單項(xiàng)任務(wù)與雙重任務(wù)條件下平衡訓(xùn)練提高老年人平衡能力比較研究

肖春梅

大量研究證明，隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人平衡能力的下降是導(dǎo)致老年人摔倒的一個(gè)主要因素［1，2］。而且，隨著年齡增加，認(rèn)知能力下降對(duì)老年人平衡能力的削弱已被許多研究證明［3，4］。通過(guò)平衡訓(xùn)練，提高老年人的平衡能力，可以提高老年人抗摔倒的能力。傳統(tǒng)的平衡訓(xùn)練方法強(qiáng)調(diào)單一任務(wù)的訓(xùn)練，本研究旨在從訓(xùn)練提高平衡能力和認(rèn)知兩方面，達(dá)到提高老年人對(duì)平衡的控制，減小摔倒的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)對(duì)3組受試對(duì)象進(jìn)行不同途徑的8周平衡訓(xùn)練，用不同的方法來(lái)影響老年人對(duì)平衡的控制，比較發(fā)現(xiàn)不同的雙重任務(wù)的平衡訓(xùn)練方法對(duì)老年人抗摔倒平衡能力的提高的效果。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

36名健康老年人（21名女性，15名男性），年齡（70.65 ±5.48）歲，根據(jù)性別和年齡平均的原則將受試者隨機(jī)分為3組，每組12名（7名女性，5名男性；表1）。受試者健康狀況：無(wú)精神病史、無(wú)肌肉骨骼病癥、無(wú)心腦血管病史、無(wú)帕金森病史、無(wú)下肢關(guān)節(jié)置換史、無(wú)明顯的視聽覺損害。

表1 本研究各組受試對(duì)象基本特征一覽表

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

所有的受試對(duì)象參加為期8周、每周3次、每次45 min的平衡訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容：身體穩(wěn)定性訓(xùn)練（靜態(tài)站立包括常態(tài)的和減少支撐基礎(chǔ)的閉眼站立、兩腳一前一后站立、在運(yùn)動(dòng)平面上站立等）；身體穩(wěn)定加操作訓(xùn)練（在運(yùn)動(dòng)平面上站立同時(shí)手上端著一杯水、兩腳一前一后站立同時(shí)兩手快速交替運(yùn)動(dòng)、站立同時(shí)身體盡量向所有方向延伸、站立同時(shí)完成拋接球練習(xí)等）；身體移動(dòng)（包括常態(tài)的和減少支撐基礎(chǔ)的行走、后退走、側(cè)向走、在光線陰暗的條件下行走、狹窄道行走、跨越障礙物行走等）；身體移動(dòng)加操作（拿著一個(gè)杯子或一個(gè)籃子來(lái)回行走、來(lái)回運(yùn)球運(yùn)動(dòng)等）。

第1組，單項(xiàng)的平衡訓(xùn)練組（ST），受試對(duì)象只接受以上內(nèi)容訓(xùn)練。

第2組，提前固定雙重任務(wù)訓(xùn)練組（FP），受試對(duì)象在完成以上平衡訓(xùn)練的同時(shí)，還要完成預(yù)先告知的視聽識(shí)別和認(rèn)知（如計(jì)算）任務(wù)，注意力必須分配到姿勢(shì)平衡和完成認(rèn)知任務(wù)2個(gè)方面。例如，雙重訓(xùn)練任務(wù)條件為：1）狹窄道行走時(shí)，同時(shí)完成任選數(shù)減3的數(shù)學(xué)計(jì)算；2）跨越障礙物（10 cm高、19 cm寬、33 cm長(zhǎng)）行走時(shí)，同時(shí)完成任選數(shù)減3的數(shù)學(xué)計(jì)算；3）狹窄道行走時(shí)，同時(shí)完成讀音識(shí)別；4）跨越障礙物行走時(shí)，同時(shí)完成讀音識(shí)別。

第3組，不定可變的雙重任務(wù)訓(xùn)練組（VP），受試對(duì)象在完成第2組訓(xùn)練任務(wù)的基礎(chǔ)上，增加一個(gè)轉(zhuǎn)換任務(wù)，在完成以上平衡訓(xùn)練的同時(shí)，注意力必須分配到姿勢(shì)平衡，還要隨時(shí)注意力分配到接受事先末知的認(rèn)知新任務(wù)（轉(zhuǎn)換任務(wù)），再根據(jù)要求完成認(rèn)知（如計(jì)算）任務(wù)。

1.3 測(cè)試方法

每名受試者在訓(xùn)練實(shí)驗(yàn)前、后必須進(jìn)行以下指標(biāo)測(cè)試：

BBS（Berg平衡測(cè)量，包括14個(gè)項(xiàng)目的量化測(cè)試，如睜眼站立、閉眼站立、兩腳前后站立時(shí)間等，每個(gè)項(xiàng)目分值為1～4分，總分0～56分，分值高平衡為好）；TUG［起立－走時(shí)間測(cè)試，測(cè)試受試者從坐著椅子（高43.18 cm）上站起，行走5 m，轉(zhuǎn)身走回，再坐在椅子上所用時(shí)間］、ABC（特定行為平衡信心量表測(cè)試，包括16個(gè)不同的日?；顒?dòng)中的信心百分比）、SOT（用the NeuroCom Smart Balance Master測(cè)試的感覺組織綜合平衡分）；穩(wěn)定能力極限LOS（1imits of stability）測(cè)試，受試者在一個(gè)測(cè)試平臺(tái)上進(jìn)行重心軌跡能達(dá)到的最遠(yuǎn)邊界測(cè)試。在測(cè)試中，受試者被要求伸髖、伸膝站直以及腳不能在測(cè)試臺(tái)上移動(dòng)，身體向前、后、左、右每個(gè)方向10 s時(shí)間進(jìn)行傾斜。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 10.0軟件統(tǒng)計(jì)處理，組間比較采用t檢驗(yàn)，測(cè)試各指標(biāo)變化與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的相關(guān)性分析用Pearson相關(guān)系數(shù)。

2 結(jié)果

受試者經(jīng)過(guò)8周分組平衡訓(xùn)練，在訓(xùn)練前、訓(xùn)練8周后分別進(jìn)行BBS、TUG、ABC、SOT、LOS指標(biāo)測(cè)試，結(jié)果表明（表2），所有受試者的平衡測(cè)試指標(biāo)都有所提高。

表2 本研究老年人不同方法平衡訓(xùn)練前、后，BBS、TUG、ABC、SOT、LOS 指標(biāo)均值差異一覽表

3 討論

老年人摔倒由多種原因造成，常?？煞譃閭€(gè)人內(nèi)在因素和外界環(huán)境因素兩大類［2，3］。內(nèi)在因素包括平衡損害、神經(jīng)紊亂、感覺功能退化、肌肉骨骼功能失調(diào)、姿勢(shì)性低血壓、服用影響平衡的藥物等［1，4］。外在因素包括穿不合適的鞋、陰暗的燈光、滑地面、不適用的家具等［7］。研究表明，平衡損害是導(dǎo)致老年人摔倒的最主要的原因［5］。平衡能力的下降是引起65歲以上老年人摔倒率上升的一個(gè)主要因素［1，5］，而且，隨著年齡增加認(rèn)知能力下降對(duì)老年人平衡能力的削弱已被許多研究證明［7］。

3.1 不同平衡訓(xùn)練方法對(duì)受試者的SOT（感覺綜合分）、平衡穩(wěn)定能力極限（LOS）影響

臨床的平衡測(cè)試是用來(lái)綜合地測(cè)量人體姿勢(shì)穩(wěn)定系統(tǒng)，包括來(lái)自人體的軀體感覺、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)反應(yīng)、視覺、前庭系統(tǒng)和識(shí)別。研究表明，沒有一項(xiàng)單獨(dú)的平衡測(cè)試指標(biāo)能預(yù)測(cè)未來(lái)的摔倒的發(fā)生［9］。計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)姿勢(shì)圖（CDP）的測(cè)試可以使用SOT不同測(cè)試條件下的平衡穩(wěn)定百分的比率區(qū)分視覺、前庭和軀體感覺的不同組織形式對(duì)平衡的作用。人體在正常條件下保持人體姿勢(shì)平衡是一個(gè)與多種因素相關(guān)的過(guò)程，且這個(gè)過(guò)程比我們認(rèn)識(shí)的更復(fù)雜。

本研究采用不同的訓(xùn)練方法來(lái)影響老年人對(duì)平衡的控制，對(duì)3組受試對(duì)象進(jìn)行不同途徑的8周平衡訓(xùn)練，測(cè)試結(jié)果表明，在6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)條件測(cè)試時(shí)，3組平衡穩(wěn)定百分均值訓(xùn)練后都有顯著提高（P＜0.05）?？梢?，8周平衡訓(xùn)練對(duì)老年人的平衡功能的提高是有成效的。從測(cè)試結(jié)果中還發(fā)現(xiàn)，兩個(gè)雙重任務(wù)訓(xùn)練組的平衡穩(wěn)定百分均值比單項(xiàng)平衡訓(xùn)練組明顯高（提前固定雙重任務(wù)訓(xùn)練組FP顯著差異P＜0.05，不定可變的雙重任務(wù)訓(xùn)練組VP顯著差異P＜0.001）。雙重任務(wù)訓(xùn)練組VP、FP為了加大平衡功能訓(xùn)練中的難度，訓(xùn)練者必須改變練習(xí)時(shí)的要求條件，如改變感覺的使用：要求受試者閉眼或在陰暗的燈光下進(jìn)行；改變支撐面的條件：從平坦路面改為傾斜的路面。在CDP測(cè)試中，在支持面固定、不穩(wěn)定，視覺搖晃等干擾的條件下進(jìn)行，以上同時(shí)完成雙重任務(wù)訓(xùn)練組的老年人能更好地提高抗干擾條件下的平衡，所以有更好的平衡穩(wěn)定百分。本研究結(jié)果與Kramer等［8］研究相符，Kramer等比較雙重任務(wù)條件下提前固定雙重任務(wù)（FP）與不定可變的雙重任務(wù)（VP）訓(xùn)練效果，在FP條件下，受試者一直對(duì)兩項(xiàng)任務(wù)分配相同的注意力，而在VP條件下，受試者的注意力在兩項(xiàng)任務(wù)間不停地轉(zhuǎn)換。此結(jié)果表明，雙重任務(wù)平衡訓(xùn)練比單項(xiàng)平衡訓(xùn)練效果顯著，VP條件下雙重任務(wù)訓(xùn)練比FP條件下雙重任務(wù)平衡訓(xùn)練有更好的提高效果。

穩(wěn)定能力極限LOS（1imits of stability）測(cè)試，是測(cè)試腳不移動(dòng)的條件下身體向前、后、左、右4個(gè)方向進(jìn)行傾斜重心軌跡能達(dá)到的最遠(yuǎn)邊界。極限穩(wěn)定范圍是預(yù)測(cè)跌倒的重要參數(shù)，面積越小表示平衡的穩(wěn)定性越差，摔倒的可能性越大［6］。本實(shí)驗(yàn)測(cè)試結(jié)果表明，通過(guò)對(duì)3組受試對(duì)象進(jìn)行不同方法的8周平衡訓(xùn)練，3組的穩(wěn)定能力極限（LOS）前、后、左、右的均值訓(xùn)練后比訓(xùn)練前都有顯著提高（P＜0.05）；但訓(xùn)練后3組受試對(duì)象的LOS前、后、左、右得分沒有顯著差異。由此可推斷，平衡身體鍛煉可以提高人體的反應(yīng)速度，能較好地提高肌肉活動(dòng)狀況的分析、控制能力，對(duì)動(dòng)作時(shí)間等的掌握、判斷更為精確，尤其是肌肉活動(dòng)的神經(jīng)控制能力的提高，即肌肉的本體感受器敏感性增加，而認(rèn)知方面的訓(xùn)練對(duì)穩(wěn)定能力極限作用不明顯。

3.2 不同平衡訓(xùn)練方法對(duì)受試者的BBS、TUG、ABC測(cè)試分值的影響

近20年來(lái)，大量研究已證明，預(yù)防老年人摔倒的有效策略是提高老年人的平衡控制、運(yùn)動(dòng)、與感覺系統(tǒng)的功能。平衡控制取決于運(yùn)動(dòng)和感覺兩大系統(tǒng)。然而，近年來(lái)，大多研究表明還有其他神經(jīng)系統(tǒng)，包括認(rèn)知源等對(duì)平衡控制有較大貢獻(xiàn)［1，2］。BBS（Berg平衡測(cè)量），包括14個(gè)項(xiàng)目的量化測(cè)試，如睜眼站立、閉眼站立、兩腳前后站立時(shí)間等，每個(gè)項(xiàng)目分值為1～4分，總分0～56分，分值高平衡為好。本研究結(jié)果表明，3組受試對(duì)象進(jìn)行不同方法的8周平衡訓(xùn)練，3組的BBS得分均值訓(xùn)練后比訓(xùn)練前都有顯著提高，第1組（ST）顯著性差異P＜0.05、第2組（FP）、第3組（VP）顯著性差異P＜0.001。訓(xùn)練后，F(xiàn)P組、VP組比第1組的BBS得分均值顯著升高，第2組（FP）顯著性差異P＜0.05，第3組（VP）顯著性差異P＜0.001?？梢?，受試者的BBS分通過(guò)不同方法訓(xùn)練有不同程度的明顯提高，Shumway－Cook等的研究結(jié)果與本研究的結(jié)果相符。按照Shumway－Cook等［9，10，11］研究表明，在54～56分值內(nèi)，BBS每下降1分摔倒的風(fēng)險(xiǎn)就增加3％～4％；在46～54分值內(nèi)，BBS每下降1分摔倒的風(fēng)險(xiǎn)就增加6％～8％；BBS分值低于36分，摔倒的風(fēng)險(xiǎn)就增加至100％。使用此模式計(jì)算，提出單項(xiàng)任務(wù)訓(xùn)練受試者摔倒風(fēng)險(xiǎn)下降21％，F(xiàn)P條件下雙重任務(wù)訓(xùn)練受試者摔倒風(fēng)險(xiǎn)下降35％，VP條件下雙重任務(wù)訓(xùn)練受試者摔倒風(fēng)險(xiǎn)下降41％［4］。

平衡感覺來(lái)自前庭、視覺和軀體感覺。軀體感覺又由肌肉、關(guān)節(jié)、肌腱等處的感受器產(chǎn)生；視覺系統(tǒng)不僅提供我們周圍環(huán)境的信息，也提供身體的運(yùn)動(dòng)和方向的信息；前庭系統(tǒng)提供有關(guān)身體在一個(gè)不動(dòng)的參照系統(tǒng)中的定位以及身體運(yùn)動(dòng)時(shí)加速的情況。最終，各方面的信息傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)行綜合分析，再經(jīng)錐體束發(fā)出隨意運(yùn)動(dòng)的沖動(dòng)指揮肌肉—骨骼系統(tǒng)以隨時(shí)糾正身體的偏移，穩(wěn)定平衡［12］。老年人隨著年齡的增加，牽張反射減退，皮膚的觸覺降低，視力下降和前庭迷路部分老化現(xiàn)象也很常見［13］。有研究指出，當(dāng)年齡上升到65歲，平衡的貢獻(xiàn)下降。所以，老年人群視力下降導(dǎo)致周圍輸入感覺減少，造成搖晃區(qū)域增加［15］。

TUG（起立—走時(shí)間測(cè)試），是測(cè)試?yán)夏耆酥鲃?dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的平衡能力，TUG所用時(shí)間越少說(shuō)明動(dòng)態(tài)平衡能力越好。本研究結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)不同方法的8周平衡訓(xùn)練，受試對(duì)象訓(xùn)練后的TUG均值比訓(xùn)練前有顯著下降，第1組（ST）顯著性差異P＜0.05，第2組（FP）、第3組（VP）顯著性差異P＜0.001。訓(xùn)練后，F(xiàn)P組、VP組比ST組的TUG均值顯著下降，第2組（FP）顯著性差異P＜0.05、第3組（VP）顯著性差異P＜0.001。VP條件下雙重任務(wù)訓(xùn)練受試者TUG時(shí)間降低2.9 s，此方法更有效地降低了社區(qū)老年人的摔倒風(fēng)險(xiǎn)。本研究與Kramer等的研究結(jié)果一致，平衡訓(xùn)練同時(shí)使用與平衡無(wú)關(guān)的第二重任務(wù)對(duì)訓(xùn)練提高老年人的平衡是有意義的。因?yàn)閱雾?xiàng)任務(wù)訓(xùn)練不能訓(xùn)練參與者在兩個(gè)任務(wù)同時(shí)完成的協(xié)同能力，協(xié)同能力的提高必然導(dǎo)致主動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的平衡能力提高［8］。

對(duì)于65歲以上的老年人，摔倒是導(dǎo)致意外死亡的原因之一［1，14］。不致命的摔倒會(huì)對(duì)身體和心理造成潛在的傷害，降低老年人活動(dòng)能力，喪失行動(dòng)信心，同時(shí)帶來(lái)高昂的醫(yī)療費(fèi)以及嚴(yán)重的社會(huì)后果［1，2，3］。日?；顒?dòng)常要求同時(shí)完成幾項(xiàng)任務(wù)時(shí)維持平衡。有研究證明，當(dāng)老年人同時(shí)完成2個(gè)以上任務(wù)時(shí)，維持姿勢(shì)穩(wěn)定的能力下降［10］。最近有研究認(rèn)為，老年人在執(zhí)行雙重任務(wù)活動(dòng)時(shí)增加了摔倒的危險(xiǎn)。

ABC是特定行為平衡信心量表測(cè)試，包括16個(gè)不同的日?；顒?dòng)中的信心百分比。本研究結(jié)果表明：3組受試對(duì)象進(jìn)行不同方法的8周平衡訓(xùn)練，ABC得分均值訓(xùn)練后比訓(xùn)練前都有顯著提高，第1組（ST）顯著性差異P＜0.05，第2組（FP）、第3組（VP）非常顯著性差異P＜0.001。訓(xùn)練后，F(xiàn)P、VP組比ST組的ABC得分均值顯著升高，第2組（FP）顯著性差異P＜0.05，第3組（VP）非常顯著性差異P＜0.001?？梢?，通過(guò)不同方法訓(xùn)練，受試者的不同的日?；顒?dòng)中的信心百分比有不同程度的明顯提高，表現(xiàn)出在單項(xiàng)平衡功能訓(xùn)練條件下，日?；顒?dòng)中的信心百分比有較好的提高；而雙重任務(wù)訓(xùn)練受試者，表現(xiàn)出比單項(xiàng)任務(wù)受試者的ABC得分有更好的提高。此研究結(jié)果還表明，在平衡訓(xùn)練中完成認(rèn)知任務(wù)的程序方式非常重要，VP組比FP組有更好的ABC提高分值，此結(jié)果與Kramer等［8］研究相符。VP組訓(xùn)練時(shí)注意力同時(shí)分配在認(rèn)識(shí)與平衡任務(wù)上，所以，平衡與認(rèn)識(shí)能力都獲得提高，這種提高是在其他的雙重任務(wù)條件下平衡訓(xùn)練所不能達(dá)成的。有研究證明，老年人同時(shí)完成行走和說(shuō)話雙重任務(wù)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)停止行走說(shuō)話或花很長(zhǎng)的時(shí)間完成步態(tài)任務(wù)［6，10］。日?；顒?dòng)要求老年人同時(shí)完成多重任務(wù)，所以，建議使用有效的雙重任務(wù)訓(xùn)練方法，能幫助老年人提高姿勢(shì)控制中認(rèn)知任務(wù)的完成。

4 結(jié)論

1.單項(xiàng)平衡任務(wù)訓(xùn)練可以使老年人在單項(xiàng)條件下平衡能力得到較好的提高。

2.雙重任務(wù)平衡訓(xùn)練比單項(xiàng)平衡任務(wù)訓(xùn)練能更好地提高老年人的平衡能力。雙重任務(wù)訓(xùn)練對(duì)平衡的提高取決于不同的訓(xùn)練類型，VP條件下雙重任務(wù)訓(xùn)練比FP條件下雙重任務(wù)訓(xùn)練能更好地提高老年人的BBS、ABC、SOT分，有效地減少TUG的用時(shí)，表現(xiàn)在完成雙重協(xié)同任務(wù)時(shí)，能更好地管理和協(xié)調(diào)多重任務(wù)的完成。

3.單項(xiàng)任務(wù)的平衡訓(xùn)練可以使老年人在雙重任務(wù)條件下的表現(xiàn)部分提高，而雙重任務(wù)條件下的平衡訓(xùn)練表現(xiàn)能更好地優(yōu)化老年人在雙重任務(wù)條件下的穩(wěn)定性。VP條件下雙重任務(wù)訓(xùn)練，注意力同時(shí)分配在認(rèn)識(shí)與平衡任務(wù)上，所以，平衡與認(rèn)識(shí)能力都獲得更好提高，是最佳化提高老年人平衡功能防摔倒的訓(xùn)練方法。

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