改良腦出血評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在基底節(jié)出血預(yù)后評(píng)估和手術(shù)指征中的應(yīng)用

魯春鶴，趙 江，唐海濤，肖玉強(qiáng)，李 明，陳 剛

（大慶油田總醫(yī)院 神經(jīng)外科，黑龍江 大慶 163001）

中風(fēng)是世界上引起老年人死亡的第二大常見原因，常常導(dǎo)致永久性的的殘疾。在我國(guó)，約22%的老年中風(fēng)是由于顱內(nèi)出血（ICH）引起的?；坠?jié)腦內(nèi)出血占腦內(nèi)出血的50%－70%。這種深層出血比起皮質(zhì)層出血更容易引起預(yù)后不良。我們對(duì)一組基底節(jié)出血的老年患者進(jìn)行了前瞻性的研究，隨機(jī)地把他們分為外科手術(shù)治療組和保守治療組，根據(jù)相關(guān)因素建立了一個(gè)新的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（MICH），指導(dǎo)顱內(nèi)出血的治療并對(duì)預(yù)后作出判斷，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象和分組 2008年7月到2011年5月因基底節(jié)出血入住我院腦外科治療的老年患者226名。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）基底節(jié)出血診斷明確，入院時(shí)間不得超過出血后的24 h。（2）出血量在10－100 ml之間。（3）年齡大于60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由于動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈畸形，腫瘤，腦外傷而引起的出血。（2）患者同時(shí)患有尿毒癥，肝硬化，凝血障礙或者因其他原因正在進(jìn)行抗凝治療。（3）不愿意加入試驗(yàn)的患者。），按隨機(jī)數(shù)字法將患者分為保守治療組和手術(shù)治療組，每組患者各113名，研究前，家屬均簽署了知情同意書，同時(shí)也經(jīng)過了我院的倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 保守治療措施包括甘露醇治療和血壓監(jiān)測(cè)。甘露醇脫水（3－5 ml／kg，每6 h一次），監(jiān)測(cè)血壓，如果動(dòng)脈壓大于130 mm Hg使用降壓藥物保持血壓穩(wěn)定，如果收縮壓小于90 mm Hg給予升壓藥物。對(duì)緊張焦慮患者予小劑量安定，同時(shí)予抑酸藥物防止應(yīng)激性潰瘍。手術(shù)治療是在保守治療的基礎(chǔ)上采用內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，如果有腦室內(nèi)出血或者腦積水則同時(shí)進(jìn)行腦室引流術(shù)。內(nèi)鏡手術(shù)的入路為額部4 mm的小孔，使用內(nèi)鏡品牌為Karl Storz（德國(guó)Tuttlingen公司）。

1.3 觀察指標(biāo) 在急診科完成GCS評(píng)分，出血量及血腫體積（計(jì)算方法為ABC／2，A為血腫最大層面的最大徑，B為其垂線，C為血腫在 軸位相上的層數(shù)），結(jié)果判斷包括患者6個(gè)月后的死亡率，格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）和Barthel指數(shù)。一年后的GOS評(píng)分和Barthel指數(shù)，GOS分為5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：5.正常，4.輕度殘疾，3.中度殘疾2.重度殘疾，1.死亡。Barthel指數(shù)共100分，完全殘疾為0分，能完成日常生活31－32分。預(yù)后良好定義為GOS大于等于4或Barthel指數(shù)大于等于55。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)血腫體積大于20 ml時(shí)，顱內(nèi)壓會(huì)增加，建議清除血腫，而一些醫(yī)生建議當(dāng)血腫大于50 ml時(shí)再進(jìn)行手術(shù)，因此我們把血腫體積分為3個(gè)等級(jí)：小于等于20 ml，21－50 ml和大于51 ml。根據(jù)Hemphill的研究［1］，昏迷的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)也被分為3個(gè)等級(jí)：GCS15－13，GCS12－5和 GCS4－3。MICH 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)含有3個(gè)方面的內(nèi)容：GCS，血腫體積和腦室內(nèi)出血或者腦積水（表1），分?jǐn)?shù)范圍0－5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)建立 使用卡方測(cè)驗(yàn)和t檢驗(yàn)對(duì)二組資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)測(cè)驗(yàn)，與預(yù)后有關(guān)的因素分析采用單因素和逐步的多因素logistic回歸分析，運(yùn)用受試者曲線（ROC）檢驗(yàn)MICH對(duì)死亡率和預(yù)后判斷并確定閥值。顱內(nèi)出血每種治療方式的比值比（OR）通過多重線性回歸得出。比值比越大，手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)也就越明顯。

表1 一種新的顱內(nèi)出血評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 患者的一般臨床資料（表2）。手術(shù)治療組：平均年齡為61.5歲，平均GCS為10，IVH率為35%，保守治療組：平均年齡為64.4歲，平均GCS為11，IVH率為28%。二組資料臨床一般情況沒有明顯差別。

表2 患者臨床資料分析

2.2 與預(yù)后有關(guān)的多因素分析及MICH評(píng)分的建立 通過對(duì)226名患者基底節(jié)顱內(nèi)出血的特征進(jìn)行單因素分析，來評(píng)估死亡率和預(yù)后效果，只有GCS，血腫體積和IVH這些因素與之密切相關(guān)，而年齡，性別和血腫位置與其關(guān)系并不大。同時(shí)，我們也對(duì)死亡率和預(yù)后效果進(jìn)行了多因素分析，發(fā)現(xiàn)GCS，顱內(nèi)出血量，腦室內(nèi)出血或腦積水對(duì)預(yù)后和治療具備重要意義（表3），利用這3種因素建立了一種新的MICH評(píng)分（表1）。

表3 與預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立多因素分析

2.3 MICH對(duì)患者預(yù)后的判斷和對(duì)治療方法的選擇（表4）：手術(shù)治療組6個(gè)月的總死亡率為15.3%，保守治療組的為22.4%。當(dāng)MICH評(píng)分＝0，1或2時(shí)，保守治療和手術(shù)治療的6個(gè)月的死亡率并沒有顯著差異；當(dāng)MICH評(píng)分＝3或4時(shí)，保守治療的6個(gè)月死亡率明顯高于手術(shù)治療的；當(dāng)MICH評(píng)分＝5時(shí)，兩種治療方式下的患者均死亡。當(dāng)MICH評(píng)分＝3時(shí)，敏感性為76.3%，特異性為89.1%，陽性預(yù)測(cè)值為81.8%，陰性預(yù)測(cè)值為86.3%，正確指數(shù)（Youden）最高為0.66，因此 MICH預(yù)測(cè)顱內(nèi)基底節(jié)出血死亡率的最佳分界點(diǎn)為3，此時(shí)手術(shù)治療的比值比為6.87。MICH＝2時(shí)GOS＜4的Youden指數(shù)為0.78，Barthel指數(shù)＜55的Youden指數(shù)為0.70，說明當(dāng)MICH小于等于2時(shí)預(yù)后較好。死亡率的最域值是MICH＝3，而預(yù)后效果良好的域值是MICH＝2時(shí)，綜合判斷，當(dāng)MICH位于2—4之間時(shí)適于手術(shù)治療。

表4 MICH評(píng)分的敏感性，特異性，陽性預(yù)測(cè)值，陰性預(yù)測(cè)值，Youden指數(shù)，預(yù)后的比值

3 討論

3.1 腦出血的評(píng)分目前臨床上有很多標(biāo)準(zhǔn)，常用的有腦外傷的GCS，蛛網(wǎng)膜下腔出血的Hunt and Hess評(píng)分及世界神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分，缺血性腦卒中的 NIHSS，動(dòng)靜脈畸形的Spezler－Martin評(píng)分［2］。這些標(biāo)準(zhǔn)在一定程度上預(yù)測(cè)了疾病的轉(zhuǎn)歸，但這些標(biāo)準(zhǔn)有的過于復(fù)雜，特別是普通缺少對(duì)臨床治療的指導(dǎo)意義。手術(shù)治療特別是內(nèi)鏡下的血腫清除術(shù)，尤其適合于深部腦出血患者。該方法挽救了大量腦出血患者的生命，但其手術(shù)指征、操作程序需進(jìn)一步規(guī)范，尤其是手術(shù)指征，目前臨床上分歧較大。因此我們認(rèn)為對(duì)臨床有價(jià)值的評(píng)分需要達(dá)到以下目的：1、提供評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)；2、為醫(yī)務(wù)工作者提供臨床治療策略選擇的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。通過多因素分析我們排除了年齡，性別和血腫位置等與預(yù)后相關(guān)性不大的因素，確立了GCS，顱內(nèi)出血量，腦室內(nèi)出血這3個(gè)和預(yù)后及治療有意義的因素。先前的許多研究也表明［3，4］：出血量、GCS評(píng)分是腦出血預(yù)后強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子，對(duì)判斷腦出血療效或預(yù)后具有高度準(zhǔn)確性，被用于篩選外科手術(shù)病例。這和我們的研究結(jié)果是一致的，同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)室內(nèi)出血和水腫也是影響預(yù)后聽一個(gè)重要指標(biāo)，特別是和手術(shù)相關(guān)，這在以前的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中是缺失的［5］。在此基礎(chǔ)上，我們通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)MICH評(píng)分＝3時(shí)，敏感性為76.3%，特異性為89.1%，陽性預(yù)測(cè)值為81.8%，陰性預(yù)測(cè)值為86.3%，說明當(dāng) MICH評(píng)分超過3時(shí)，顱內(nèi)基底節(jié)出血死亡率會(huì)明顯升高。MICH＝2時(shí)GOS＜4的Youden指數(shù)為0.78，Barthel指數(shù)＜55的 Youden指數(shù)為0.70，說明當(dāng)MICH小于等于2時(shí)說明患者預(yù)后較好。同時(shí)還可以發(fā)現(xiàn)，隨著MICH評(píng)分增高時(shí)，采用手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)越明顯，而當(dāng)MICH大于5時(shí)患者基本上全部死亡，此時(shí)不能進(jìn)行手術(shù)。所以對(duì)于預(yù)后來說，特別是手術(shù)來說，最好的切入點(diǎn)是MICH≥2。

3.2 需要說明的是MICH評(píng)分可被重復(fù)使用，基底神經(jīng)節(jié)ICH病程通常是動(dòng)態(tài)的。26%的患者在24小時(shí)之內(nèi)經(jīng)歷了再出血和血腫擴(kuò)張［6］。因此，反復(fù)的頭部CT和臨床評(píng)估對(duì)于再次評(píng)估MICH值是必不可少的。我們的MICH評(píng)分是否還適合除了基底結(jié)出血外的其他定位，例如小腦ICH或是自發(fā)的皮質(zhì)ICH；還需要其它的相關(guān)研究。我們研究的研究對(duì)象排除了＜10和＞100的血腫。因此我們建議MICH評(píng)分最佳使用于ICH流量從10 ml到100 ml之間的病人。我們的手術(shù)結(jié)果來自于損傷較小的內(nèi)窺鏡手術(shù)。手術(shù)結(jié)果可能稍稍好于傳統(tǒng)的顱骨切開術(shù)［7，8］。尤其在手術(shù)的并發(fā)癥方面。

4 結(jié)論

通過我們創(chuàng)建的新的MICH評(píng)分系統(tǒng)，MICH為0或1時(shí)的基底神經(jīng)節(jié)ICH病人建議使用保守治療。MICH≥2時(shí)建議使用手術(shù)治療來達(dá)到良好預(yù)后效果。MICH值在3到4之間建議使用手術(shù)治療來降低死亡率。在MICH值＝5的病人中，無論使用那種治療，病人都會(huì)死亡。因此當(dāng)MICH＝5時(shí)，沒有手術(shù)指征。

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