影響老年人跌倒的多維危險(xiǎn)因素

曹 玲，佟貴鋒，楊 光，永富良一

目前，世界各國(guó)都面臨著老齡化的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，人口老齡化問(wèn)題已經(jīng)成為整個(gè)社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。據(jù)世界衛(wèi)生組織的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，居住在社區(qū)的60歲以上老年人每年有30％的跌倒率；80歲以上的老年人則有40％～50％會(huì)發(fā)生跌倒。而在老年住院病人中，跌倒的發(fā)生率更高，是社區(qū)人群的3倍。在美國(guó)，跌倒排在老年人死亡原因的第6位，每年因跌倒支付的醫(yī)療總費(fèi)用已超過(guò)200億美元［29］。我國(guó)的老齡化情況同樣嚴(yán)峻。根據(jù)第六次全國(guó)人口普查的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，65歲以上人口占8.87％，同2000年第五次全國(guó)人口普查相比，65歲以上人口的比重上升1.91％。隨著老年人口的急速增長(zhǎng)，老年人的跌倒發(fā)生率也呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。跌倒所造成的直接醫(yī)療費(fèi)用支出超過(guò)50億人民幣［1］。跌倒不僅影響了老年人的身心健康、生活質(zhì)量，也增加了家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。面臨老齡化的威脅和挑戰(zhàn)，若不采取有效的預(yù)防和干預(yù)措施，跌倒引發(fā)疾病的負(fù)擔(dān)將越來(lái)越加劇。

老年人跌倒的危險(xiǎn)因素多分為兩大類(lèi)：一類(lèi)是外在因素，一類(lèi)是內(nèi)在因素。相關(guān)研究包括內(nèi)、外因素組合干預(yù)降低跌倒率的報(bào)道［22］，也有家庭內(nèi)的環(huán)境與跌倒無(wú)關(guān)聯(lián)的報(bào)道［24］。因?yàn)橥庠诃h(huán)境因素本身并不會(huì)導(dǎo)致跌倒的發(fā)生，但暴露在環(huán)境中的人與其相互作用而造成跌倒，所以，研究結(jié)果不很一致，在此對(duì)外在因素不作詳細(xì)分析。

大量研究表明，在老年人跌倒的內(nèi)在因素中，除很難消除或改變的年齡、性別及慢性病史等危險(xiǎn)因素外，主要包括身體功能下降［21，27，34，38，47，48］和抑郁等精神·心理的因素［11，14，18，30，45，47］。諸多跌倒危險(xiǎn)因素的研究顯示，老年人的跌倒原因比較復(fù)雜，絕大多數(shù)是多維因素相互作用而發(fā)生的。Lenze等［31］指出，患有抑郁癥的老年人，可能引起身體功能降低；另一方面，身體功能較低的老年人，抑郁癥的發(fā)病率也會(huì)很高，所以，老年人的跌倒也是身體和心理功能降低互相作用而發(fā)生或增加的。Oliver［39］建議從可以被改變的跌倒危險(xiǎn)因素著手研究。通過(guò)適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，有可能改善日常生活能力或保持身體運(yùn)動(dòng)能力，達(dá)到預(yù)防和減少跌倒的效果［23，43］。身體功能的下降和抑郁癥雖然是老年人跌倒的主要誘因，但這些因素是可以通過(guò)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉來(lái)預(yù)防和避免的。因此，要準(zhǔn)確把握身體功能降低、抑郁癥與跌倒的關(guān)系，為有效地預(yù)防老年人跌倒提供參考依據(jù)。

1 跌倒的定義和概要

Feder等［23］將跌倒定義為“身體的任何部位（不含雙腳），因失去平衡而意外觸及地面或低于平面的物體”。而B(niǎo)uchner等把跌倒定義為“無(wú)意識(shí)地倒在地面或一些更低的平面上，但不包括暴力、意識(shí)喪失、偏癱或癲癇發(fā)作等原因”［17］。這是目前被研究者引用最廣的兩個(gè)定義。對(duì)于老年人跌倒而言，流行病學(xué)研究者注意身體失去平衡的跌倒，而臨床醫(yī)學(xué)研究者更關(guān)注致受傷或不良健康后果的跌倒。

在社區(qū)老年人的跌倒研究中，多數(shù)研究以“最近一年內(nèi)跌倒過(guò)嗎？”的回想法，來(lái)進(jìn)行“有無(wú)跌倒經(jīng)歷”的問(wèn)卷調(diào)查。Cummings［19］認(rèn)為，此回想法在很大程度上依賴(lài)于老年人的記憶，對(duì)它的可信性提出質(zhì)疑。但芳賀博等［2］通過(guò)跌倒調(diào)查法的研究證實(shí)了這一問(wèn)卷調(diào)查的可信性。跌倒有一次與多次的區(qū)分。相關(guān)研究表明，一次跌倒的發(fā)生原因有偶然性，不表示會(huì)有再次跌倒的風(fēng)險(xiǎn)；而一年內(nèi)有多次跌倒經(jīng)歷的老年人，下一年再發(fā)生跌倒的幾率很高。因此，大多數(shù)研究都是以多次跌倒來(lái)界定的。

研究發(fā)現(xiàn)，老年人跌倒的發(fā)生率隨著年齡的增加而增加［36］。另?yè)?jù)研究報(bào)道，由于生活方式的不同，美國(guó)老年人的跌倒發(fā)生率為30％～40％［25，47］，而日本低于美國(guó)，只有10％～20％左右［2，6，37，46］。對(duì)于跌倒發(fā)生率的性別差異，研究顯示，女性高于男性［2］。因?yàn)榕c男性相比，女性總體身體素質(zhì)較弱，并且絕經(jīng)后雌激素水平下降，易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，女性跌倒后的致殘率也高于男性。此外，由于跌倒導(dǎo)致輕傷的占50％～70％，導(dǎo)致骨折的占20％～30％［11］，如上所述，因跌倒造成重傷的比例并不大。但對(duì)跌倒受傷的老年人進(jìn)行跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，他們的日常生活能力由此而下降；再者，由跌倒派生出的問(wèn)題不只是身體素質(zhì)和日常生活能力的降低，經(jīng)歷過(guò)跌倒的老年人有跌倒恐懼心理［49］及由恐懼心理引起的活動(dòng)限制與抑郁等精神·心理的問(wèn)題［28，38］。所以，即使跌倒導(dǎo)致輕度受傷也不能輕視。

2 跌倒的身心要因

2.1 身體要因

研究表明，跌倒者睜眼、閉眼動(dòng)搖軌跡距離，睜眼單腳站立，腳尖挨腳跟直線走，握力及下肢伸展力明顯低于非跌倒者［4］。另有研究結(jié)果顯示，有跌倒經(jīng)歷的老年人下肢肌肉力量［45］和行走時(shí)的穩(wěn)定性［26］均呈現(xiàn)明顯低下的趨勢(shì)。以入住養(yǎng)老院的老年人為主的橫斷研究［13］指出，下肢肌肉力量與跌倒雖無(wú)顯著性差異，但兩膝的伸展力量（體重比）低于35％的老年人在室內(nèi)跌倒的危險(xiǎn)性很高，左右兩腿的肌肉力量有明顯差異的人更容易跌倒。雖然以上研究的樣本量較小，但借助具體數(shù)值的研究將會(huì)為有效預(yù)防老年人跌倒提供有力的數(shù)據(jù)資料。上述橫斷研究文獻(xiàn)以過(guò)去的跌倒經(jīng)歷和現(xiàn)在的身體功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，可見(jiàn)，有跌倒經(jīng)歷的老年人身體功能都較差。

對(duì)于跌倒的主要誘因，Load等特別關(guān)注身體要因，他們對(duì)95名社區(qū)老年人實(shí)施的一項(xiàng)前瞻研究發(fā)現(xiàn)，視覺(jué)對(duì)比敏感度、下肢本體感覺(jué)性、踝關(guān)節(jié)背屈肌強(qiáng)度、反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)短、不穩(wěn)定的平板上的重心動(dòng)搖距離是辨別跌倒者與非跌倒者的姿勢(shì)穩(wěn)定性的身體因素［32］；同時(shí)，股四頭肌的肌力減弱與多次跌倒有密切的關(guān)系［33］。在老年人綜合運(yùn)動(dòng)能力的研究［25，27］中，Graafman等［25］人對(duì)354名老年人進(jìn)行28周的前瞻研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多次跌倒與老年人的移動(dòng)障礙（從椅子站起，步行能力來(lái)評(píng)價(jià)）有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)，通過(guò)分值（0～4分，值越高說(shuō)明移動(dòng)能力越差）將研究對(duì)象分為4組評(píng)價(jià)跌倒危險(xiǎn)度，結(jié)果顯示，每增加1分，多次跌倒的危險(xiǎn)性就增加1.5倍。以上研究表明，下肢肌肉力量、平衡能力、步行能力的低下與跌倒，特別是與多次跌倒，有很強(qiáng)的相關(guān)性。

下肢力量是保證老年人日常生活的基礎(chǔ)，加齡伴隨著Ⅱ型肌纖維橫截面積減少導(dǎo)致肌肉力量流失，主要發(fā)生在下肢的股四頭肌和踝關(guān)節(jié)背屈肌上。下肢肌力減弱直接影響到老年人的移動(dòng)，此外，也成為影響立位平衡功能降低的主要原因。平衡功能的降低會(huì)導(dǎo)致重心移動(dòng)的范圍變小，老年人為了保持穩(wěn)定的步行促使步幅縮小，步行速度降低，從而造成步行能力下降。步行能力（步速、步態(tài)、步長(zhǎng)、步頻等）與下肢力量、平衡能力、活動(dòng)能力等均呈顯著性相關(guān)［15］，其中，步速的測(cè)量方法簡(jiǎn)單、易操作，所以多數(shù)研究選擇這一指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。步速不僅能預(yù)測(cè)跌倒，也能作為篩選跌倒高危人群的有效指標(biāo)［35］。此外，步速也與跌倒發(fā)生率有關(guān)［20］；特別是步速慢的老年人，易跌倒的幾率會(huì)顯著升高［48］；另?yè)?jù)報(bào)道，步速也可預(yù)測(cè)老年人日常生活能力的降低［42］和死亡率［5］。所以，步速既可用來(lái)檢驗(yàn)跌倒的發(fā)生率，又可作為老年人健康度的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

跌倒的危險(xiǎn)因素已被許多研究者所報(bào)道。Rubenstein等［41］發(fā)表的評(píng)論中歸納了跌倒的危險(xiǎn)因素以及各因素的危險(xiǎn)度（表1）。評(píng)論將16個(gè)研究進(jìn)行分析，其中8項(xiàng)研究的研究對(duì)象為社區(qū)老年人，其余8項(xiàng)研究則以入住養(yǎng)老院的老年人作為研究對(duì)象。結(jié)果表明，未經(jīng)混雜因素的調(diào)整，除跌倒史是跌倒強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子外，作為跌倒的內(nèi)在因素，肌力下降有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)，其次是步態(tài)不穩(wěn)、平衡失調(diào)；其中11項(xiàng)研究進(jìn)行混雜因素的調(diào)整后發(fā)現(xiàn)，跌倒的危險(xiǎn)度分別為肌力下降是4倍、平衡失調(diào)是3倍、步態(tài)不穩(wěn)是2倍。由此可見(jiàn)，身體功能的下降是老年人跌倒的主要誘因。

表1 跌倒的諸多危險(xiǎn)因素的單變量分析結(jié)果檢驗(yàn)危險(xiǎn)因素的16個(gè)研究一覽表

2.2 心理要因

老年人在身體功能下降的同時(shí)，也會(huì)伴隨心理機(jī)能的降低。在日常生活中，多數(shù)老年人都要經(jīng)歷喪偶、分居、離退休、患病等。由于腦的老化，控制、適應(yīng)能力逐漸減弱，易受外在不良刺激而引起心理失調(diào)。在日本，老年抑郁癥的比例約為5％～10％左右［9，12］。中國(guó)科學(xué)院心理研究所最新一組調(diào)研發(fā)現(xiàn)，我國(guó)老年人的負(fù)性情緒增多，由于流行情況日趨嚴(yán)重，近4成城市老年人存在抑郁情緒問(wèn)題。檢出率有明顯升高，已與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相當(dāng)。因此，研究者已開(kāi)始重視對(duì)老年人的精神·心理健康問(wèn)題的研究［3］。

抑郁與身體功能下降、日常生活能力下降及患慢性疾病等有關(guān)［3］。老年女性的抑郁狀態(tài)還與過(guò)去一年有無(wú)跌倒經(jīng)歷有關(guān)［7］。Rubenstein等的評(píng)論證實(shí)，抑郁癥會(huì)使跌倒的危險(xiǎn)性提高2倍以上［41］。在橫斷研究［14，18，30］中發(fā)現(xiàn)，與其他因素獨(dú)立計(jì)算，抑郁癥與跌倒有關(guān)。多數(shù)前瞻研究［38，45，47，50］結(jié)果表明，有抑郁癥的老年人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)性要明顯高于無(wú)抑郁癥的老年人。其中，進(jìn)行混雜因素（抗精神藥物的服用等）調(diào)整后，跌倒危險(xiǎn)度明顯增加［45，50］；也有抑郁癥不影響跌倒的發(fā)生［38，47］。這說(shuō)明抑郁、焦慮情緒直接影響姿勢(shì)控制和對(duì)周?chē)ōh(huán)境因素）的注意力，從而增加了跌倒的發(fā)生率；然而，跌倒是多維因素互相作用所致。進(jìn)行混雜因素（如抗精神藥物的服用等）的調(diào)整后，在諸多因素中各因素的貢獻(xiàn)度不同而導(dǎo)致研究結(jié)果的不一致。以上研究證實(shí)，老年人跌倒的發(fā)生與精神·心理因素也是密切相關(guān)的。

3 身心要因互相作用

有研究顯示，不論是有抑郁癥狀或被臨床診斷為抑郁癥的老年人都與身體功能低下有關(guān)系［40］；身體功能的下降易導(dǎo)致抑郁癥的加重［16］，同時(shí)，也會(huì)伴隨身體功能下降，這也說(shuō)明兩者的密切關(guān)系。

《美國(guó)社會(huì)老年學(xué)雜志》發(fā)表關(guān)于預(yù)防跌倒的指導(dǎo)方針［44］指出，“在今后有關(guān)跌倒的危險(xiǎn)因子的研究中，分析幾個(gè)因素的互相作用及相乘作用要比進(jìn)行各個(gè)因素的分析更為重要”。關(guān)于兼有2個(gè)危險(xiǎn)因素會(huì)互相作用而導(dǎo)致跌倒發(fā)生的結(jié)論已被研究證實(shí)［18］，步態(tài)不穩(wěn)兼有步行障礙的人，跌倒的比數(shù)比將是不具有上述2種因素的6.16倍，同時(shí)，也高于單一因素的比數(shù)比，這說(shuō)明了跌倒的危險(xiǎn)因素間的互相作用的效應(yīng)。另?yè)?jù)一項(xiàng)前瞻研究［47］發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有或有一種危險(xiǎn)因素的社區(qū)老年人的跌倒發(fā)生率是27％，而有4種危險(xiǎn)因素的老年人的跌倒危險(xiǎn)度增加到78％。為了明確老年人跌倒的發(fā)生與身體功能下降、抑郁癥的關(guān)系，熊谷等［10］對(duì)60歲以上的老年人進(jìn)行身體功能測(cè)試評(píng)價(jià)和健康狀況（包括抑郁癥量化評(píng)價(jià)表）的問(wèn)卷調(diào)查，并調(diào)查其與跌倒的關(guān)系。橫斷分析發(fā)現(xiàn)，身體功能低下的3項(xiàng)（從坐位站起困難、不能輕松步行、單腳站立在30s以?xún)?nèi)）評(píng)價(jià)與跌倒的比數(shù)比呈線性關(guān)系，同時(shí)，健康狀況的惡化與跌倒也有關(guān)聯(lián)；特別是健康狀況惡化和身體功能下降共存時(shí)，隨著兩者降低程度的增加，跌倒的比數(shù)比也顯著地增加。上述結(jié)論可以推斷，在老年人群中身體功能下降與抑郁癥并存時(shí)，跌倒的發(fā)生率也隨著兩因素的相互結(jié)合、互相作用而增加。

4 結(jié)語(yǔ)

影響老年人跌倒的危險(xiǎn)因素是多維的，同時(shí)，這些多維因素的交互作用直接導(dǎo)致跌倒。但老年退行性衰老引起的身體功能下降、抑郁等心理疾患，是可干預(yù)的內(nèi)在因素。

通過(guò)借鑒國(guó)外研究者的成果，給予我國(guó)相關(guān)研究領(lǐng)域的啟示是：1）結(jié)合多種測(cè)量身體功能的方法和抑郁癥量化評(píng)價(jià)表，準(zhǔn)確地進(jìn)行老年人的各項(xiàng)身體、心理指標(biāo)的評(píng)價(jià)，規(guī)范跌倒危險(xiǎn)因素的評(píng)估；2）抑郁癥的相關(guān)研究甚少，今后既要注重抑郁癥的研究，又要探討混雜因素（抗精神藥物服用）的交叉關(guān)系。綜合上述手段就可以更深入、全面地了解老年人的身體功能下降、抑郁癥與跌倒的關(guān)系，為更有效地預(yù)防和減少老年人跌倒的發(fā)生提供幫助。

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