高校心搏驟停四例急診救治分析

陳立峰，彭 莉

隨著我國(guó)高等教育事業(yè)的發(fā)展，擴(kuò)招后使相當(dāng)一部分社會(huì)精英聚集在高校社區(qū)內(nèi)，校醫(yī)院所服務(wù)的人員增加。如何建立校區(qū)內(nèi)醫(yī)療體系 (EMSS)、應(yīng)用救護(hù)新概念、實(shí)實(shí)在在地做到健康校園則是每一位高校醫(yī)務(wù)人員的新課題。筆者就參與某高校4例心搏驟停院外心肺復(fù)蘇術(shù) (CPR)急救與生存鏈的“五早”，即早期識(shí)別求救、早期CPR、早期電除顫、早期救治以及心搏驟停后的救治措施［1］應(yīng)用心得進(jìn)行分析和總結(jié)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者1，男，19歲，河南籍在校大一新生。平素體健喜歡運(yùn)動(dòng)，2005－09－17 T 9:00在校內(nèi)打籃球時(shí)突覺胸悶窒息，隨之倒地不省人事，眾同學(xué)立即抬至校醫(yī)院。即查血壓、心跳全無，遂進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救，行CPR，ABC步驟進(jìn)行施救，同時(shí)肌肉注射腎上腺素1 mg，建立靜脈通道。9:30分左右恢復(fù)自主循環(huán)，血壓60/40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、心率70次/min。同時(shí)到達(dá)的120救護(hù)車心電監(jiān)護(hù)儀亦呈現(xiàn)同樣顯示，并由120救護(hù)車送至重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，途中出現(xiàn)心室纖顫，送至急診科全力搶救仍死亡。

患者2，女，30歲，本校職工家屬，平素體健。2006－01－28 T 16:00在距本院100 m處住房?jī)?nèi)，使用天然氣型熱水器洗澡，因洗澡時(shí)間過長(zhǎng)，近5:00家屬喚之，無應(yīng)答，急忙打開門發(fā)現(xiàn)患者仰躺在地，停止呼吸，遂來我院求救。筆者到現(xiàn)場(chǎng)后查患者面色櫻紅、口唇櫻紅、呼之不應(yīng)、光反射消失、呼吸和心跳停止、血壓測(cè)不到，即令人打開門窗，關(guān)閉熱水器，軀體蓋棉被保暖，呼叫“120”急救。筆者就地取單人左側(cè)位跪式，先在病患左胸前猛叩擊2下，再按ABC程序進(jìn)行施救［1］。10 min后患者出現(xiàn)反應(yīng)和自主呼吸。遂將其移至室內(nèi)床上繼續(xù)施救。當(dāng)時(shí)查血壓101/58 mm Hg，心率70次/min，呼吸14次/min。即靜脈注射腎上腺素2 mg，給予吸氧，同時(shí)靜脈滴注20%甘露醇250 mg。其后由120轉(zhuǎn)至市急救中心，進(jìn)行高壓氧等綜合治療。6 h后脫離危險(xiǎn)。第2天隨訪，患者僅覺頭重、懶言、胸按壓處疼痛。4 d后患者一切正常［2］，隨訪至今未出現(xiàn)后遺癥和并發(fā)癥。

患者3，女，20歲，在校大二學(xué)生，河北籍，曾在北京阜外醫(yī)院確診為家族性擴(kuò)張性心肌病。該同學(xué)平素?zé)o不適，并常參加長(zhǎng)跑。2008－03－24 T 19:30在運(yùn)動(dòng)場(chǎng)與同學(xué)邊交談邊散步時(shí)突然倒地，喚之不應(yīng)。當(dāng)時(shí)周圍同學(xué)誤以為癲癇發(fā)作，后見面色改變，遂打電話至校醫(yī)院，同時(shí)撥打120電話。校醫(yī)院值班醫(yī)護(hù)人員20 min后趕至現(xiàn)場(chǎng)，120救護(hù)車已在現(xiàn)場(chǎng)并宣布患者已死亡。

患者4，男，20歲，在校大一學(xué)生，河北籍，入學(xué)前罹患有心肌病，并告知同室同學(xué)以防不測(cè)。2009－10－19 T 2:17同學(xué)發(fā)現(xiàn)其昏迷不醒，四肢發(fā)冷，即到校醫(yī)院求救，2:25筆者趕至現(xiàn)場(chǎng)，即查呼吸心跳停止，立即展開CPR急救，按照CAB步驟行CPR救治，2 min后肌肉注射腎上腺素2 mg，繼續(xù)按CAB步驟進(jìn)行救治，同時(shí)令其他同學(xué)呼叫120，約1 min后患者四肢回溫，心跳約90次/min，伴期前收縮，呼吸24次/min。隨之口唇紅潤(rùn)，有潛意識(shí)，瞳孔等大等圓，光反射存在。2:36在吸氧中轉(zhuǎn)移至校醫(yī)院后交至120急救車。最后在第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院接受治療，院外診斷心搏驟停原因待查，循環(huán)障礙，心肌病，預(yù)激綜合征。

2 討論

2.1 早期識(shí)別救護(hù) 心搏驟停至CPR開始的時(shí)間，是猝死患者預(yù)后以及腦復(fù)蘇成功的關(guān)鍵，突然意識(shí)喪失心搏驟停后最初幾分鐘至十幾分鐘內(nèi)是搶救危重患者最重要的時(shí)刻，醫(yī)學(xué)上稱為“救命的黃金時(shí)刻［3］”。在此時(shí)間內(nèi)，搶救及時(shí)正確，生命有可能被挽救。本組患者2、患者4由于周圍人及早發(fā)現(xiàn)，通知醫(yī)務(wù)人員及時(shí)趕至現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施積極有效救治，成功復(fù)蘇存活?；颊?最主要原因是醫(yī)務(wù)人員不熟悉環(huán)境，20 min后才趕至現(xiàn)場(chǎng)。而當(dāng)時(shí)在場(chǎng)人員剛開始沒意識(shí)到是心搏驟停而后來也僅限于撥打急救電話，而缺乏急救常識(shí)未行CPR救治最終未能挽救該同學(xué)的生命。

2.2 早期CPR 在不能即刻電擊除顫時(shí)，應(yīng)立即行胸外心臟長(zhǎng)期按壓。有效、節(jié)律的胸外心臟按壓和放松期間的主動(dòng)脈與右房間的壓力差，是CPR期間心肌灌注的主要因素，此壓力差也是CPR成功的主要決定因素，在一定程度上也保證了腦部血流灌注，因此可簡(jiǎn)化CPR流程，可將ABC步驟操作為CAB，按壓通氣比30:2，胸外心臟按壓深度達(dá)5 cm。

2.3 早期電除顫 現(xiàn)已清楚，心源性猝死大多為心室纖顫所致，迄今為止國(guó)內(nèi)外治療心室纖顫的最有效方法是電擊除顫［4］，在沒有除顫器的情況下，可先向心前區(qū)猛擊兩下，替代電擊。在有除顫器而來不及用示波器的情況下，可盲目連續(xù)除顫3次，所用能量≥200 J，操作越早轉(zhuǎn)復(fù)成功率越大。患者1在示波器出現(xiàn)心室纖顫時(shí)沒能在120急救車內(nèi)及時(shí)電除顫，以致到達(dá)目的地后最終死亡。

2.4 早期救治 盡快建立人工氣道，早期開放大靜脈，以備及時(shí)應(yīng)用各種藥物，保證復(fù)蘇的順利進(jìn)行及高級(jí)生命支持療法，患者1在早期進(jìn)行了積極治療所以有了第一次的生命活動(dòng)跡象，患者2和患者4則也是及時(shí)采取了早期救治，為最終成功救治創(chuàng)造了有利條件。

2.5 早期心搏驟停后救治 當(dāng)患者恢復(fù)自助循環(huán)后，只是心搏驟停救治的開始，若能提高患者出院存活率和神經(jīng)功能預(yù)后完好，需要多?？祁I(lǐng)域的綜合性救治。當(dāng)然還包括亞低溫治療導(dǎo)致心搏驟停原因的治療，患者2和患者4都曾在條件較好的醫(yī)院進(jìn)行綜合性治療，幾年來追蹤患者2無任何后遺癥和并發(fā)癥，患者4除1年后因預(yù)激綜合征發(fā)作短暫昏迷1次外，未再有其他并發(fā)癥。

值得一提的是，在實(shí)施CPR中，醫(yī)務(wù)人員默契的技術(shù)配合，醫(yī)患人員的后期治療配合，也是必不可少的。

面對(duì)繁重的醫(yī)療任務(wù)，高校醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)重視急診急救工作，使之能從容應(yīng)對(duì)災(zāi)害與突發(fā)衛(wèi)生事件，除不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)應(yīng)用新技術(shù)外，還應(yīng)熟悉工作區(qū)域和環(huán)境、服務(wù)人群。加強(qiáng)相對(duì)固定人群的疾病監(jiān)測(cè)。如患者3和患者4同為心肌病，而此類病以北方多見且年病死率高達(dá)10% ～20%［5］，若有預(yù)防措施可明顯降低病死率?；颊?因事前告之同學(xué)自身疾病故能及時(shí)獲救。

在校醫(yī)院加強(qiáng)急救體系外，應(yīng)充分發(fā)揮整體化急救網(wǎng)絡(luò)功能，加強(qiáng)和120系統(tǒng)的溝通，建立協(xié)同機(jī)制，共同構(gòu)成社會(huì)保障體系，使“五早”措施環(huán)環(huán)相扣，還須一提的是，在廣大師生中普及CPR簡(jiǎn)化流程技術(shù)，不能把搶救危重患者、意外傷害患者的希望完全寄托于醫(yī)院和醫(yī)生身上。為此還要立足于現(xiàn)場(chǎng)依靠“第一目擊者”才能不失時(shí)機(jī)地有效救護(hù)，盡可能使更多的危重患者有接受進(jìn)一步治療的時(shí)間和機(jī)會(huì)。

1 美國(guó)心臟病協(xié)會(huì).2010美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南［S］.上海:科學(xué)普及出版社，2010.

2 陳立峰.心跳驟停10分鐘院外搶救成功復(fù)蘇1例［J］.高校保健醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2006，3(3):36.

3 張明，花海明，龔翔.院前心肺復(fù)蘇454例成敗因素分析及干預(yù)策略 ［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(4):1322.

4 張新顏，于學(xué)忠.現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇中電除顫技術(shù)的發(fā)展［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12(7):1349.

5 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué) ［M］.12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1579.