兒童聽(tīng)神經(jīng)病譜系障礙的處理：助聽(tīng)器

聽(tīng)性腦干反應(yīng)(ABR)無(wú)反應(yīng)，但對(duì)聲音的行為反應(yīng)又可記錄到，兩種結(jié)果互相矛盾的報(bào)告，發(fā)表已超過(guò)25年(Davis and Hirsch, 1979; Worthington and Peters 1980; Kraus et al., 1984)。但直到聽(tīng)力學(xué)發(fā)展到可以將它與感音神經(jīng)性耳聾鑒別后，這種現(xiàn)稱之為“聽(tīng)神經(jīng)病/聽(tīng)覺(jué)同步不良(AN/AD)”的疾病才能夠被確診。20世紀(jì)90年代中期， Starr對(duì)10名聽(tīng)性腦干反應(yīng)缺失或異常，而耳蝸微音電位和耳聲發(fā)射反映耳蝸外毛細(xì)胞功能正常的患者進(jìn)行了研究(Starr et al., 1996)，患者年齡從4到49歲不等，診斷聽(tīng)覺(jué)障礙時(shí)并無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題，然而，其中8名陸續(xù)出現(xiàn)了周圍神經(jīng)病變，3名確診為進(jìn)行性神經(jīng)性肌萎縮(Chareot Marie Tooth disease)，因而創(chuàng)立了聽(tīng)神經(jīng)病(AN)一詞來(lái)描述這類歸因于聽(tīng)神經(jīng)病變的聽(tīng)力損失 (Starr et al., 1996)。Starr等報(bào)告后才引起人們對(duì)該病的注意。

Starr發(fā)表了最初的報(bào)告后，被診斷為聽(tīng)神經(jīng)病變的患者雖有某些共同的聽(tīng)力學(xué)發(fā)現(xiàn)，但表現(xiàn)各異。已發(fā)表的報(bào)告描述了這類兒童和成人的共同點(diǎn)，包括ABR缺失但耳聲發(fā)射存在以及耳蝸微音電位可測(cè)但中耳肌反射缺失，但他們的病因不同，病損程度和受損部位也各異(Rance et al., 1999; Madden et al., 2002a; 2002b)。據(jù)報(bào)告，同一聽(tīng)力學(xué)測(cè)試結(jié)果的類型，在早產(chǎn)兒、新生兒損傷、高膽紅素血癥、圍產(chǎn)期窒息、人工通氣以及各種細(xì)菌和病毒感染過(guò)程(例如腮腺炎和腦膜炎)的患者中發(fā)現(xiàn)；還有基因異常的報(bào)告，包括OTOF, PMP22, MPZ和NDRGI基因等。2006年，Buchman等在一具有聽(tīng)神經(jīng)病典型電生理反應(yīng)的患兒中，用磁共振(MRI)確診出耳蝸神經(jīng)缺陷，表現(xiàn)為耳蝸神經(jīng)缺失或過(guò)小(Buchman et al., 2006)。

目前，對(duì)該病的各個(gè)方面都存在爭(zhēng)議，包括病因?qū)W、損傷部位甚至命名。Rapin and Gravel(2006)認(rèn)為“聽(tīng)神經(jīng)病”這個(gè)詞并不恰當(dāng)，除非能明確是聽(tīng)神經(jīng)受損，他們建議使用“感音性聽(tīng)力損失”描述毛細(xì)胞障礙；使用“聽(tīng)神經(jīng)病”來(lái)描述歸因于螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其VIII神經(jīng)軸突病變的情況；使用“中樞性聽(tīng)力損失” 來(lái)描述中樞聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路(耳蝸神經(jīng)核、下丘、內(nèi)側(cè)膝狀體或聽(tīng)覺(jué)皮層)障礙，當(dāng)綜合性聽(tīng)力學(xué)和病理學(xué)研究中不允許這樣劃分時(shí)，他們建議稱為“神經(jīng)傳導(dǎo)障礙”。其他人則更趨向于用聽(tīng)神經(jīng)病/聽(tīng)覺(jué)同步障礙這一雙重術(shù)語(yǔ)(Berlin et al 2001. Berlin, Morlet和Hood, 2003)。Gibson等(2008)最近發(fā)表的報(bào)告指出，結(jié)合遺傳和電生理檢測(cè)結(jié)果所確定的損傷部位，應(yīng)能鑒別出多種病理類型。因此他們認(rèn)為，一攬子名稱，像聽(tīng)神經(jīng)病和聽(tīng)覺(jué)同步障礙，不但無(wú)助于理解反而會(huì)產(chǎn)生誤導(dǎo)(Gibson et al., 2008)。關(guān)于臨床處理也存在爭(zhēng)議，通常只是根據(jù)有限的臨床證據(jù)，鼓勵(lì)或不鼓勵(lì)使用助聽(tīng)器和人工耳蝸植入。

1 臨床特征

AN的臨床特征包括從正常到極重度聽(tīng)力損失的純音聽(tīng)閾、言語(yǔ)識(shí)別差與純音聽(tīng)力損失程度不成比例、噪聲中聽(tīng)覺(jué)困難以及聽(tīng)覺(jué)時(shí)間處理障礙(Starr et al., 1996; Zeng et al., 1999; Kraus et al., 2000; Rance et al., 2002; 2004; Zeng and Liu, 2006)。部分被診斷為AN的患者具備上述臨床特征，而另一部分患者的表現(xiàn)更類似“典型的”感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失(Deltenre et al., 2000; Rance, 2005; Rance et al., 1999;2002;2007)?；糀N的成人和兒童在噪聲環(huán)境中難聽(tīng)的感知差異曾有報(bào)道(Gravel and Stapells, 1993; Shallop, 2001)。然而，Rance等(2007)近期研究表明，患AN和典型感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失的兒童與正常聽(tīng)力的兒童相比，在噪聲環(huán)境中聽(tīng)力更為困難，但不同患者的情況并不一致。事實(shí)上，部分聽(tīng)神經(jīng)病的兒童在噪聲環(huán)境中，甚至在低信噪比的條件下，語(yǔ)言感知能力相對(duì)好。同樣地，部分聽(tīng)神經(jīng)病兒童的言語(yǔ)識(shí)別能力與作為對(duì)照的典型感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失兒童相似(Rance 2005; Rance et al., 2002; 2004)。

2 早期處理建議

Starr等報(bào)告“神經(jīng)性”聽(tīng)力損失的患者之后，多篇文章或書(shū)本章節(jié)給出了臨床治療建議，具體來(lái)說(shuō)包括：低增益助聽(tīng)器或FM系統(tǒng)；僅單耳使用低增益助聽(tīng)器；或者完全避免使用助聽(tīng)器(Sininger, 1995; Berlin, 1996;1999, Berlin at al., 2002;Berlin, Morlet and Hood,2003)。Zeng等(2006)提出，聽(tīng)神經(jīng)病患者時(shí)間處理能力受損，應(yīng)避免振幅壓縮并考慮線性放大。同時(shí)建議使用低頻濾波或高頻移頻的助聽(tīng)器(Zeng et al., 2006)以及增強(qiáng)時(shí)域包絡(luò)(Narne and Vanaja, 2008)。Starr等所述患者聽(tīng)神經(jīng)有病變的表現(xiàn)，因此最初認(rèn)為人工耳蝸植入并無(wú)益處，加上早期關(guān)于人工耳蝸植入后成效不佳的報(bào)告，進(jìn)一步鞏固了這種觀點(diǎn)(Miyamoto et al., 1999; Cone Wesson et al., 2001; Trautwein et al., 2001)。新近的證據(jù)表明，很多患AN的兒童能夠從人工耳蝸植入中獲益(Shallop et al., 2001; Buss et al., 2002; Madden et al., 2002a; Mason, De Michelle and Sevens, 2003; Rance and Barker, 2008)；然而，Rance等指出其結(jié)果并不能必然預(yù)期，即使對(duì)于獲益于人工耳蝸植入的AN患兒來(lái)說(shuō)，其預(yù)期效果也比“典型的”感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失兒童要差(Rance and Barker, 2008)。在同一項(xiàng)研究中，使用助聽(tīng)器的聽(tīng)神經(jīng)病兒童平均言語(yǔ)識(shí)別率接近于人工耳蝸植入者，然而，就像Rance所指出的，使用助聽(tīng)器的聽(tīng)神經(jīng)病兒童最終獲益結(jié)果評(píng)定存在一定偏倚，因?yàn)樽畛跏褂弥?tīng)器效果不佳的患者已經(jīng)進(jìn)行了人工耳蝸植入。

早期治療建議者也提出了聽(tīng)神經(jīng)病兒童的交流方案，包括推薦使用手勢(shì)或手語(yǔ)交流以及避免聽(tīng)覺(jué)口語(yǔ)法治療(Sininger 1995; Berlin et al., 2002)。

3 支持使用助聽(tīng)器

隨著時(shí)間的推移，對(duì)越來(lái)越多的AN兒童患者使用助聽(tīng)器進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果表明助聽(tīng)器可以為一些兒童提供有用的信息。雖然有些兒童需要人工耳蝸植入或附加的視覺(jué)交流訓(xùn)練，而其他的可以通過(guò)配置合適的助聽(tīng)器進(jìn)行基于聽(tīng)覺(jué)的干預(yù)，得到了明顯幫助(Deltenre et al., 1999; Cone Wesson et al., 2001; Rance et al., 1999; 2002; 2004; 2007)。在關(guān)于聽(tīng)神經(jīng)病兒童助聽(tīng)器使用的一項(xiàng)早期系統(tǒng)研究中，Rance等(2002)以18名診斷為聽(tīng)神經(jīng)病的兒童為對(duì)象，比較了他們?cè)诖骱筒淮髦?tīng)器時(shí)的語(yǔ)言感知及大腦皮層事件相關(guān)電位的結(jié)果評(píng)估，與一組典型感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失兒童的結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)大約一半的聽(tīng)神經(jīng)病兒童佩戴助聽(tīng)器時(shí)在開(kāi)放式語(yǔ)言感知評(píng)估中表現(xiàn)出明顯的進(jìn)步，但另一半?yún)s沒(méi)有；有意思的是，表現(xiàn)出開(kāi)放性言語(yǔ)感知能力改善的，都有大腦皮層誘發(fā)電位。

4 對(duì)臨床醫(yī)生的挑戰(zhàn)

隨著聽(tīng)力普遍篩查的進(jìn)行以及早產(chǎn)兒存活率的提高，越來(lái)越多的具高危因素的患病嬰兒被診斷出來(lái)，其診斷和治療對(duì)小兒聽(tīng)力學(xué)家提出了挑戰(zhàn)。對(duì)于成年人和年齡較大的兒童，評(píng)估聽(tīng)閾及用基于言語(yǔ)識(shí)別測(cè)試等特殊的聽(tīng)力技術(shù)相對(duì)容易完成，但在嬰幼兒的相關(guān)工作中，達(dá)到這些目標(biāo)要困難得多，尤其是當(dāng)他們表現(xiàn)為聽(tīng)神經(jīng)病時(shí)。目前用于嬰幼兒的循證助聽(tīng)器驗(yàn)配方案，包括真耳-耦合腔差值測(cè)量(RECD)以及助聽(tīng)器處方驗(yàn)配方法(例如DSLv5, NAL)。這些處方驗(yàn)配方法需要對(duì)聽(tīng)閾級(jí)進(jìn)行評(píng)估，以確定推薦的增益和輸出，保證放大的言語(yǔ)能夠被聽(tīng)得見(jiàn)，同時(shí)感覺(jué)舒適。對(duì)于典型感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失的兒童，在出生后幾周內(nèi)通過(guò)頻率特異性的ABR或ASSR可評(píng)估純音聽(tīng)閾；然而，對(duì)于聽(tīng)神經(jīng)病的嬰幼兒無(wú)法通過(guò)生理學(xué)測(cè)量來(lái)確定行為聽(tīng)閾，直到嬰幼兒發(fā)育到一定程度，能夠通過(guò)視覺(jué)強(qiáng)化測(cè)聽(tīng)(VRA)進(jìn)行可靠的行為評(píng)定時(shí)，才能確定聽(tīng)閾。大部分通常發(fā)育的嬰幼兒6～9個(gè)月時(shí)才能夠完成這一任務(wù)(Widen et al., 2005)，而大多數(shù)患有聽(tīng)神經(jīng)病的嬰幼兒同時(shí)具有其它殘疾或健康問(wèn)題，包括發(fā)育遲緩，導(dǎo)致了確定聽(tīng)閾的過(guò)程延長(zhǎng)和更復(fù)雜。此外，2歲以下的兒童一般無(wú)法進(jìn)行言語(yǔ)識(shí)別測(cè)試，即使已經(jīng)確定聽(tīng)閾、提供了助聽(tīng)器，評(píng)估使用助聽(tīng)器的效果仍然很困難。對(duì)于所有兒童來(lái)說(shuō)，特殊聽(tīng)力技術(shù)能夠帶來(lái)的幫助取決于多方面因素，包括兒童診斷和治療時(shí)的年齡、配置的裝置恰當(dāng)與否、使用的連貫性、干預(yù)的質(zhì)量、家庭干預(yù)的程度以及其它殘疾或健康情況。另外，對(duì)于“典型感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失”的兒童，行為聽(tīng)力圖在預(yù)測(cè)助聽(tīng)器獲益中有作用，但對(duì)聽(tīng)神經(jīng)病兒童來(lái)說(shuō)并非如此。因此，在確定助聽(tīng)績(jī)效時(shí)，要應(yīng)用嬰兒人工耳蝸植入相似的評(píng)估策略。

5 結(jié)論

聽(tīng)神經(jīng)病比起最初認(rèn)為的更為復(fù)雜，患者表現(xiàn)也更為多種多樣。早期對(duì)康復(fù)的建議，一般是基于成年人及患有其它周圍神經(jīng)病的人的研究成果，只是根據(jù)相對(duì)少的臨床證據(jù)，鼓勵(lì)或不鼓勵(lì)使用助聽(tīng)器、人工耳蝸植入和其它治療方案策略。

目前，相當(dāng)數(shù)量的臨床證據(jù)指出，一些聽(tīng)神經(jīng)病的兒童通過(guò)助聽(tīng)器和人工耳蝸植入均可獲益，但其效果與典型感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失患者的可期待程度有差距。

臨床治療和助聽(tīng)器使用的相關(guān)證據(jù)仍然相當(dāng)有限。已發(fā)表的現(xiàn)有文獻(xiàn)都是以數(shù)目較少的兒童為基礎(chǔ)的，還需要進(jìn)行更多研究，尤其是在嬰幼兒方面。

此外，評(píng)估助聽(tīng)器效果為目標(biāo)的研究中，必須包含適用于嬰兒和兒童的循證助聽(tīng)器處方驗(yàn)配方法和真耳驗(yàn)證方法。

進(jìn)一步的研究需要替代性的助聽(tīng)器信號(hào)處理方案，非常規(guī)的方案用于嬰幼兒之前，需要先以成人和年齡較大的兒童為對(duì)象進(jìn)行評(píng)價(jià)。

目前可用的臨床證據(jù)尚無(wú)法證明AN嬰兒的聽(tīng)敏度，雖然聽(tīng)得見(jiàn)不等于保證良好的語(yǔ)言識(shí)別能力，但聽(tīng)敏度不佳肯定會(huì)導(dǎo)致言語(yǔ)識(shí)別差。

對(duì)于AN嬰兒的治療，需要與典型感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失的嬰兒同樣的一系列多學(xué)科合作。

考慮到可能存在各種不同的病因、病變部位、診斷時(shí)年齡和認(rèn)知/發(fā)育遲緩的高危，無(wú)法只將一種治療策略用于所有患病嬰幼兒。

直到能夠更好地了解聽(tīng)神經(jīng)病的性質(zhì)和病因，和更精確測(cè)定損傷部位的診斷工具臨床廣泛應(yīng)用，才能避免對(duì)這一特征各異、變化多樣的患者群體進(jìn)行泛化性處理。