3 d內(nèi)體溫降至正常，腹痛改善明顯，術(shù)后首次復(fù)查血常規(guī)及CRP，其血WBC平均值為14.23×109/L，CRP平均值為21.00 mg/L，較術(shù)前明顯降低，復(fù)查B超示右下腹包塊較前明顯縮?。涣?例患兒在術(shù)后5～6 d上述臨床表現(xiàn)逐漸改善。136例非手術(shù)治療組患兒均好轉(zhuǎn)出院，住院時(shí)間4～14 d，平均9.63 d，住院費(fèi)用平均5798.17元，無死亡病例。住院期間首次復(fù)查血常規(guī)，42%患兒血WBC計(jì)數(shù)仍高于正常值，平均值為11.12×109/L，CRP平均值為11.67 mg/L。出院時(shí)腹痛消失，體溫、血常規(guī)均正常。所有患兒出院后均繼續(xù)口服抗生素抗感染治療，門診隨訪復(fù)查，隨訪期內(nèi)無復(fù)發(fā)病例，無死亡病例。

3 討論

對小兒闌尾膿腫采用何種治療方法，以及何種治療方法更適合每一個(gè)個(gè)體化病例，臨床上尚存在爭論。無論是采取B超引導(dǎo)下穿刺引流還是單純藥物保守治療，抗生素應(yīng)是貫穿整個(gè)治療過程的。有文獻(xiàn)報(bào)道稱采用三聯(lián)廣譜抗生素（包括氨芐青霉素、慶大霉素聯(lián)用甲硝唑或克林霉素[3]）治療闌尾膿腫，但因考慮到慶大霉素或丁胺卡那霉素具有耳、腎毒性，我科近年已很少用這類藥物聯(lián)用。本組136例小兒闌尾膿腫采取抗生素治療的患兒，根據(jù)以往闌尾膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)，頭孢哌酮或者亞胺培南是敏感藥物，選用上述兩藥中的一種與甲硝唑兩聯(lián)治療，療程一般8～10 d，治愈出院，僅12例單純藥物治療效果不顯著，進(jìn)行了B超引導(dǎo)穿刺引流治療。故筆者認(rèn)為對一般情況尚可、臨床癥狀不是特別嚴(yán)重的闌尾膿腫病例，最初的非手術(shù)治療應(yīng)是合適的治療辦法。

Rao等[4]認(rèn)為目前最有效與微創(chuàng)的小兒闌尾膿腫治療方法是B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)。McCann等[3]及王強(qiáng)等[5]也認(rèn)為在小兒闌尾膿腫的治療過程中，如果要進(jìn)行有創(chuàng)治療措施的話，應(yīng)當(dāng)首選創(chuàng)傷小、療效好、經(jīng)濟(jì)的B超引導(dǎo)下穿刺引流。對單發(fā)的闌尾膿腫，穿刺引流效果更佳。此法可通過釋放腹腔內(nèi)的膿液從而避免行急診手術(shù)。盡管B超引導(dǎo)下穿刺引流受到很多醫(yī)生、學(xué)者的推崇，但是目前還沒有明確、具體的適應(yīng)證。Vane等[6]認(rèn)為是否采取B超引導(dǎo)下穿刺引流應(yīng)根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，而不應(yīng)該套用公式。也有學(xué)者據(jù)其經(jīng)驗(yàn)大致歸納了超聲引導(dǎo)下膿腫介入治療術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，適應(yīng)證為：已形成液化的闌尾周圍膿腫，無腸梗阻和腹膜炎征象；禁忌證為：膿腫早期毒血癥狀嚴(yán)重，膿腔尚未液化，以實(shí)性炎癥為主者，彌漫性腹膜炎及其并發(fā)腸梗阻者[7]。楊付超[8]總結(jié)B超介入治療闌尾膿腫的適應(yīng)證為膿腫大于10 mm×20 mm，并結(jié)合抗生素治療。筆者認(rèn)為應(yīng)結(jié)合患兒的臨床指征如體溫高而不降或反復(fù)波動，藥物治療欠佳，包塊大小無改變并且無腸梗阻表現(xiàn)等，其他還包括超聲檢查包塊是否表淺、包塊大小等，綜合考量選擇病例。本組12例穿刺抽膿患兒在未行此法前單純靜脈應(yīng)用抗生素治療，數(shù)天臨床癥狀無明顯改善，而在B超引導(dǎo)下穿刺抽出膿液后，10例患兒術(shù)后3 d臨床癥狀有明顯改善，另2例術(shù)后5～6 d逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)中及術(shù)后沒有出血、再發(fā)彌漫性腹膜炎及殘余膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。故我們認(rèn)為，非手術(shù)治療不敏感、腹痛癥狀持續(xù)存在、體溫持續(xù)不降超過3 d，且B超提示闌尾包塊無縮小的病例，進(jìn)行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮膿腫穿刺引流術(shù)是合適的治療方案。使用此法還有以下優(yōu)點(diǎn)：①便于觀察抽吸效果（如是否抽吸干凈），當(dāng)膿液再次形成時(shí)還可重復(fù)進(jìn)行抽膿；②吸出的膿液可行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，便于臨床選取敏感抗菌藥物；③具有微創(chuàng)、易于耐受、并發(fā)癥少、方法簡便、可向膿腔內(nèi)注藥沖洗、住院時(shí)間縮短、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。

總之，我們認(rèn)為對病史超過3 d且單純抗生素治療無效的闌尾膿腫患兒，進(jìn)行B超引導(dǎo)經(jīng)皮膿腫穿刺引流術(shù)可作為首選的治療方案。

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