食管癌和胃癌治療指南

英國和愛爾蘭上胃腸道外科醫(yī)師學(xué)會(huì) 英國胃腸病學(xué)會(huì)和英國腫瘤外科學(xué)會(huì)

前言

由英國胃腸病學(xué)會(huì)、上消化道外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AUGIS）和英格蘭皇家手術(shù)學(xué)院臨床效率小組支持，英國衛(wèi)生部主辦的國家胃食管癌審計(jì)組織成立并建立了服務(wù)準(zhǔn)則，同時(shí)明確了今后的改進(jìn)領(lǐng)域。過去10年間，胃食管癌的流行病學(xué)發(fā)生了改變，下段食管癌和胃食管連接處腺癌的發(fā)病率進(jìn)一步增加，成為最常見的胃食管腫瘤，可能反映了慢性胃食管反流?。℅ORD）和肥胖癥流行對(duì)本病的影響。伴明顯合并癥的老年患者的增加，亦給臨床處理帶來了巨大挑戰(zhàn)。來自醫(yī)學(xué)和臨床腫瘤學(xué)的研究結(jié)果為臨床根治性和姑息性治療建立了新的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。

指南結(jié)構(gòu)

原先的指南在現(xiàn)有醫(yī)療實(shí)踐的基礎(chǔ)上對(duì)胃食管癌的處理進(jìn)行了描述。本文對(duì)指南進(jìn)行了更新，增加了新的證據(jù)并將其納入當(dāng)前的英國國家衛(wèi)生服務(wù)部（NHS）癌癥計(jì)劃。修訂的指南由文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和專家提供的證據(jù)所組成。

證據(jù)類別

Ⅰa：從隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）薈萃分析獲得的證據(jù)。

Ⅰb：從至少一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中獲得證據(jù)。

Ⅱa：從至少一項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的對(duì)照但未隨機(jī)研究中獲得證據(jù)。

Ⅱb：從至少一項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的其他類型的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究中獲得證據(jù)。

Ⅲ：從設(shè)計(jì)良好的描述性研究如對(duì)照研究、相關(guān)性研究和病例研究中獲得證據(jù)。

Ⅳ：從專家委員會(huì)報(bào)告、意見和權(quán)威專家的臨床經(jīng)驗(yàn)中獲得證據(jù)。

推薦等級(jí)

按證據(jù)水平對(duì)推薦進(jìn)行分級(jí)。

A級(jí)：至少有一項(xiàng)涉及推薦項(xiàng)目的高質(zhì)量RCTs。

B級(jí)：有涉及推薦的不隨機(jī)的臨床試驗(yàn)。

C級(jí)：第Ⅳ類證據(jù)，但缺乏直接的臨床試驗(yàn)證據(jù)。

推薦的概要

預(yù)防

●尚無法證實(shí)化學(xué)預(yù)防對(duì)上消化道腫瘤的作用，相關(guān)臨床試驗(yàn)正在評(píng)估中（C級(jí)）。

●Barrett食管內(nèi)鏡監(jiān)護(hù)和對(duì)癥狀行內(nèi)鏡檢查的作用仍不清楚，相關(guān)臨床試驗(yàn)正在評(píng)估中（B級(jí)）。

●所有于近期出現(xiàn)消化不良癥狀的55歲以上患者以及有報(bào)警癥狀的患者（不限年齡），應(yīng)立即行內(nèi)鏡檢查并取活檢（C級(jí)）。

●食管或胃黏膜異常的惡性診斷需至少6塊活檢組織（B級(jí)）。

●內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的良性狹窄或食管炎需經(jīng)活檢證實(shí)（C 級(jí)）。

●胃潰瘍需重復(fù)胃鏡檢查并行活檢以評(píng)估病變的愈合情況并排除惡性可能（B級(jí)）。

●診斷為高度異型增生者需至上消化道（UGI）腫瘤多學(xué)科協(xié)作組（MDT）進(jìn)一步檢查（B級(jí)）。

●目前高分辨率內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡、光譜學(xué)、窄帶成像和自體熒光成像技術(shù)尚在評(píng)估中，其作用待定（C 級(jí)）。

分期

●UGI腫瘤的分期研究需采取公認(rèn)的途徑在MDT領(lǐng)導(dǎo)下配合進(jìn)行（C級(jí)）。

●初始分期需行CT檢查，包括胸、腹、盆腔的多平面重建，以判定是否有轉(zhuǎn)移（B級(jí)）。

●建議采用內(nèi)鏡超聲（EUS）對(duì)食管、胃食管連接處和某些胃癌行進(jìn)一步分期，但對(duì)黏膜疾病的詳細(xì)分期意義不大（B級(jí)）。

●對(duì)T1期食管癌或高度異型增生結(jié)節(jié)，應(yīng)于內(nèi)鏡下切除后分期以判斷浸潤(rùn)深度（B級(jí)）。

●PET-CT聯(lián)合EUS和CT評(píng)估食管和胃食管連接處腫瘤（B級(jí)）。

●所有胃癌以及部分下段食管癌和胃食管連接處腫瘤患者應(yīng)行腹腔鏡（C級(jí)）。

病理學(xué)

●食管和胃高度異型增生的病理診斷須由兩名病理學(xué)家確認(rèn)，其中一個(gè)專長(zhǎng)胃腸疾病（C級(jí)）。

●食管和胃切除標(biāo)本的報(bào)告需與英國皇家病理學(xué)院一致（B級(jí)）。

●胃食管連接處腫瘤應(yīng)分為Ⅰ型（遠(yuǎn)端食管）、Ⅱ型（賁門部）和 Ⅲ型（胃近端）（C級(jí)）。

治療：決策

●UGI MDT應(yīng)在考慮患者合并癥、營養(yǎng)狀態(tài)、患者意愿和腫瘤分期的情況下，對(duì)治療作出推薦。UGI MDT制定的推薦需與患者共同磋商決定（C 級(jí)）。

治療：內(nèi)鏡

●內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）可根除早期胃食管黏膜癌。食管黏膜癌患者可考慮行EMR，EMR和ESD均可用于治療胃黏膜癌（B級(jí)）。

●對(duì)Barrett食管伴肉眼可見異常和異型增生消融術(shù)后殘留區(qū)域，EMR的作用需進(jìn)一步研究（C級(jí)）。

治療：外科手術(shù)

●所有患者需在術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)的適當(dāng)時(shí)間行抗凝（A級(jí)，1b）和預(yù)防性抗生素治療（C級(jí)）。

●食管和胃癌手術(shù)需由常規(guī)進(jìn)行療效審計(jì)的指定癌癥中心的MDT外科醫(yī)師執(zhí)行（B級(jí)）。

●外科醫(yī)師至少需每年單獨(dú)或與另一外科顧問醫(yī)師合作施行20例食管和胃手術(shù)，兩人均需是MDT的核心成員。手術(shù)結(jié)果須按國家基準(zhǔn)進(jìn)行審核（B 級(jí)）。

治療：食管切除

●目前尚無證據(jù)提示某一種食管切除方法優(yōu)于另一種方法（A級(jí)），微創(chuàng)技術(shù)的證據(jù)尚有限（C級(jí)）。

●手術(shù)策略須確保切除足夠的長(zhǎng)度和徑緣，同時(shí)行淋巴結(jié)切除，應(yīng)與腫瘤組織學(xué)分型和位置相吻合（B 級(jí)）。

治療：胃切除

●遠(yuǎn)端胃（胃竇）腫瘤可行胃大部切除術(shù)，近端胃腫瘤可行全胃切除術(shù)（B級(jí)）。

●賁門、賁門下和Ⅱ型胃食管連接處腫瘤需行經(jīng)膈擴(kuò)大全胃切除術(shù)或食管胃切除術(shù)（B級(jí)）。

●限制性胃切除術(shù)只用于姑息性治療或老年患者（B 級(jí)）。

●淋巴結(jié)清掃范圍需根據(jù)患者的年齡、身體狀況、腫瘤部位和分期進(jìn)行調(diào)整（C級(jí)）。

●臨床Ⅱ期和Ⅲ期胃癌患者如條件符合，需行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)（A 級(jí)，Ⅰb）。

●對(duì)遠(yuǎn)端2/3胃癌，不應(yīng)切除遠(yuǎn)端胰腺和脾臟（A 級(jí)，Ⅰb）。

●遠(yuǎn)端胰腺僅在受累及以及近端胃腫瘤患者有治愈性治療機(jī)會(huì)時(shí)才考慮切除（A級(jí)，Ⅰb）。

●僅對(duì)位于胃大彎/后壁、靠近脾門的近端胃腫瘤患者，才考慮行脾和脾門淋巴結(jié)切除術(shù)，因脾門淋巴結(jié)受累風(fēng)險(xiǎn)高（C級(jí)）。

治療：化療和放療

食管鱗癌

●尚無證據(jù)支持對(duì)食管鱗癌行術(shù)前放療（A級(jí)，Ⅰa）。

●化放療是近端食管局限性鱗癌的最佳治療選擇（A 級(jí)，Ⅰa）。

●食管中下段局限性鱗癌可單獨(dú)行化放療或化放療聯(lián)合外科手術(shù)治療（A級(jí)，Ⅰb）。

●尚無證據(jù)支持對(duì)食管鱗癌行常規(guī)輔助化療（A 級(jí)，Ⅰa）。

食管腺癌（包括Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型胃食管連接處腺癌）

●術(shù)前化放療較單獨(dú)手術(shù)能延長(zhǎng)患者的長(zhǎng)期存活率（A 級(jí)，Ⅰa）。

●尚無證據(jù)支持對(duì)食管腺癌行術(shù)前放療（A級(jí)，Ⅰa）。

●術(shù)前順鉑和5-氟尿嘧啶（5-FU）化療較單獨(dú)手術(shù)能延長(zhǎng)患者的長(zhǎng)期存活率（A級(jí)，Ⅰa）。

●圍手術(shù)期化療（包括術(shù)前和術(shù)后）對(duì)存活有益，是Ⅱ型和Ⅲ型胃食管連接處腺癌的最佳選擇（A級(jí)，Ⅰb）。

胃腺癌

●圍手術(shù)期聯(lián)合化療對(duì)患者存活有益，是標(biāo)準(zhǔn)治療方案（A 級(jí)，Ⅰb）。

●當(dāng)前腺癌切除后單獨(dú)行輔助化療不是標(biāo)準(zhǔn)方案，但對(duì)非西方人群的存活有益，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高且未予新輔助化療的患者可考慮（A級(jí)，Ⅰa）。

●輔助化放療可提高生存率，是美國的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。對(duì)未予新輔助化療且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者可考慮（A 級(jí)，Ⅰb）。

●腹膜腔內(nèi)化療尚在研究中（B級(jí)）。

姑息性治療

●MDT須在考慮患者體質(zhì)狀態(tài)和意愿的情況下計(jì)劃姑息性治療，需有姑息性治療團(tuán)隊(duì)和臨床護(hù)理專家的早期直接介入（C級(jí)）。

食管癌

●姑息性外照射放療可緩解吞咽困難，幾乎無不良反應(yīng)，但療效顯現(xiàn)很慢（B級(jí)）。

●姑息性近距離放療可有效控制癥狀，提高健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQL），使預(yù)期生存期延長(zhǎng)至少3 個(gè)月（A 級(jí)，Ⅰb）。

●對(duì)不能行手術(shù)或轉(zhuǎn)移的食管癌患者，姑息性化療可緩解癥狀，提高HRQL（A級(jí)，Ⅰb）。

●對(duì)食管鱗癌、腺癌和未分化癌，姑息性聯(lián)合化療與最佳支持治療相比，可改善患者的生存率（A級(jí)，Ⅰb）。

●對(duì)HER2-陽性胃食管連接處腺癌患者，可考慮曲妥單抗聯(lián)合順鉑/氟嘧啶化療，可提高患者的無病生存率（DFS）和總體生存率（OS）（A 級(jí)，Ⅰb）。

●自膨式支架置入是頑固狹窄性腫瘤（能保留支架）、腫瘤距離環(huán)咽肌超過2 cm者的治療選擇之一。一期操作即可快速緩解吞咽困難，特別是預(yù)后較差的患者（B級(jí)）。

●抗反流支架相比標(biāo)準(zhǔn)金屬支架不增加獲益（A 級(jí)，Ⅰb）。

●覆膜自膨式金屬支架是惡性氣管-食管瘺或惡性狹窄擴(kuò)張術(shù)后持續(xù)性食管穿孔的治療選擇（B 級(jí)）。

●激光治療對(duì)緩解食管和賁門外生性腫瘤所致吞咽困難和治療支架術(shù)后腫瘤過度生長(zhǎng)有效（A級(jí)，Ⅰb）。

●對(duì)激光治療后吞咽困難緩解的患者，采用輔助外照射放療或近距離放療可延長(zhǎng)療效（A級(jí)，Ⅰb）。

●光動(dòng)力療法（PDT）尚處于實(shí)驗(yàn)階段，目前不推薦使用（B級(jí)）。

●氬離子凝固術(shù)（APC）對(duì)支架上下過度生長(zhǎng)的腫瘤，或?yàn)闇p少不能行手術(shù)切除者的腫瘤出血可能有用（C級(jí)）。

●目前尚無指征支持局部乙醇注射用于緩解癥狀（B 級(jí)）。

胃腺癌

●對(duì)局部進(jìn)展期和（或）轉(zhuǎn)移性腫瘤，姑息性聯(lián)合化療可提高HRQL和生存獲益（A級(jí)，Ⅰa）。

●對(duì)HER2-陽性胃腫瘤可考慮曲妥單抗聯(lián)合順鉑/氟嘧啶化療，可提高 DFS和 OS（A 級(jí)，Ⅰb）。

●其他靶向藥物應(yīng)僅限于臨床試驗(yàn)（B級(jí)）。

●二線的伊立替康較最佳支持治療（BSC）的生存獲益稍高，但未獲英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署（NICE）認(rèn)可（A 級(jí)，Ⅰb）；行為狀況良好的患者在臨床試驗(yàn)允許的情況下可考慮行二線化療。

隨訪

●尚缺乏以英國為中心評(píng)估隨訪策略的隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)（C級(jí)）。

●監(jiān)理應(yīng)包括結(jié)果的衡量，應(yīng)成為MDT的常規(guī)工作（C級(jí)）。

●應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)臨床護(hù)理專家在隨訪中的作用（C 級(jí)）。

本文摘譯自Allum WH,Blazeby JM,Griffin SM,et al;the Association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland,the British Society of Gastroenterology and the British Association of Surgical Oncology.Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer[J].Gut,2011,60(11):1449-1472.