腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的臨床研究

李衛(wèi)東 李 升 李 晨

(廣西博白縣人民醫(yī)院普外科，博白縣 537600)

甲狀腺疾病是基層醫(yī)院最常見的多發(fā)病。傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)在頸部留有瘢痕，美容效果差。隨著腔鏡技術(shù)的不斷提高和腔鏡器械的不斷完善，目前國內(nèi)大醫(yī)院已逐漸將腔鏡入路作為甲狀腺切除的首選方式。自2010年3月至2011年8月我院行腔鏡甲狀腺切除術(shù)共51例，臨床療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者51例，其中男15例，女36例。年齡16～73歲，平均47.5歲。甲狀腺腫塊雙側(cè)葉13例，單側(cè)葉 35例，3例峽部。腫塊直徑 10～60 mm，平均32.5 mm。術(shù)前診斷:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫6例，甲狀腺腺瘤38例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲狀腺功能亢進4例，原發(fā)性甲亢3例。病例納入標準:甲狀腺結(jié)節(jié)直徑≤6 cm;甲狀腺功能亢進且甲狀腺腫大不超過Ⅱ度。排除甲狀腺術(shù)后復(fù)發(fā)或疑診甲狀腺癌的患者。所有超聲提示多發(fā)病灶的病例均于術(shù)前常規(guī)CT掃描，了解病灶的位置。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻后取仰臥位，肩部墊高，頭稍后仰，兩腿分開，術(shù)者站立兩腿中間。按胸乳徑路建立手術(shù)空間:在胸壁預(yù)造空間區(qū)皮下注射鹽酸腎上腺素1 mL加生理鹽水500 mL，兩乳之間偏右取一約10 mm的皮膚切口，皮下分離棒分離置管通道及預(yù)造空間區(qū)皮下，置入10 mm套管鞘和腔鏡，注入CO2，起初幾例壓力設(shè)定為 6～8 mmHg，后改為10～12 mmHg。然后在左右乳暈上緣10點各作5 mm的切口置入套管鞘。早期皮瓣制作使用超聲刀，后期改為電凝鉤及超聲刀交替使用，沿頸闊肌深面分離皮瓣至甲狀腺上緣平面，切開頸白線以及甲狀腺外科被膜。若腺體較大，在頸外用絲線縫合向外側(cè)牽拉患側(cè)舌下肌群，若仍暴露不夠，用帶針線縫合腺體，由助手向?qū)?cè)提拉以增加操作空間。按甲狀腺不同的疾病的治療原則行單純腺瘤切除術(shù)、腺葉大部分切除術(shù)、腺葉全切除術(shù)。切除的標本放在標本袋中取出。創(chuàng)面置膠管負壓引流，縫合頸白線。

2 結(jié)果

3例因術(shù)中出血轉(zhuǎn)開放手術(shù)，其余48例均能在腔鏡下順利完成手術(shù)，手術(shù)時間65～260 min，平均143 min，腫瘤直徑1～6 cm。行甲狀腺峽部切除術(shù)3例，單側(cè)甲狀腺大部分切除30例，單側(cè)甲狀腺全切除5例，雙側(cè)甲狀腺部分切除11例，雙側(cè)甲狀腺全切除2例。術(shù)中出血5～200 mL，平均38.5 mL。2例術(shù)后飲水嗆咳，3例聲音嘶啞，3個月后電子咽喉鏡檢查提示聲帶麻痹但活動正常，其后癥狀明顯緩解。術(shù)后2～3 d拔出引流管，術(shù)后住院時間3～5 d，平均3.5 d，42例獲隨訪3～21個月，平均9.6個月，未見甲狀腺結(jié)節(jié)或腫瘤復(fù)發(fā)?；颊呔鶎κ中g(shù)的美容效果滿意。

3 討論

腔鏡下甲狀腺手術(shù)作為一門新興的治療技術(shù)，切口微小化，部位隱蔽，既達到治療疾病的目的，還兼顧頸部無手術(shù)瘢痕的美觀效果，可以滿足患者對術(shù)中微創(chuàng)、術(shù)后美容的需要。由于甲狀腺自身血管豐富，有精細復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，其腔鏡手術(shù)的難點在于建立手術(shù)空間，同時減少頸部重要結(jié)構(gòu)的損傷和控制出血，以獲得較為清晰的手術(shù)野［1］。基層醫(yī)院受技術(shù)、人員素質(zhì)、設(shè)備等因素制約，開展該技術(shù)相對較為困難，但注意如下幾點，仍會取得不錯效果。

3.1 建立合理手術(shù)空間 目前國內(nèi)通常通過胸骨上窩、鎖骨下、腋窩和胸乳等4種徑路，建立手術(shù)空間。本組所有病例均采用胸乳徑路:在雙側(cè)乳暈、兩乳之間偏左或偏右各取一個小切口。該路徑的優(yōu)點是:胸部疤痕微小，部位隱蔽，可以同時處理雙側(cè)甲狀腺病灶，頸部無切口，與其他徑路相比，手術(shù)適應(yīng)證廣，容易為初學者所掌握，更適合在基層醫(yī)院開展。目前國內(nèi)外學者大多采用超聲刀分離皮下的方式建立腔鏡甲狀腺手術(shù)空間。在本組中剛開始幾例也采用超聲刀分離，但發(fā)覺其分離組織時耗時較長，后期改用右手持電凝鉤左手持超聲刀方法，兩者交替配合使用。胸鎖乳突肌外側(cè)皮下組織較松，血管少，分離時可用超聲刀頭部上頂皮瓣增加張力，用電凝鉤邊激發(fā)邊推的方法分離皮瓣。相反，胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)組織相對致密血管多，分離時則改用電凝鉤頭部上頂皮瓣增加張力而用超聲刀夾閉切斷皮下組織。這種交替分離操作容易，耗時短，耗材費用降低，且未發(fā)生皮瓣灼傷影響美容效果。Bellantone等［2］研究表明這種方法是安全的，且對患者的生理功能影響較小。本組在剛開始幾例也將CO2的壓力控制在5～8 mmHg，但發(fā)現(xiàn)使用超聲刀或電凝鉤時產(chǎn)生的煙霧較多，明顯影響術(shù)野，需反復(fù)擦拭鏡頭及放氣排出煙霧，耗時較長。后期改用在操作套管鞘的備用充氣孔另接一排氣管并接入一瓶無菌生理鹽水，備用充氣孔開關(guān)保持半開狀態(tài)，CO2的壓力設(shè)定在10～12 mmHg。按上述方法改正后使用超聲刀或電凝鉤時產(chǎn)生的煙霧便能及時排出，保持術(shù)野清晰，氣壓又能保持相對穩(wěn)定，減少了反復(fù)擦洗鏡頭次數(shù)，使手術(shù)操作更加安全，耗時明顯縮短，同時通過生理鹽水瓶接收，能最大限度減少術(shù)中手術(shù)人員對CO2吸入所造成的頭暈胸悶等不適。按此方法的所有病例在手術(shù)中未見高碳酸血癥、皮下氣腫等并發(fā)癥。

3.2 重視術(shù)中出血的預(yù)防及處理 由于甲狀腺手術(shù)術(shù)野狹小，鏡下操作相對困難，而且甲狀腺血供豐富，一旦術(shù)中出血很容易導致頸部解剖不清，嚴重時不僅被迫中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，甚至還可能誤傷神經(jīng)、甲狀旁腺。因此，可通過牽拉舌骨下肌肉層或腺體，充分顯露甲狀腺。術(shù)中分離操作應(yīng)在舌骨下肌群和甲狀腺真被膜間。在切除甲狀腺前先用超聲刀采用分段凝固法和梯度凝固法處理甲狀腺周圍血管可減少出血。為減少術(shù)中術(shù)后腺體創(chuàng)面出血，切除腺體時用超聲刀頭輕夾小塊組織，先用慢擋邊擊發(fā)邊鉗夾，隨著組織冒出“氣泡”，創(chuàng)面變白，再用快擋切斷最后組織。本組病人用超聲刀按上述方法處理甲狀腺血管及腺體，無1例發(fā)生術(shù)后出血。術(shù)中出現(xiàn)創(chuàng)面滲血可用小紗塊沾吸及壓迫止血，并用吸引器抽吸，?？杀３智逦男g(shù)野。當遇到血管出血時，切忌盲目鉗夾，應(yīng)先用紗塊壓迫出血點，吸干血液，看到出血點后，直接用超聲刀凝固，亦可先用分離鉗夾住出血點后，再用超聲刀止血。一旦術(shù)中發(fā)生難以控制的出血，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，切不可勉強在腔鏡下止血，以免增加手術(shù)誤傷神經(jīng)和甲狀旁腺的機會。有學者［3］指出:對于胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)而言，腫瘤大小是影響該術(shù)安全性和可操作性的重要因素。王存川［4］認為甲狀腺實質(zhì)性單結(jié)節(jié)最大直徑6 cm，囊性結(jié)節(jié)直徑可以超過6 cm。本組實質(zhì)性腫塊大小以不超過5 cm。對于＞5 cm的囊性腫塊的患者，術(shù)前須加用碘劑準備，以縮小甲狀腺和收縮甲狀腺血管。術(shù)中也可行抽液減壓縮小后處理。對一些較大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或接近Ⅲ°腫大的甲亢，由于腺體較大，導致能操作的空間相對更小，顯露腺體及血管相當困難，往往很難一次性完整切除，并且術(shù)中極易發(fā)生難以控制的大出血。本組早期3例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)均與腺體較大有關(guān)，術(shù)中顯露整個腺體下極及血管非常困難，加上早期開展時經(jīng)驗不足，分離時不慎撕裂腺體下靜脈或中靜脈導致出血不止，經(jīng)反復(fù)壓迫、吸血、超聲刀電凝等處理，出血仍兇猛無法準確夾到血管裂口，為避免發(fā)生術(shù)中誤傷只能果斷中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)遇到腺體較大時，需要術(shù)者要有足夠的耐心，完整顯露腺體困難時，可采用分次切除腺體的辦法完成。本組后來的12例腫塊大小接近6 cm的都先后通過切除峽部，再分兩到三次切除腺葉才能順利完成手術(shù)。

3.3 有意識地保護喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)和甲狀旁腺 由于電視系統(tǒng)對術(shù)野組織結(jié)構(gòu)起到放大清晰的作用，使得腔鏡甲狀腺切除術(shù)的操作較傳統(tǒng)手術(shù)更精細，減少了術(shù)中副損傷的可能。但手術(shù)時仍要有意識地保護喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。與開放手術(shù)不同，腔鏡下甲狀腺手術(shù)的操作路徑應(yīng)遵循“先內(nèi)后外、先下后上和先淺后深”的原則游離、切除甲狀腺，否則將增加誤傷神經(jīng)和甲狀旁腺的機會。由于甲狀腺下動脈在腺體下極斜行進入腺體，而喉返神經(jīng)在包膜外向上內(nèi)彎向喉部，未進入腺體。因此，故在處理甲狀腺下動脈時，在下極緊貼腺體切斷甲狀腺下動脈，避免損傷喉返神經(jīng);而處理甲狀腺上動脈時，由背側(cè)至上極游離腺體，緊貼甲狀腺上極切斷甲狀腺上動脈，可推開喉上神經(jīng)外支，避免損傷喉上神經(jīng)。甲狀腺良性病變，行甲狀腺腺葉切除時，與開放手術(shù)一樣，不必強求暴露喉返神經(jīng)，特別是腔鏡等設(shè)備條件達不到圖像非常高清的條件下，應(yīng)在甲狀腺固有被膜和外科被膜之間鈍性分離，注意保留甲狀腺背側(cè)中下部被膜，喉返神經(jīng)入喉處可保留背側(cè)少量甲狀腺腺體。此外，不宜使用超聲刀大塊夾持腺體組織，且注意功能刀頭朝向應(yīng)遠離喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)，盡量非功能刀頭貼近神經(jīng)方向，使超聲刀功能刀頭和喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺的保持5 mm以上安全距離［5］。對甲狀腺固有被膜后方疑為甲狀旁腺的組織均予以保留。本組無甲狀旁腺損傷表現(xiàn)，2例出現(xiàn)飲水嗆咳，3例出現(xiàn)暫時性聲嘶，均為單側(cè)或雙側(cè)腺葉全切除病例，經(jīng)保守治療后3個月內(nèi)恢復(fù)正常。其原因可能與超聲刀功能刀頭熱損傷、術(shù)后炎性水腫以及瘢痕壓迫等因素有關(guān)。

3.4 防止漏切病灶 腔鏡甲狀腺切除術(shù)與其他腔鏡手術(shù)一樣仍存在著一些不足，如術(shù)者對目標器官的直接觸診的喪失，有可能導致漏切病灶。我們的體會是，對超聲提示多發(fā)病灶的病例術(shù)前常規(guī)CT掃描對病灶的定位，有條件醫(yī)院可選擇術(shù)中B超檢查證實切除后情況。如雙側(cè)葉結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可采用甲狀腺全切除術(shù)治療，術(shù)后應(yīng)堅持口服甲狀腺片1～2年。通過上述處理可減少術(shù)后病灶殘留及復(fù)發(fā)機會。

總之，注意上述幾點，加上進行了充分的術(shù)前準備，腔鏡甲狀腺手術(shù)也可取得與傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)相同效果，且安全、微創(chuàng)、可行。相信隨著經(jīng)驗的積累和操作水平的提高，基層醫(yī)院仍可將其作為甲狀腺手術(shù)的理想模式。

［1］李永利，王存川，江 奎，等.31例全乳暈徑路的腔鏡甲狀腺切除術(shù)的體會［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2010，13(7):581－582.

［2］Bellantone R，Lombardi CP，Rafaelli M，et al.Minimally invasive totally throid lobectomy［J］.Am J Surg，1999，177(4):342 － 343.

［3］雷練昌，李慶華.經(jīng)乳暈入路腔鏡下行甲狀腺切除術(shù)32例臨床觀察［J］.廣西醫(yī)學，2010，32(5):565 －566.

［4］王存川，陳 鑒，胡友主，等.內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)150例［J］.中華外科雜志，2004，42(11):675 －677.

［5］Maeda S，Shimizu K，Minami S，et al.Video assisted neck surgery for thyroid and parathyroid diseases［J］.Biomed Pharmacother，2002，56(Suppl):S92－S95.