惡性腫瘤診治規(guī)范化探討

劉 穎，秦繼勇,李文輝,殷家富，李康明,劉永輝

（1.云南省腫瘤醫(yī)院/昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院藥劑科，云南 昆明 650118；2.云南省腫瘤醫(yī)院腫瘤放射治療中心/云南省腫瘤研究所腫瘤放射治療研究中心，云南 昆明 650118）

惡性腫瘤的發(fā)病率逐年增高，WHO估計(jì)在2005年全球有1000萬(wàn)新發(fā)的癌癥病人，760萬(wàn)人死于癌癥，占全球死亡的13%；如果不采取緊急措施，到2020年死亡人數(shù)將達(dá)到1500萬(wàn)；中國(guó)癌癥發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì), 20世紀(jì)90 年代腫瘤的發(fā)病率已上升至127/10萬(wàn)，總病人數(shù)達(dá) 450 萬(wàn)左右，2003 年我國(guó)城市惡性腫瘤致死率為94.71/10 萬(wàn)[1～2]。

雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療腫瘤取得很大進(jìn)展，但腫瘤的治愈率仍然不高，整體治療有效率只有 60%～70%。因此探求新的、有效的治療方案、途徑、手段是臨床腫瘤治療學(xué)的迫切需求。醫(yī)生的任務(wù)是向病人提供最新、最好的服務(wù)，什么是最好？就需要拿出證據(jù)；這在臨床腫瘤學(xué)中就更為重要，正像已故的吳桓興教授所說(shuō)“腫瘤病人首次治療錯(cuò)誤常常導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，補(bǔ)救的機(jī)會(huì)不多，因此更需要我們謹(jǐn)慎對(duì)待”[3]。當(dāng)前臨床腫瘤學(xué)正處于一個(gè)重大變革時(shí)期，循證醫(yī)學(xué)、診治規(guī)范化和多學(xué)科綜合治療及個(gè)體化治療，已經(jīng)成為腫瘤研究工作者努力的方向。在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，對(duì)腫瘤患者的醫(yī)療決策以客觀的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，選擇多學(xué)科多手段的綜合治療方案；全身腫瘤類(lèi)型繁多，生物特性各異，在各類(lèi)腫瘤的綜合治療中，其具體方案應(yīng)有所不同，從而提高腫瘤治療的有效率和治愈率，這是現(xiàn)代腫瘤治療發(fā)展的必然趨勢(shì)。

1 國(guó)內(nèi)外、云南省惡性腫瘤診治規(guī)范化的建立與發(fā)展

惡性腫瘤規(guī)范化診治早已被世界衛(wèi)生組織及專(zhuān)家們所公認(rèn)，早在20世紀(jì)50年代前后，一些權(quán)威腫瘤專(zhuān)家、癌癥專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)、癌癥診治中心、國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)、世界衛(wèi)生組織(WHO)等，對(duì)腫瘤的命名、組織分型、分級(jí)、分期(TNM)、診治等進(jìn)行了規(guī)范，其中著名的有UICC的惡性腫瘤分期與臨床腫瘤手冊(cè)、美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)的臨床腫瘤學(xué)與癌癥分期手冊(cè)等。1995年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)成立，它由美國(guó)21所世界一流的癌癥中心組成的權(quán)威學(xué)術(shù)組織，該組織發(fā)布腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南。在美國(guó)，腫瘤的診治規(guī)范化率高達(dá)68%[4]。

我國(guó)于50～60年代開(kāi)辦“全國(guó)性腫瘤學(xué)習(xí)班”，統(tǒng)編“實(shí)用腫瘤學(xué)”；第一部《中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范》1990年發(fā)行并施行；1997年，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)組織專(zhuān)家編制《新編中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范》；衛(wèi)生部2003年12月9日印發(fā)《中國(guó)癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要》，統(tǒng)一我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤篩查、診斷和治療的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)；2005年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)出版《臨床診治指南—腫瘤分冊(cè)》。2006年，我國(guó)成功地與美國(guó)同行合作引進(jìn)NCCN，并使其本土化，經(jīng)過(guò)共同討論制定NCCN中國(guó)版，目前已經(jīng)完成非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)腸癌和淋巴瘤的診療規(guī)范，這對(duì)我國(guó)臨床診治水平的提高將起到重要作用[3]。有專(zhuān)家指出，實(shí)現(xiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范化后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不用添加設(shè)備，患者無(wú)需增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病人的生存率卻至少可以提高15%。

云南省衛(wèi)生廳為整合全省腫瘤臨床診治力量，推動(dòng)云南省腫瘤診治規(guī)范化，2005年批準(zhǔn)云南省腫瘤醫(yī)院成立“全省6個(gè)省級(jí)研究中心”：省腫瘤化療、腫瘤放射治療研究中心，省大腸癌、中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床研究中心，省腫瘤臨床治療、生物免疫治療中心。2008年至今，云南省衛(wèi)生廳重新審核批準(zhǔn)云南省腫瘤醫(yī)院成立“全省11個(gè)省級(jí)研究中心”：肺癌、頭頸腫瘤、乳腺癌、婦科腫瘤、腫瘤化療、腫瘤放射治療研究中心，中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床研究中心、腫瘤研究臨床治療中心、腫瘤生物免疫治療中心、大腸癌、骨與軟組織腫瘤。2010年云南省腫瘤醫(yī)院組織專(zhuān)家、學(xué)者編制云南省常見(jiàn)腫瘤的診治路徑、流程，進(jìn)一步規(guī)范腫瘤診斷及治療。云南省腫瘤醫(yī)院于2005年10月成功舉辦“第四屆海峽兩岸腫瘤學(xué)術(shù)會(huì)議”、“云南省腫瘤規(guī)范化診治培訓(xùn)班”目前已舉辦了三屆。昆明醫(yī)學(xué)院以“立足邊疆、服務(wù)云南”為辦學(xué)宗旨，針對(duì)腫瘤發(fā)病率、死亡率不斷升高的趨勢(shì)，根據(jù)對(duì)腫瘤患者實(shí)施診治規(guī)范化的要求，2005年9月云南省腫瘤醫(yī)院掛牌成立“昆明醫(yī)學(xué)院臨床腫瘤學(xué)院”，系統(tǒng)地開(kāi)設(shè)腫瘤專(zhuān)業(yè)教學(xué)。制定腫瘤學(xué)各專(zhuān)業(yè)的教學(xué)大綱及實(shí)習(xí)大綱，并組織編寫(xiě)腫瘤學(xué)系列教材 5部——《臨床腫瘤學(xué)概論》、《臨床腫瘤外科學(xué)》、《臨床腫瘤內(nèi)科學(xué)》、《臨床腫瘤放射治療學(xué)》、《臨床腫瘤病理學(xué)》，2006年正式招收昆明醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系腫瘤專(zhuān)業(yè)方向?qū)W生，成為云南省培養(yǎng)腫瘤專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)人才的教育基地；目標(biāo)是經(jīng)過(guò)三至五年的努力，把昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院（云南省腫瘤醫(yī)院）建設(shè)成：云南省腫瘤防治研究中心、云南省腫瘤學(xué)術(shù)交流中心、云南省腫瘤專(zhuān)業(yè)人才培訓(xùn)中心。

2 惡性腫瘤診治規(guī)范化的特點(diǎn)及應(yīng)用

中國(guó)癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要（2004-2010）指出：早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療是降低死亡率及提高生存率的主要策略之一，現(xiàn)有的技術(shù)方法應(yīng)用得當(dāng)，可使癌癥死亡率降低約1/3；癌癥防治機(jī)構(gòu)應(yīng)建立具有符合成本-效益原則的防治措施，建立癌癥預(yù)防及康復(fù)咨詢(xún)與早診早治科室，將健康教育、癌癥預(yù)防、臨床診治及康復(fù)指導(dǎo)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)[5]。

腫瘤診治規(guī)范化包括診斷規(guī)范、病理分類(lèi)、TNM分期、治療常規(guī)(包括綜合治療方案及放療方案)、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、放射性損傷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、隨訪要求等，涉及多個(gè)學(xué)科、專(zhuān)業(yè)。為建立多學(xué)科綜合治療最佳模式，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，診治規(guī)范化應(yīng)體現(xiàn)科學(xué)性、時(shí)效性、可靠性、可重復(fù)性、可操作性、完整性、標(biāo)準(zhǔn)性、合作性、靈活性、差異性及效益性的特點(diǎn)，有助于診治工作程序的專(zhuān)業(yè)化和標(biāo)準(zhǔn)化，促進(jìn)診治觀念的更新[4]。腫瘤診治規(guī)范的制定基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，目的是給予規(guī)范化治療，規(guī)范化的個(gè)體治療需要循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)支持，它直接決定癌癥病人的生命質(zhì)量。積極開(kāi)展多中心臨床研究，將臨床試驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐；目前，國(guó)際上正在樹(shù)立一種新的概念：“參加臨床試驗(yàn)?zāi)艿玫阶钚隆⒆詈玫闹委煛盵3]。中醫(yī)藥治療惡性腫瘤最大優(yōu)勢(shì)是提高放、化療的敏感性，減少放療、化療藥物對(duì)人體的毒性作用，改善患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期。近年來(lái)，腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)正逐漸形成并興起，在協(xié)同抗腫瘤治療作用時(shí)，可減少化療藥物引起的嚴(yán)重毒副作用[6]。

3 惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療原則

惡性腫瘤具有局部浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移兩大特征，絕大部分腫瘤病理類(lèi)型、生物學(xué)特性和病期等不盡相同，引起死亡的主要原因包括原發(fā)灶局部未控或復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶同時(shí)存在引起。WHO在20世紀(jì)曾報(bào)告惡性腫瘤病人中有 45%是可治愈的，由外科治療治愈的為28%，由放射治療治愈的為12%，由化療治愈的為5%[7]。

任何一種抗腫瘤治療方法都有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，也有不可避免的局限性，只能解決部分問(wèn)題，很難從整體上給予全面的治療。因此，腫瘤治療必須針對(duì)性地、充分合理地運(yùn)用各學(xué)科有效的治療手段，相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，局部全身并重，才能進(jìn)一步提高腫瘤的治愈率，這就是惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療原則。即根據(jù)病人的身心狀況、腫瘤具體部位、病理類(lèi)型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)的改變，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以最適當(dāng)?shù)馁M(fèi)用取得最好的效果，達(dá)到最大幅度地提高治愈率，減少副反應(yīng)，并提高生存質(zhì)量。高度重視腫瘤病人的首次合理綜合治療，多學(xué)科綜合治療原則真正體現(xiàn)“治病”和“治病人”的根本區(qū)別，體現(xiàn)“生物—醫(yī)學(xué)”模式向“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式的轉(zhuǎn)變，是惡性腫瘤治療的根本基礎(chǔ)。它首先要求系統(tǒng)地了解該病人腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和目前狀況，腫瘤病理類(lèi)型、分化程度、生物學(xué)行為，臨床分期和機(jī)體狀況等，充分掌握現(xiàn)代細(xì)胞分子生物學(xué)進(jìn)展，各種基因、蛋白、受體、標(biāo)志物等單獨(dú)或組合的臨床診治和預(yù)后判斷意義；其次，應(yīng)該了解現(xiàn)有多學(xué)科治療中任何一種治療方法對(duì)該腫瘤的客觀療效、優(yōu)勢(shì)和局限性；第三，依據(jù)疾病的特點(diǎn)和病人機(jī)體狀況，將現(xiàn)有的治療手段有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，相互補(bǔ)充，力爭(zhēng)最大限度地殺滅腫瘤細(xì)胞，提高治愈率，并將機(jī)體損傷降低到最低程度。在治療過(guò)程中還需要考慮到病人身心狀況、民族文化背景、醫(yī)治意愿、經(jīng)濟(jì)支付和對(duì)治療方法副反應(yīng)的承受能力，以及家庭成員的態(tài)度等。好的腫瘤多學(xué)科綜合治療需要以病人無(wú)瘤生存期、總生存期、遠(yuǎn)近期毒副反應(yīng)、病人生存質(zhì)量和治療成本等為最終判斷指標(biāo)，在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下，把握好：1）局部與全身治療并重的原則；2）分期治療的原則；3）個(gè)體化治療的原則；4) 生存率與生活質(zhì)量并重的原則；5）成本與效果并重的原則；6）中西醫(yī)并重的原則；7）不斷求證的原則[8]。

4 惡性腫瘤診治規(guī)范化的臨床意義

惡性腫瘤診治規(guī)范化的應(yīng)用要與醫(yī)院實(shí)際相結(jié)合，做到醫(yī)療運(yùn)行規(guī)范化，充分發(fā)揮自己醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)和特色，在醫(yī)療規(guī)范化運(yùn)行中，堅(jiān)持腫瘤早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的“三早”策略，按照《診斷治療指南》標(biāo)準(zhǔn)，以循征醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，確定腫瘤診治流程，按專(zhuān)病專(zhuān)技專(zhuān)科制度進(jìn)行規(guī)范化診治, 按照不同病種設(shè)置相應(yīng)科室，明確科室專(zhuān)業(yè)方向及確立學(xué)科帶頭人，確立“多學(xué)科綜合治療腫瘤”的發(fā)展思路，明確自己的定位，重點(diǎn)突出自己的優(yōu)勢(shì)和特色；專(zhuān)業(yè)學(xué)科帶頭人領(lǐng)導(dǎo)和組織規(guī)范化的臨床實(shí)踐和研究，發(fā)現(xiàn)和總結(jié)規(guī)律，綜述國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果，提出本單位惡性腫瘤診治規(guī)范化意見(jiàn)。臨床腫瘤醫(yī)生在臨床醫(yī)療實(shí)踐中應(yīng)遵循：有科學(xué)依據(jù)和有邏輯性的臨床醫(yī)學(xué)，同時(shí)經(jīng)過(guò)科學(xué)研究得出最后的結(jié)論。在惡性腫瘤診治規(guī)范化的基礎(chǔ)上，重新認(rèn)識(shí)腫瘤發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律和本質(zhì)，結(jié)合本學(xué)科的發(fā)展以及其它治療手段，基礎(chǔ)與臨床研究結(jié)合，指導(dǎo)腫瘤綜合治療方案的研究和開(kāi)展，進(jìn)一步提高腫瘤的診治水平。

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