淺談河口縣公立醫(yī)院改革情況及發(fā)展對策

沈育佳

（河口縣人民醫(yī)院，云南 河口 661300）

河口縣作為國家級開放口岸，其衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展狀況不僅決定著當?shù)厝罕娔艿玫结t(yī)療服務的水平，在一定程度上還影響著鄰國越南對我國政府的看法，有一定的國際影響力。因此，河口縣公立醫(yī)院改革成效又具有更加深遠的意義。筆者擬通過對全縣公立醫(yī)院2006年～2010年間建設的狀況進行調查，對照公立醫(yī)院改革試點工作安排，查找影響河口縣公立醫(yī)院改革的深層次問題，并就下一步工作提出建議。

1 河口縣公立醫(yī)院建設現(xiàn)狀

公立醫(yī)院是指政府舉辦的納入財政預算管理的醫(yī)院，承擔社會基本醫(yī)療服務及公共衛(wèi)生服務等公益性醫(yī)療任務，以非營利性為目的的醫(yī)療衛(wèi)生機構?，F(xiàn)以河口縣人民醫(yī)院為例，探討其改革和發(fā)展的情況。

2006年～2010年期間醫(yī)院職工總人數(shù)、固定資產總額、診療人次、開放床位數(shù)等增長較快；2010年業(yè)務收入較2006年增長了121.96%，負債率下降了32.7個百分點；醫(yī)院業(yè)務收支結余從2006年的負數(shù)，轉變?yōu)?010年略有盈余，自身造血機能不斷提高；藥品收入占業(yè)務收入比例逐年下降且較低，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象在縣人民醫(yī)院不明顯，符合醫(yī)改目標；門診病人單次費用、人均單次住院費用分別增長了64.9%和37.6%。主要原因是為提高醫(yī)技水平，增添了如CT、DR等醫(yī)療設備，開展了如白內障超乳手術、重癥醫(yī)學科、腹腔鏡微創(chuàng)手術等新技術、新學科等。費用水平低于或與全省、全州同級醫(yī)院水平持平，診療費用屬于正常增長；中央、省、州等財政對醫(yī)院建設投入力度逐年加大，主要是得益于國家8500億元的新醫(yī)改投入政策，用于公立醫(yī)院的基本建設和縣醫(yī)院能力建設，屬于項目經費，需醫(yī)院積極爭取，不屬于日常性補助?？h級財政對醫(yī)院的投入水平受到本地財力的限制不可能大幅增長；雖然縣財政負擔了醫(yī)院離退休的人員費用，但財政補助占醫(yī)院總收入比例不到 10%，在職人員收入幾乎全部靠提供醫(yī)療服務來獲??；人力支出占業(yè)務支出比例不足30%，不符合現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展需要。總的來說，近5年間醫(yī)院總體發(fā)展態(tài)勢良好，服務能力不斷提升，見表1。

2 存在的問題及原因

表1 2006年～2010年河口縣人民醫(yī)院建設狀況

2.1 資源配置機制方面的問題

主要表現(xiàn)在河口縣衛(wèi)生資源配置不合理，效率低下。由于歷史原因，河口縣屬地內有農墾系統(tǒng)醫(yī)療機構5家，即云南省農墾總局第三職工醫(yī)院，以及4個農場醫(yī)院。雖然在《云南省人民政府辦公廳關于印發(fā)〈云南省國有企業(yè)分離辦社會職能工作實施意見〉的通知》（云政辦發(fā)[2004]40號），《中共云南省委云南省人民政府關于推進農墾改革發(fā)展維護墾區(qū)穩(wěn)定的若干意見》（云發(fā)[2009]19號文件）等文件中已明確云南省農墾改革的目標任務，確定了將農墾系統(tǒng)醫(yī)療機構移交地方，但時至今日也未能完成實際意義上的移交。地方政府在制定本地的區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃時受諸多因素影響無法達成當?shù)蒯t(yī)療資源的統(tǒng)一整合，但由于條塊分割的醫(yī)療資源狀況，要想進行整合又很難實現(xiàn),使得醫(yī)療資源的配置不均阻礙了全縣衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

較為突出的表現(xiàn)在縣城有兩家規(guī)模相當，但發(fā)展后勁又均有欠缺的醫(yī)院，即縣人民醫(yī)院和云南省農墾總局第三職工醫(yī)院，由于缺乏統(tǒng)一規(guī)劃管理，造成了2家醫(yī)院重復建設、醫(yī)療設備使用效率不飽和，換句話說兩家醫(yī)院均“吃不飽”，導致本地醫(yī)院二級學科發(fā)展遲緩，全縣衛(wèi)生技術服務能力滿足不了人民群眾的健康需求。一方面，是醫(yī)療資源的重復；另一方面，又是醫(yī)院發(fā)展的滯后，因此醫(yī)療資源的分配對縣級地區(qū)顯得尤為重要。

2.2 補償機制

2.2.1 醫(yī)保支付制度不合理

醫(yī)保部門擁有檢查醫(yī)院業(yè)務收入、診療行為，據(jù)此考核醫(yī)院業(yè)績對醫(yī)院拒付醫(yī)保費用甚至罰款的權力，但未對醫(yī)保部門審核、撥付流程及時限做約束。由非臨床專業(yè)人員來考核“診療過程”這種專業(yè)性極強的工作，其中主觀因素是顯而易見的，醫(yī)療機構與醫(yī)保機構顯然是不平等的供需雙方。從國家8500億的醫(yī)改投入去向不難看出，2/3都是投向需方，隨著醫(yī)保覆蓋率和保障水平的提高，醫(yī)保已經成為醫(yī)療服務購買中舉足輕重的第三方購買者，特別是對于縣級醫(yī)院來說，各類醫(yī)保病人已經成為了病源主流。

河口縣實行的是按服務項目支付的后付制，出院病人結算只需繳清自付部分，其余由醫(yī)院按月與醫(yī)保機構結算，但醫(yī)保結算金一般要拖欠3個月，有時達5個月，給醫(yī)院流動資金造成了很大的壓力。近年來，隨著水電費、垃圾處理費的不斷上漲、人員工資水平的上調、各種材料價格上漲等，醫(yī)院運營成本越來越高，醫(yī)保機構的欠款行為，更是惡化了醫(yī)院的財務管理。按“項目付費”的支付方式，還容易誘導醫(yī)院提供數(shù)量更多、價格更高的醫(yī)療服務，促使了醫(yī)療費用的不合理增長。醫(yī)保支付制度的不合理，在一定程度上已經成為了全縣公立醫(yī)院改革的羈絆。

2.2.2 各類醫(yī)保政策不統(tǒng)一

醫(yī)保政策的不一致既增加了醫(yī)務人員額外的工作量，又增加了醫(yī)院的運營成本。目前，河口縣人醫(yī)院面對的國家醫(yī)療保障病人有三種，即城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農村合作醫(yī)療，不同醫(yī)保病人的報銷政策不同，如藥品報銷目錄不同，特殊檢查申請項目不同，自費項目不同等，醫(yī)生不僅要為病人提供專業(yè)技術服務，還要熟記各種醫(yī)保政策做好解釋工作，增大了工作量。同時，三類醫(yī)療保障體系要求醫(yī)院購買不同的醫(yī)保軟件程序并支付網絡服務維護費等，而且軟件價格、維護費收取標準，醫(yī)院無權商談，對醫(yī)院來說實屬重復支出，加大了醫(yī)院負擔。

2.3 運行機制的問題

2.3.1 地方改革配套政策可操作性不強

縣級醫(yī)改政策應是按照中央、省、州等上級政策精神要求，結合本地實際情況制定出來的，換句話說應該具有很強的可操作性。然而，現(xiàn)實卻不然。以河口縣2010年7月出臺實行的《關于深化公立醫(yī)院改革試點工作的實施意見》中，“改革公立醫(yī)院運行機制”中提到的“擴大公立醫(yī)院自主權……設立院長獎勵基金，按年度對公立醫(yī)院院長進行目標責任考核并兌現(xiàn)獎懲?！钡闹形茨苓M一步明確院長獎勵基金怎樣設立？怎樣使用？這使得具有創(chuàng)新性的改革無法實現(xiàn)。在“改革公立醫(yī)院補償機制”中提到的“合理調整醫(yī)療服務價格……”，但按照現(xiàn)行的行政管理體制，縣級是無權調整和制定醫(yī)療服務價格的，因此，也無法落到實處。

現(xiàn)階段，部分領導干部存在“不求有功、但求無過”的保守思想，只想平平安安，而不愿意主動投入到改革工作中去。各部門協(xié)作意識不強，在人事和分配制度、價格調整等方面政策過于死板，同級衛(wèi)生部門協(xié)調力度較弱，其他各有關部門只對本系統(tǒng)上一級部門負責，任何工作都要有本系統(tǒng)州級的文件才實施，不愿也不敢出臺適合本地發(fā)展的政策。在這種情形下顯然不利于公立醫(yī)院改革的推進。

2.3.2 政策執(zhí)行者的積極性不高

在國務院頒布實施的《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》，第五項工作“充分調動醫(yī)務人員積極性”內容中約有720余字數(shù)，約占全文10%，從六個方面提出了具體的工作措施。作為公立醫(yī)院改革的主力軍——醫(yī)務人員對改革的積極性在一定程度上決定了改革的成效是否達到預期的目標。但現(xiàn)實中，由于這六個方面的問題未能很好落實，使得醫(yī)務人員，甚至醫(yī)院院長對公立醫(yī)院改革的積極性都不高。如《工作安排》中提出的“完善公立醫(yī)院人事和收入分配制度。提高臨床一線護士和醫(yī)師工資待遇水平……”。事實上，醫(yī)院屬于事業(yè)單位，“人事和收入分配制度”是由縣人事局和財政局來掌握，2011年實行的事業(yè)單位績效工資后，上級文件核定的績效工資總額遠遠低于醫(yī)院實際發(fā)放水平，若嚴格執(zhí)行，醫(yī)務人員的總體收入將會大幅下滑，嚴重影響了大家的工作積極性；若不嚴格執(zhí)行，又有違政策要求，其風險就要由醫(yī)院法人來承擔，這又影響了院長的積極性。

眾所周知，醫(yī)生作為一項高風險、高強度的職業(yè)，是一個在世界范圍內都是有著較高收入的群體。但是，目前中國醫(yī)務人員的收入遠沒有體現(xiàn)其技術含量和所承擔的風險。醫(yī)務人員對工作的滿意度決定著其工作積極性和工作效率，劉芳等[1]調查結果顯示，醫(yī)院中的醫(yī)護人員普遍認為薪酬水平與期望存在較大的差距，對社會地位評價和職業(yè)風險評價的滿意度均較低，許多醫(yī)務人員反映難以得到患者的認同和理解；醫(yī)療糾紛、醫(yī)鬧事件等導致了他們對自身的人身安全的擔憂。薛睿等[2]的調查結果也顯示，醫(yī)院工作人員對報酬和福利待遇最不滿意。另報道[3]也得出了類似結果。收入待遇低、執(zhí)業(yè)環(huán)境差、扭曲的社會地位等都不利于調動醫(yī)務人員積極性。

2.4 專技人才匱乏

人才是醫(yī)院發(fā)展的核心動力。當前，專技人員，特別是臨床醫(yī)師引進難、培養(yǎng)周期長、留住人才難的問題，成為了縣醫(yī)院科學發(fā)展道路上的瓶頸，也是公立醫(yī)院改革亟待解決的問題。近年來，各地各級醫(yī)院都呈迅猛擴張態(tài)勢，醫(yī)學專技人員的需求量猛增。加上河口縣地處邊疆邊境，氣候條件惡劣、本地生活消費水平較高，而待遇水平又不高等因素。雖然人才引進政策逐漸優(yōu)惠，但仍無法緩解人才匱乏問題的加劇。這一現(xiàn)象，在縣級醫(yī)院尤為嚴重，特別是邊疆縣就更為突出。主要原因，一是人事制度的限制，不經過統(tǒng)一招考的醫(yī)務人員是無法錄用；招考時間、名額、人員條件過于刻板教條，醫(yī)院意見力度較弱 ；二是人員待遇過低，無法滿足現(xiàn)代人生活需求。

3 縣醫(yī)院發(fā)展對策

3.1 改變觀念，創(chuàng)新思維，提高領導者決策水平

“思想是行動的先導”，任何改革創(chuàng)新必須有創(chuàng)新思維在先。河口縣公立醫(yī)院改革試點中，要制定和實施切合實際的方案、政策，是一項復雜的領導實踐活動。它需要運用市場經濟理論，了解醫(yī)療專業(yè)性質，還需要領導具有創(chuàng)新思維的能力。因此，決策者必須加強學習相關知識，親自深入基層調研，虛心聽取各方面意見，找準問題癥結，形成操作性強的改革方案?？h政府作為醫(yī)改的主要推動者，必須堅定改革的信念不動搖。勇于承受改革帶來的陣痛，堅持不解的支持奮戰(zhàn)在一線的工作人員，正確理性的看待改革過程中可能帶來的新問題。如在實現(xiàn)全縣區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化醫(yī)療資源的過程中，有可能出現(xiàn)對部分醫(yī)療機構的合并、轉型，對衛(wèi)生人力資源進行優(yōu)勝劣汰的重新組合而影響到個人利益，由此引起個別人的不滿情緒，相關部門應正確對待，幫助改革一線工作人員做好疏導工作。

3.2 探索縣級公立醫(yī)院改革新途徑

3.2.1 進一步完善政府補償機制和公立醫(yī)院運行機制改革

公立醫(yī)院改革不僅僅是衛(wèi)生部門的改革，而是一項系統(tǒng)的工作，需要發(fā)改、人事、財政等相關部門的共同參與，特別是醫(yī)院的人事和分配制度改革，需要多部門給予必要的政策支持。首先，縣政府需出臺切實可行的、有利于調動醫(yī)務人員積極性的醫(yī)院績效工資分配政策。有研究表明，醫(yī)院是服務機構，它的人力成本應該占60%以上[4]。而縣醫(yī)院的人力支出占業(yè)務支出不足30%，人員收入水平較低。在事業(yè)單位績效工資改革中，政府可通過對醫(yī)院工資總量進行控制。但由于衛(wèi)生行業(yè)的特殊性，在調控時要與國內生產總值、物價指數(shù)、同級醫(yī)院醫(yī)務人員收入水平以及?？苹潭葤煦^，確保醫(yī)務人員收入不低于全州同級醫(yī)院水平，高于本地公務員2至3倍。

其次，加快對醫(yī)保支付制度的改革，加大對醫(yī)保部門的考核力度，將醫(yī)保資金撥付性納入考核內容，促進供需雙方的平等；改革醫(yī)保支付方式，實行按人頭付費預付制，根據(jù)上一年住院患者的次均費用，結合地域費用水平和醫(yī)療費用上漲等因素確定付費標準，按照約定服務人數(shù)預先償付醫(yī)療服務費用，即可促使醫(yī)院自覺采取措施控制費用，又可解決拖欠醫(yī)保費造成的資金壓力。

第三，實行“三保合一”，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)一管理，通過設定不同的報銷比例來區(qū)分不同類型的醫(yī)療保障即可。因為，目前政府提供的無論何種醫(yī)療保障，都只屬于基本醫(yī)療保障水平，不能因為病人的“身份”不同，藥品報銷目錄、特殊檢查申請項目、自費項目等就不同，醫(yī)院提供的服務就要有區(qū)別。這樣，既可以減輕醫(yī)生額外的工作量，又可降低醫(yī)院成本，還可以提高政府行政效率，減少行政管理成本。

第四，改善人才引進機制。拓寬進人渠道，對于特需人才，如有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書且有臨床經驗的醫(yī)生，可采用從全州、省范圍內選調方式來引進。

總之，通過衛(wèi)生、財政、人事，醫(yī)保等部門協(xié)同作戰(zhàn)，進一步改革政府補償和運行機制，才能真正做到在保持醫(yī)院公益性的同時、在不損害老百姓利益的情況下，使醫(yī)務人員的價值得到體現(xiàn)。

3.2.2 構建縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構一體化緊密協(xié)作機制

實行縣人民醫(yī)院托管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。由縣人民醫(yī)院對5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行人、財、物的統(tǒng)一管理，有利于實現(xiàn)醫(yī)療資源的共享；有利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療技術的提升；有利于解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員不足的問題；也有利于提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理水平。衛(wèi)生行政主管部門還可從現(xiàn)在即要“管”又要“辦”的怪圈里脫出來，集中精力抓好行業(yè)監(jiān)管工作。因為，由于目前各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的自身建設發(fā)展能力較弱，爭取建設項目、提升技術水平、工作人員不足等問題都要靠衛(wèi)生局來解決。

3.2.3 以農墾系統(tǒng)屬地化管理為契機，重新優(yōu)化整合全縣衛(wèi)生資源

兼并重組是資源優(yōu)化的趨勢，將農墾三醫(yī)院與縣人民醫(yī)院合并，加強專科建設，加快醫(yī)療設備更新，提高醫(yī)療設備使用率，在短時間內提升全縣整體醫(yī)療服務水平；不斷創(chuàng)新，打造技術服務品牌，充分發(fā)揮區(qū)位優(yōu)勢，吸引境外衛(wèi)生資源，樹立國門醫(yī)院新形象，將縣人民醫(yī)院打造成為具有省內先進技術的口岸名院。將各個農場醫(yī)院轉型為社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站），加強衛(wèi)生服務網底建設，提高基本公共衛(wèi)生服務能力，以保證基本公共衛(wèi)生服務的公平性和可及性，最終促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長足發(fā)展。

[1]劉 芳,羅 力,舒 蝶.醫(yī)療衛(wèi)生人員的工作滿意度現(xiàn)狀調查和比較研究[J].中國醫(yī)院管理,2011,(7):20-22.

[2]薛 睿,袁士宗,王 慶.醫(yī)院員工滿意度調查及影響因素研究[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2005,(3):245-246.

[3]王麗紅.常熟市醫(yī)務人員工作滿意度研究[D].上海:上海交通大學,2007:46.

[4]王 風,馮 蕾.撬起醫(yī)生積極性[J].中國醫(yī)院院長,2011,(5):59.