不同干預(yù)措施對(duì)提高手衛(wèi)生依從性的臨床研究

張玉英，馬杏云，侯改英

近年來醫(yī)院感染的病原菌多重耐藥，甚至泛耐藥，一旦發(fā)生院內(nèi)感染患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，死亡率增加，因此預(yù)防和控制醫(yī)院感染尤為重要。醫(yī)院感染的致病菌常通過醫(yī)務(wù)人員的手在患者之間傳播，正確洗手可以顯著減少手上攜帶的潛在病原菌，院內(nèi)洗手已經(jīng)成為降低醫(yī)院感染最可行最重要的措施，醫(yī)護(hù)人員在接觸患者操作前后要嚴(yán)格洗手、戴手套，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范［1－2］。中國(guó)預(yù)防疾病控制中心(CDC)以及其他組織研究證明，在接觸患者前后進(jìn)行手衛(wèi)生是預(yù)防細(xì)菌傳播的最主要手段之一，2009年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》提出，手衛(wèi)生是預(yù)防院內(nèi)感染最簡(jiǎn)單、有效、方便和經(jīng)濟(jì)的措施。但在日常診療活動(dòng)中手衛(wèi)生的依從性卻不容樂觀，國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，手衛(wèi)生的依從性為29%～48%，國(guó)內(nèi)的調(diào)查研究顯示更低。本研究旨在通過采取教育+貼標(biāo)識(shí)+監(jiān)督的綜合干預(yù)措施并使其成為一種習(xí)慣，從而有效提高手衛(wèi)生的依從性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組 選取2010年8月—2011年3月在我院ICU科室實(shí)習(xí)的91名護(hù)理學(xué)生，作為觀察對(duì)象。

對(duì)照組:2010－08－01—2010－09－30，入組對(duì)象20人，大專生16人，本科生4人，年齡21～25歲，平均22.5歲，未進(jìn)行手衛(wèi)生教育及培訓(xùn)。

教育組:2010－10－01—2010－11－30，入組對(duì)象22人，大專生17人，本科生5人，年齡21～26歲，平均22.7歲，進(jìn)行手衛(wèi)生教育及培訓(xùn)。

教育+貼標(biāo)識(shí)組:2010－12－01—2011－01－31，入組對(duì)象24人，大專生19人，本科生5人，年齡21～26歲，平均22.5歲，進(jìn)行手衛(wèi)生教育及培訓(xùn)，并在病房?jī)?nèi)張貼標(biāo)識(shí)。

教育+貼標(biāo)識(shí)+監(jiān)督組:2011－02－01—2010－03－31，入組對(duì)象25人，大專生19人，本科生6人，年齡20～26歲，平均22.6歲，進(jìn)行手衛(wèi)生教育及培訓(xùn)，在病房?jī)?nèi)張貼標(biāo)識(shí)，并由帶教老師監(jiān)督1個(gè)月執(zhí)行操作前后手衛(wèi)生執(zhí)行情況。

1.2 干預(yù)措施

1.2.1 教育 對(duì)教育組、教育+貼標(biāo)識(shí)組、教育+貼標(biāo)識(shí)+監(jiān)督組進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，用多媒體形式講解1 h，內(nèi)容包括為何進(jìn)行手衛(wèi)生教育，手是如何受到污染的，洗手和衛(wèi)生手消毒及適應(yīng)證，六步洗手法，含乙 (丙)醇速干手消毒液的優(yōu)點(diǎn)，并培訓(xùn)六步洗手法實(shí)際操作 (洗手池旁均貼有六步洗手法操作步驟)。

1.2.2 張貼標(biāo)識(shí) 在18張床的綜合ICU病房?jī)?nèi)醒目部位張貼洗手標(biāo)識(shí)“操作前后請(qǐng)洗手”，如設(shè)備帶、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、病人床前、操作臺(tái)、護(hù)理站、排班表附近及洗手池旁。

1.2.3 監(jiān)督 在教育+貼標(biāo)識(shí)+監(jiān)督組第1個(gè)月固定老師帶教，為連續(xù)監(jiān)督并給觀察對(duì)象佩戴醒目標(biāo)識(shí)，發(fā)現(xiàn)觀察對(duì)象在操作前后無主動(dòng)洗手或使用速干手消毒液，及時(shí)提醒使之執(zhí)行。

1.3 方法 各組均觀察600次接觸患者的操作，記錄各組觀察對(duì)象在接觸患者操作前后手衛(wèi)生執(zhí)行情況，以手衛(wèi)生執(zhí)行率表示。接觸患者操作包括吸痰、翻身、口腔護(hù)理、整理床單位、清理大小便、會(huì)陰護(hù)理、洗臉洗腳，除外搶救 (心肺復(fù)蘇、急性氣道問題)、危險(xiǎn)躁動(dòng)、患者拔管、墜床等緊急情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 接觸患者操作前 教育組第1周與對(duì)照組第1周手衛(wèi)生執(zhí)行率明顯提高 (χ2=93.728，P＜0.05)，而教育組第4周手衛(wèi)生執(zhí)行率下降，與對(duì)照組第4周無明顯差異 (χ2=3.762，P＞0.05);教育+標(biāo)識(shí)組第1周與教育組第1周手衛(wèi)生執(zhí)行率無明顯差異 (χ2=0.569，P＞0.05)，教育+標(biāo)識(shí)組第4周較教育組第4周手衛(wèi)生執(zhí)行率明顯升高 (χ2=8.717，P＜0.05);教育+標(biāo)識(shí)+監(jiān)督第1周較對(duì)照組、教育組、教育+標(biāo)識(shí)組第1周手衛(wèi)生執(zhí)行率明顯提高 (χ2值分別為777.100，416.826，392.550，P＜0.05);教育+標(biāo)識(shí)+監(jiān)督第4周較對(duì)照組、教育組、教育+標(biāo)識(shí)組第4周手衛(wèi)生執(zhí)行率明顯提高(χ2值分別為 813.568，740.076，605.654，P ＜0.05，見表1)。

2.2 接觸患者操作后手衛(wèi)生 教育組第1周較對(duì)照組第1周手衛(wèi)生執(zhí)行率明顯提高 (χ2=159.97，P＜0.05);教育組第4周較對(duì)照組第4周手衛(wèi)生執(zhí)行率明顯提高 (χ2=82.514，P＜0.05);教育+標(biāo)識(shí)組第1周與教育組第1周手衛(wèi)生執(zhí)行率無明顯差異 (χ2=0.186，P＞0.05);教育+標(biāo)識(shí)組第4周與教育組第4周手衛(wèi)生執(zhí)行率無明顯差異 (χ2=1.659，P＞0.05);教育+標(biāo)識(shí)+監(jiān)督組第1周較對(duì)照組，教育組，教育+標(biāo)識(shí)組第1周手衛(wèi)生執(zhí)行率明顯提高 (χ2值分別為613.086，214.620，204.778，P＜0.05);教育 +標(biāo)識(shí)+監(jiān)督組第4周較對(duì)照組、教育組，教育+標(biāo)識(shí)組第4周手衛(wèi)生執(zhí)行率明顯提高 (χ2值分別為620.417，376.543，281.686，P＜0.05，見表2)。

表1 接觸患者操作前手衛(wèi)生執(zhí)行情況Table 1 Comparison of hand hygiene execution before operation contacting with suffer

表2 接觸患者操作后手衛(wèi)生執(zhí)行情況比較Table 2 Comparison of hand hygiene execution after operation contacting with suffer

3 討論

本研究顯示通過教育、培訓(xùn)，能有效提高操作前后手衛(wèi)生依從性，但在實(shí)際工作中隨著時(shí)間的推移，所掌握的知識(shí)逐漸淡忘，其依從性有所下降，尤其是操作前手衛(wèi)生執(zhí)行率由教育后第1周的43.8%下降到第4周的22.5%，基本回落到教育前水平18.0%，因此仍需要反復(fù)進(jìn)行教育培訓(xùn)，強(qiáng)化手衛(wèi)生概念，以期保持較高手衛(wèi)生依從性。McGuckin等［3］研究報(bào)道顯示，采用標(biāo)識(shí)能夠明顯提高手衛(wèi)生依從性。但本研究中教育+貼標(biāo)識(shí)組在操作前后第1周手衛(wèi)生依從性較教育組比較均無明顯差異;教育+標(biāo)識(shí)組在操作后第4周較第1周比較手衛(wèi)生執(zhí)行率無明顯下降，此說明單是教育、貼標(biāo)識(shí)等措施仍然達(dá)不到預(yù)防院內(nèi)感染的理想效果，手衛(wèi)生依從性不能持續(xù)保持高水平。Scales等［4］通過1項(xiàng)組群隨機(jī)研究評(píng)價(jià)多方面干預(yù)措施是否能改善安大略省15個(gè)ICU中6項(xiàng)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的醫(yī)療行為的實(shí)施率，發(fā)現(xiàn)綜合干預(yù)措施 (包括宣教、反饋、提醒、會(huì)議等)的確能夠改善醫(yī)療行為，且有1定的持續(xù)效果。行為心理學(xué)理論提示我們，1種行為重復(fù)21 d就會(huì)變成習(xí)慣性動(dòng)作，隨時(shí)間延長(zhǎng)習(xí)慣會(huì)更加穩(wěn)定。因此只有將手衛(wèi)生行為變?yōu)榱?xí)慣，才能持之以恒。本研究中對(duì)新入ICU護(hù)理學(xué)生采取教育+貼標(biāo)識(shí)+監(jiān)督的綜合干預(yù)措施將手衛(wèi)生行為重復(fù)執(zhí)行1個(gè)月，即觀察對(duì)象被監(jiān)督1個(gè)月后第1周和第4周手衛(wèi)生執(zhí)行率持續(xù)保持在高水平，不會(huì)隨時(shí)間推移而下降，反而有上升趨勢(shì)。因此在臨床工作中應(yīng)該采取綜合干預(yù)措施即教育、貼標(biāo)識(shí)和監(jiān)督至手衛(wèi)生習(xí)慣形成，才能真正持續(xù)提高手衛(wèi)生依從性。美國(guó)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生指南［5］指出提高手衛(wèi)生依從性能夠明顯降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。因此要采取綜合干預(yù)措施有效提高手衛(wèi)生依從性，并持久保持其高水平。只有提高醫(yī)護(hù)人員在工作中手衛(wèi)生的依從性，才能有效地減少因醫(yī)護(hù)人員洗手原因而造成醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染的發(fā)生［6－7］。本研究強(qiáng)調(diào)在監(jiān)督時(shí)要采用溫和的語(yǔ)言、善意的提醒，避免用命令的口氣，會(huì)取得更好的效果。

1 林金香，陳妙霞，周小香.醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性較醫(yī)院感染的相關(guān)性研究 ［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(2):185－187.

2 馬愛珠，周燕，章凡，等.門診醫(yī)務(wù)人員洗手行為依從性的調(diào)查分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12(5):923.

3 McGuckin M，Shubin A，McBride P，et al.The effect of random voice hand hygiene messages delivered by medical，nursing，and infection control staff on hand hygiene compliance in intensive care ［J］.Am J Infect Control，2006，34(10):673 －675.

4 Scales DC，Dainty K，Hales B，et al.A multifaceted intervention for quality improvement in a network of intensive care units:a cluster randomized trial［J］.JAMA，2011，305(4):363－372.

5 Boyce JM，Pittet D，Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee，et al.Guideline for hand hygiene in health － care settings:recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HIPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force［M］.MMWR Recomm Rep，2002，51(RR －16):1－45.

6 蘇英，劉芙蓉，要跟東，等.一般生活護(hù)理中手衛(wèi)生方式的調(diào)查與分析 ［J］.河北醫(yī)藥，2010，32(18):2587.

7 孫伯英，吳修榮.影響醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性相關(guān)因素的研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(9):1276－1278.