英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系特點(diǎn)及對(duì)中國(guó)的借鑒

胡愛(ài)忠，李建剛

（1.上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生發(fā)展研究院，上海 200129；2.同濟(jì)大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，上海 200092）

英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的特點(diǎn)與美國(guó)市場(chǎng)主導(dǎo)型和德國(guó)政府、市場(chǎng)復(fù)合型不同，英國(guó)是政府主導(dǎo)型醫(yī)療服務(wù)體系的代表。從1948年起，英國(guó)建立了全民免費(fèi)的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度，之后歷經(jīng)多次改革，目前是世界上最有效的、公平的醫(yī)療服務(wù)體系之一。鑒于中國(guó)新一輪醫(yī)改的方向也是建立政府主導(dǎo)型醫(yī)療服務(wù)體系，與英國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系具有相似性，故本文以英國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系作為案例進(jìn)行分析，為我國(guó)醫(yī)療體系改革提供借鑒。

1 英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的特點(diǎn)

1.1 “金字塔”狀的醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)

英國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系由基本護(hù)理機(jī)構(gòu)、地區(qū)醫(yī)院和中央醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)組成，分別對(duì)應(yīng)初級(jí)和二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)?；咀o(hù)理機(jī)構(gòu)是包括醫(yī)療保健和社會(huì)關(guān)懷在內(nèi)的綜合服務(wù)機(jī)構(gòu)，主要由開(kāi)業(yè)醫(yī)生(全科醫(yī)生)和開(kāi)業(yè)護(hù)士提供最基本的醫(yī)療保健服務(wù)，這部分的費(fèi)用約占國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系總預(yù)算的 75%；地區(qū)醫(yī)院通常是一個(gè)地區(qū)的醫(yī)療中心，主要提供綜合和?？漆t(yī)療服務(wù)；中央醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)緊急救治和疑難病癥診治并承擔(dān)科研任務(wù)[1]。醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)金字塔狀結(jié)構(gòu)，全科開(kāi)業(yè)醫(yī)生承擔(dān)了絕大部分的初級(jí)衛(wèi)生保健工作，位于塔底，三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)位于塔頂。

1.2 政府是醫(yī)療服務(wù)的提供者和購(gòu)買者

在英國(guó)，政府既是醫(yī)療服務(wù)的提供者，又是購(gòu)買者，通過(guò)稅收來(lái)籌集醫(yī)療資金、支付醫(yī)療費(fèi)用。公立醫(yī)院的人員工資、基礎(chǔ)建設(shè)、運(yùn)行費(fèi)用等都由政府投入，各級(jí)政府撥款支持醫(yī)院的運(yùn)行。中央政府或聯(lián)邦政府根據(jù)每個(gè)地區(qū)的人口結(jié)構(gòu)和其他因素，對(duì)各個(gè)地區(qū)的醫(yī)院和社區(qū)提供保健服務(wù)，按人均制定預(yù)算，撥款給州政府或地方政府，再按醫(yī)院人頭、床位或者醫(yī)療服務(wù)的提供量由州政府或地方政府進(jìn)行資金分配[2]。

1.3 3種不同的醫(yī)療服務(wù)支付方式

在英國(guó)，同時(shí)實(shí)行按人頭、按工資和按服務(wù)收費(fèi) 3種支付方式[3]。

對(duì)開(kāi)業(yè)醫(yī)師和開(kāi)業(yè)護(hù)士提供的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)按人頭收費(fèi)的支付方式，開(kāi)業(yè)醫(yī)生與家庭醫(yī)生協(xié)會(huì)簽訂合同,家庭醫(yī)生協(xié)會(huì)監(jiān)督開(kāi)業(yè)醫(yī)生的服務(wù),并規(guī)定其費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用采用總額預(yù)付制，醫(yī)師的報(bào)酬則為固定的薪金收入，其收人的多少與付出勞動(dòng)量多少?zèng)]有關(guān)系,因此醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也不高。同時(shí),免費(fèi)的醫(yī)療制度導(dǎo)致醫(yī)療資源的供求缺口增大。

而私立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)則采用按服務(wù)收費(fèi)支付方式，根據(jù)提供給患者的服務(wù)類型和數(shù)量的不同獲得不同的補(bǔ)償，有利于增加醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和提高質(zhì)量。

1.4 全民免費(fèi)的衛(wèi)生保障政策

英國(guó)的國(guó)家保健服務(wù)制是獨(dú)一無(wú)二的。它是以稅收作為籌資渠道，醫(yī)療服務(wù)是基于病人的需要，而不是支付能力，免費(fèi)為全體公民提供衛(wèi)生服務(wù)的保健制度，與其他國(guó)家比較，英國(guó)的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度（NHS）是一個(gè)公平性強(qiáng)、效益好的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)[4]。在制度模式上實(shí)行城鄉(xiāng)一體化，農(nóng)業(yè)人口和城市人口實(shí)行同一醫(yī)療保障制度，沒(méi)有任何差別。另外英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)還包括社會(huì)照顧服務(wù)，其覆蓋范圍較廣。

1.5 引入市場(chǎng)化的改革趨勢(shì)

盡管英國(guó)醫(yī)療保障具有很強(qiáng)的公平性，但這導(dǎo)致了醫(yī)院運(yùn)行效率低下、醫(yī)療費(fèi)用上漲、 政府財(cái)政負(fù)擔(dān)沉重等一系列問(wèn)題，因此英國(guó)的衛(wèi)生改革具有市場(chǎng)化的趨勢(shì)。

20世紀(jì)90年代以來(lái)，英國(guó)引入內(nèi)部市場(chǎng)或公共合同制度[5]，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生部門(mén)脫鉤，獨(dú)立核算，醫(yī)院在很多方面擁有了更大的自主權(quán)，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要由各種委托機(jī)構(gòu)和基金組織以購(gòu)買服務(wù)合同的方式經(jīng)營(yíng)管理，政府不再直接向居民提供醫(yī)療服務(wù)，而是作為需方代表，根據(jù)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，向醫(yī)院購(gòu)買服務(wù)。另外，為了在市場(chǎng)中更具有競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，降低交易成本，醫(yī)院之間紛紛結(jié)成自我管理、自我經(jīng)營(yíng)的醫(yī)院托拉斯。改革后的英國(guó)醫(yī)療體制利用了市場(chǎng)機(jī)制，提高了醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。

2 中國(guó)與英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的主要差異

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)及經(jīng)費(fèi)的差異

英國(guó)的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)呈“金字塔”型，底部是初級(jí)保健——全科醫(yī)療，塔尖是三級(jí)醫(yī)療專家服務(wù)，有利于患者根據(jù)需要從塔底部向塔尖轉(zhuǎn)移，然后再?gòu)乃庀虻撞糠较蛄鲃?dòng)。在我國(guó)，由于政府對(duì)初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入長(zhǎng)期不足，其規(guī)模和技術(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后，而三級(jí)醫(yī)院出于競(jìng)爭(zhēng)的需要，憑借自身技術(shù)和資源優(yōu)勢(shì)，發(fā)展龐大，從而形成了今日的“倒三角”三級(jí)網(wǎng)絡(luò)。

英國(guó)政府每年可支配的經(jīng)費(fèi)約6207億英磅，有1/6用于衛(wèi)生（約1094億英磅），其中NHS占945. 22億英磅，75%用于初級(jí)保健[6]。中國(guó)2008年全國(guó)GDP總量為 314045億元，衛(wèi)生總費(fèi)用為12218億元，占GDP的比例為3.89%[7]，而用到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例更小。

2.2 衛(wèi)生保障政策的差異

英國(guó)實(shí)行全民免費(fèi)的衛(wèi)生保障政策。在制度模式上實(shí)行城鄉(xiāng)一體化，農(nóng)業(yè)人口和城市人口實(shí)行同一醫(yī)療保障制度，沒(méi)有任何差別；而我國(guó)醫(yī)療保障制度具有城鄉(xiāng)差別，盡管已建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，且覆蓋面在逐步擴(kuò)大，但農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度還未覆蓋全體農(nóng)村人口，進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民大多沒(méi)有參加醫(yī)保；另外，對(duì)于已參保人員，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度之間的待遇差異也是一個(gè)非常突出的問(wèn)題。

2.3 轉(zhuǎn)診制度的差異

英國(guó)醫(yī)院有嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度，居民需要在初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記，接受一名指定的全科醫(yī)生。除急診外，全科醫(yī)生只有在確實(shí)無(wú)法進(jìn)行診斷和治療的情況下才開(kāi)具轉(zhuǎn)診單，將患者轉(zhuǎn)向二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。中國(guó)由于初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較差，所以實(shí)施較寬松的轉(zhuǎn)診制度，往往是下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診為主，而上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)往下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的病人較少。

3 對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的借鑒

3.1 加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診制度的建設(shè)

中國(guó)三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的框架雖然存在，但與英國(guó)相比，已喪失了整體的功能組合，分流作用大打折扣。在目前不能取消自由就醫(yī)的情況下, 必須加強(qiáng)初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，使資源向初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，改善其醫(yī)療環(huán)境，提高技術(shù)水平，從而引導(dǎo)患者雙向轉(zhuǎn)診。

3.1.1 實(shí)行社區(qū)首診和建立全科醫(yī)生培養(yǎng)制度

在英國(guó) 90%的病人首診要找全科醫(yī)師，有嚴(yán)格的全科醫(yī)生培訓(xùn)、注冊(cè)、評(píng)估制度；中國(guó)每年培養(yǎng)的全科醫(yī)生數(shù)量較少，培訓(xùn)制度和體系也有待完善[8]，目前的全科醫(yī)師隊(duì)伍難以完全勝任“守門(mén)人”的角色，這使得大多數(shù)病人無(wú)序流向上一級(jí)醫(yī)院。

3.1.2 加大基本衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)投入

基本衛(wèi)生服務(wù)是一個(gè)國(guó)家衛(wèi)生保健體系的門(mén)戶和基礎(chǔ)，英國(guó)提供基本醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用占預(yù)算的絕大部分。而我國(guó)的情況是，在城市，政府的醫(yī)療投入長(zhǎng)期以來(lái)都向大城市的大醫(yī)院傾斜，對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏補(bǔ)償機(jī)制，造成大多數(shù)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作條件和環(huán)境得不到改善；在農(nóng)村，很多地方的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于長(zhǎng)期缺乏資金投入，設(shè)備落后，人員流失，就診人數(shù)明顯減少。

3.1.3 限制三級(jí)醫(yī)院數(shù)量

重新審核三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制三級(jí)醫(yī)院的數(shù)量，一些三級(jí)醫(yī)院的服務(wù)可以下放，可以在基層完成的醫(yī)療業(yè)務(wù)可以剔除[9]，以改變中國(guó)醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)倒三角的現(xiàn)狀，從而加快雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)現(xiàn)。

3.2 適當(dāng)引入市場(chǎng)機(jī)制

政府主導(dǎo)的醫(yī)療保障制度以“社會(huì)公平”為核心，但是市場(chǎng)機(jī)制可以提高“效率”。中國(guó)一部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以引入內(nèi)部市場(chǎng)或公共合同。把我國(guó)公立醫(yī)院“公司化”，醫(yī)院仍然維持公有制，但脫離了公共部門(mén)的核心部分，轉(zhuǎn)化為更加獨(dú)立的實(shí)體，并對(duì)自己的運(yùn)行績(jī)效負(fù)責(zé)，這使公立醫(yī)院不僅維持自己的公有制特點(diǎn)，還擁有了非公有制的組織結(jié)構(gòu)、激勵(lì)機(jī)制和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。另外，應(yīng)充分發(fā)揮市場(chǎng)的作用，鼓勵(lì)個(gè)體醫(yī)生開(kāi)辦初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府通過(guò)購(gòu)買服務(wù)的方式向患者提供醫(yī)療服務(wù)，一方面可緩解政府經(jīng)費(fèi)不足，另一方面可提高服務(wù)質(zhì)量。

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