新生兒聽神經(jīng)病譜系障礙的診斷

聽神經(jīng)病(AN)一詞廣泛地用于定義聽神經(jīng)譜系功能障礙，該類疾病聽力學(xué)檢測(cè)有其典型特征，表現(xiàn)為耳聲發(fā)射(OAE)和/或耳蝸微音器電位(CM)正常而聽性腦干反應(yīng)(ABR)缺失或嚴(yán)重異常的聽功能障礙，由于OAE和ABR臨床上的常規(guī)應(yīng)用，可將該組疾病與外毛細(xì)胞損傷所致的聽力障礙區(qū)分開來。聯(lián)合應(yīng)用OAE和ABR新生兒聽力篩查方案的實(shí)施，使我們能在新生兒出生時(shí)檢出聽神經(jīng)病，但是，到目前為止，還不可能分辨所檢出的是永久性聽神經(jīng)病，還是經(jīng)過幾個(gè)月即可恢復(fù)的短暫性聽功能障礙。因?yàn)橛卸虝盒月牴δ苷系K，通過新生兒聽力篩查轉(zhuǎn)送而診斷的新生兒及幼小嬰兒聽神經(jīng)病，使用新生兒聽覺同步不良(neonatal auditory dys-synchrony, NAD)的名稱更實(shí)用。

1 NAD患病率

英國(guó)每年通過新生兒聽力篩查，檢出雙耳40 dB HL以上的永久性聽力損失者600例，10%為NAD(Uus、Bamford，2006)。日益增加的文獻(xiàn)資料所列舉的NAD的患病率差異很大， NAD占小兒永久性聽力損失人群從1.8%(Vohr等，2000)到14.6%(Kraus等，1984)不等；同樣，在高危新生兒中所調(diào)查的NAD患病率差異也很大，從0.2%(Rance等，1999；Uus等，2006)到4%(Stein等，1996)不等。最近，Berg等(2005)在新生兒監(jiān)護(hù)病房，先用ABR篩查，不通過者再用OAE復(fù)核，符合NAD的占24.1%。差異如此之大，可能是對(duì)NAD定義、特征(如年齡，是否包括單側(cè)、輕度聽力損失等)的標(biāo)準(zhǔn)不同所致。正常新生兒人群中的NAD患病率則更具爭(zhēng)議。

2 NAD的預(yù)后

預(yù)測(cè)NAD的轉(zhuǎn)歸并非易事。通過新生兒聽力篩查所檢出的NAD，其后的行為聽閾可以正常，也可以是極重度聾；言語(yǔ)感知(speech perception)能力也有很大差異。24%～65%的被檢出者只是一種暫時(shí)性改變(Uus等，2006；Psarommatis等，2006)。根椐現(xiàn)有知識(shí)，對(duì)NAD的性質(zhì)、臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度、哪些患兒能恢復(fù)、出生時(shí)ABR缺失或嚴(yán)重受損者最終是否能恢復(fù)到聽覺系統(tǒng)和/或神經(jīng)系統(tǒng)總體不遺留后遺癥等，都難以預(yù)測(cè)。

3 短暫性NAD值得討論嗎？

因?yàn)殛P(guān)系到新生兒聽力篩查，討論短暫性NAD是必然的。有報(bào)告指出，短暫性NAD的ABR波形直至2歲時(shí)才正常(Madden等，2002)，即使波形沒有恢復(fù)，但聽覺能力可以改善。據(jù)報(bào)道，暫時(shí)性NAD的病因有：神經(jīng)發(fā)育遲緩(neuromaturational delay)(Psarommatis et al，2006; Attias et al，2007)、高膽紅素血癥(Lafreniere et al，1993,；Madden et al，2002a；Attias et al，2007)、腦積水(Russell et al，2001)、缺氧(Attias et al，1990;2007)等，代謝毒素及炎性因子(Alexader等，1995)亦為可疑因素。某些病例有遺傳因素，家族性孤立性聽神經(jīng)延遲成熟以及作為綜合癥一部分的發(fā)育延遲，如楓糖尿病，均有報(bào)道(Spankovich等，2007)。也有NAD與視神經(jīng)延遲成熟同時(shí)存在，而無任何已知高危指針的報(bào)道(Aldosari等，2003)。

短暫性NAD常以“成熟過程的(matarational)”定名，意指最終將達(dá)到正常成熟階段。其實(shí)，該名稱不盡恰當(dāng)，特別是對(duì)那些胎齡達(dá)到27周后出生的嬰兒，因?yàn)檎０l(fā)育的27周胎齡兒即可見聽神經(jīng)髓鞘化的征象(Moore、Linthicum，2001; Moore 等，1995)；胎齡25～27周時(shí)超聲檢查就可看到胎兒對(duì)聲音的行為及生理反應(yīng)(Birnholz、Bennecerraf，1983; Kuhlman等，1988)；27～29周早產(chǎn)兒可記錄到ABR波形(Starr 等, 1977； Depland、Galambos，1980； Krumholz等，1985； Hafner 等，1993；Ponton等，1993)。

Psarommatis等(2006)報(bào)告低出生體重兒在出生后更多地表現(xiàn)電生理學(xué)的改善，推測(cè)短暫性NAD是由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟的緣故。神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育中髓鞘化遲緩或異常，多見于早產(chǎn)兒和/或低出生體重兒。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)指出的是，早產(chǎn)兒或低出生體重兒包含了低危適于胎齡兒(AGA)、小于胎齡兒(SGA)、還有宮內(nèi)發(fā)育遲緩(IUGR)等新生兒群體，常表現(xiàn)出嚴(yán)重的病理過程；宮內(nèi)發(fā)育遲緩常見因素有：①母體因素，如營(yíng)養(yǎng)不良、慢性疾病、多胞胎；②病理胎盤，主要是胎盤血管損傷所致供血不良；③宮內(nèi)感染以及特定類型的胎兒綜合癥；④未分類病因，如母體年齡、孕期濫用藥物、以及高海拔環(huán)境下生活者。

因?yàn)楸徽{(diào)查和研究群體的多樣性，不難解釋為什么各家所報(bào)告的出生體重及早產(chǎn)兒對(duì)ABR影響結(jié)果相互矛盾；有稱ABR波間期延長(zhǎng)者，有稱波間期縮短者，提示了聽通路髓鞘化過程可有各種異常改變，有的遲緩，有的加速(Kjellmer 等,1992; Scherjon等，1996)；不考慮胎兒腦血管重分布，如腦的保護(hù)效應(yīng)在神經(jīng)成熟過程中可起到加速的作用，也可能是其原因(Sarda等，1992; Kim 等，1995)。因此，在調(diào)查研究中，重要的是不要只集中在小于胎齡兒和宮內(nèi)發(fā)育遲緩兒，而將適于胎齡兒分開，要根據(jù)出生體重和胎齡關(guān)系分類新生兒，還要具體說明宮內(nèi)發(fā)育遲緩的可能因素。

ABR異常所反映的不只是聽神經(jīng)通路延遲成熟，還是評(píng)估新生兒及幼小嬰兒總體神經(jīng)系統(tǒng)異常的無創(chuàng)而客觀的指標(biāo)；如果在臨床上證明早期ABR異常是全身神經(jīng)發(fā)育延遲的標(biāo)志，那么，用現(xiàn)行的新生兒聽力篩查方案檢出以上全身神經(jīng)發(fā)育延遲嬰兒，已超出了目前聽力學(xué)服務(wù)的范圍。

4 篩查與不篩查并不是問題

Wilson和Junger(1968)開創(chuàng)性工作中已經(jīng)認(rèn)識(shí)到篩查程序應(yīng)滿足的原則：①篩查的疾病應(yīng)是與社會(huì)保健相關(guān)的重要疾病；②對(duì)檢出對(duì)象有可接受且行之有效的處理方法；③有評(píng)估和治療該病的可用設(shè)備；④所篩疾病有可識(shí)別的潛伏期或早期階段；⑤有適合于篩查的簡(jiǎn)易測(cè)試方法；⑥測(cè)試方法為公眾所接受；⑦了解所篩疾病的自然史；⑧對(duì)確診病例治療策略有共識(shí)；⑨發(fā)現(xiàn)病例以及進(jìn)一步檢查和治療所需費(fèi)用應(yīng)在醫(yī)療保健可能支付的范圍內(nèi)；⑩發(fā)現(xiàn)病例是一個(gè)持續(xù)的過程，而不是一次了結(jié)的計(jì)劃。

當(dāng)我們打算早期檢出NAD時(shí)，應(yīng)該了解到NAD篩查有很多地方不符合Wilson及Junger(1968)所確立的以上原則。在新生兒聽力篩查背景下，個(gè)體差異很大使診斷和處理方面存在諸多挑戰(zhàn)，還有涉及倫理學(xué)的問題。試想一個(gè)幼小嬰兒被檢出為NAD，其父母所面對(duì)的是關(guān)于該患兒的診斷、處理和預(yù)后的不確定性，而能與之交流的專業(yè)人員也和患兒家長(zhǎng)一樣感到對(duì)該病的茫然和困惑。解決這些不確定、歧義與矛盾，尋求合適的溝通方法，也要像我們研究該病的診斷和治療一樣，需要優(yōu)先考慮。