重慶市鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的問(wèn)題及對(duì)策探討

李 奎，羅 瑞，王 凈

（重慶醫(yī)科大學(xué)思想政治教育學(xué)院／重慶市醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心 400016）

鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村三級(jí)預(yù)防網(wǎng)中最基層的衛(wèi)生服務(wù)提供人員，是農(nóng)村衛(wèi)生工作中不可或缺的一支隊(duì)伍［1－2］。近年來(lái)，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)雖已取得較大進(jìn)步，但也存在一些問(wèn)題［3］。目前，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)滯后以及鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍整體素質(zhì)低下等問(wèn)題是困擾重慶市農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的核心問(wèn)題［4］，而這個(gè)核心問(wèn)題的原因除了體制變革的影響、傳統(tǒng)觀念的制約、職業(yè)認(rèn)同感低下等，其最主要原因就在于現(xiàn)行鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)機(jī)制不完善。通過(guò)深入了解重慶市鄉(xiāng)村醫(yī)生的發(fā)展特點(diǎn)及趨勢(shì)，以便采取適當(dāng)?shù)拇胧┯行岣弑臼朽l(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)水平。

1 資料與方法

采用自制的調(diào)查問(wèn)卷和半結(jié)構(gòu)式訪談進(jìn)行資料的收集，調(diào)查內(nèi)容主要涉及到被試對(duì)象的一般情況、培訓(xùn)形式、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)效果、個(gè)人認(rèn)知等方面，并依據(jù)重慶市地理位置、人口分布、地區(qū)經(jīng)濟(jì)等情況抽取8個(gè)區(qū)縣鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，同時(shí)對(duì)部分愿意配合的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行深度訪談了解。調(diào)查資料運(yùn)用EpiData軟件進(jìn)行錄入，數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié) 果

調(diào)查共收回問(wèn)卷1 200份，有效問(wèn)卷1 141份，有效率為95.1%，調(diào)查結(jié)果顯示目前重慶市鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)存在的主要問(wèn)題如下。

2.1 培訓(xùn)的形式欠合理

2.1.1 培訓(xùn)層次存在矛盾 調(diào)查結(jié)果顯示，8.5%表示想獲得脫產(chǎn)培訓(xùn)，17.27%表示是半脫產(chǎn)培訓(xùn)，11.90%表示業(yè)余自學(xué)，16.12%表示遠(yuǎn)程視頻函授，8.6%表示到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)修實(shí)習(xí)，37.61%表示到縣級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)修實(shí)習(xí)。大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)高層次培訓(xùn)具有較大需求，他們已不僅僅滿(mǎn)足于縣級(jí)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)，而希望能進(jìn)入更高層次的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，甚至高等醫(yī)學(xué)院校進(jìn)修。

2.1.2 培訓(xùn)形式缺乏針對(duì)性 在秀山調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，談到鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)，秀山縣衛(wèi)校校長(zhǎng)表示：“該校在村醫(yī)培訓(xùn)形式方面，大多由鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院來(lái)做的，而且只有中醫(yī)班和西醫(yī)班。”當(dāng)前培訓(xùn)主要局限于學(xué)校的短期培訓(xùn)、函授，而許多鄉(xiāng)村醫(yī)生更希望接受臨床進(jìn)修和指導(dǎo)。某庫(kù)區(qū)縣的鄉(xiāng)村醫(yī)生談到培訓(xùn)工作時(shí)說(shuō)，“老師對(duì)所有學(xué)員集中講兩三天的理論知識(shí)，講完就走?！庇捎卩l(xiāng)村醫(yī)生規(guī)模較大、學(xué)歷較低，地區(qū)之間的差異較大，現(xiàn)目前單一的講學(xué)式培訓(xùn)方式已無(wú)法適應(yīng)眾多鄉(xiāng)村醫(yī)生的需求。

2.2 培訓(xùn)內(nèi)容欠科學(xué)

2.2.1 重理論知識(shí)，輕技能訓(xùn)練 通過(guò)分析鄉(xiāng)村醫(yī)生最近一次所接受的培訓(xùn)內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，目前重慶地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容仍以醫(yī)學(xué)理論知識(shí)為主，占45.01%，而對(duì)臨床技能培訓(xùn)、臨床經(jīng)驗(yàn)的傳授以及醫(yī)患溝通的培訓(xùn)明顯不足。且理論內(nèi)容要求面面俱到，針對(duì)性不強(qiáng)，而且多數(shù)場(chǎng)地局限在學(xué)校內(nèi)，較少利用醫(yī)院和農(nóng)村社區(qū)實(shí)習(xí)基地進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)以及社區(qū)實(shí)踐。由于各種影響因素，學(xué)員得到的實(shí)際操作和技能訓(xùn)練機(jī)會(huì)很少，見(jiàn)表1。

表1 培訓(xùn)內(nèi)容情況

2.2.2 忽視人文素質(zhì)、交流溝通等能力的培養(yǎng) 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，鄉(xiāng)村醫(yī)生教育理應(yīng)由單純業(yè)務(wù)培訓(xùn)向全面素質(zhì)教育轉(zhuǎn)化。但現(xiàn)在一些承擔(dān)鄉(xiāng)村醫(yī)生教學(xué)任務(wù)的學(xué)校卻仍按傳統(tǒng)的教學(xué)模式，只注重鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的提高，而忽略了人文素質(zhì)、交流溝通等能力的培養(yǎng)［5］。而調(diào)查結(jié)果也顯示，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)患溝通的培訓(xùn)僅占17.1%。提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)領(lǐng)域雖是鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷教育教學(xué)的主要任務(wù)，但絕不是惟一任務(wù)。

2.3 培訓(xùn)過(guò)程中管理不規(guī)范 有些培訓(xùn)機(jī)構(gòu)只顧完成上級(jí)交給的培訓(xùn)任務(wù)，管理不規(guī)范，流于形式，忽略了培訓(xùn)過(guò)程的監(jiān)控和管理。如某地區(qū)舉辦鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)班，開(kāi)始報(bào)名參加培訓(xùn)的有80人，在培訓(xùn)過(guò)程中，鄉(xiāng)村醫(yī)生不斷地向培訓(xùn)部門(mén)請(qǐng)假，到最后只有不到一半的人結(jié)業(yè)。此次調(diào)查過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)，在培訓(xùn)過(guò)程中，即使有點(diǎn)名，也有不少冒名頂替者；在上課過(guò)程中，不斷有鄉(xiāng)村醫(yī)生中途到教室外面接打電話；還有一位女性鄉(xiāng)村醫(yī)生帶著自己的孩子來(lái)上培訓(xùn)班，還有的鄉(xiāng)村醫(yī)生盲目參加藥廠打著培訓(xùn)的旗號(hào)舉辦的旨在宣傳藥品的講座。

2.4 參加培訓(xùn)的積極性不高 對(duì)于“我希望能參與更多的對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的活動(dòng)”的問(wèn)題中，表示非常同意者僅為8.9%，絕大多數(shù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生參與培訓(xùn)的主動(dòng)意愿不高。通過(guò)深度訪談發(fā)現(xiàn)主要有兩方面的原因，一方面，有的地方行政部門(mén)對(duì)培訓(xùn)工作不夠重視，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)缺少統(tǒng)一的規(guī)劃指導(dǎo)，各地對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)考核沒(méi)有形成制度化，缺少培訓(xùn)管理的長(zhǎng)效機(jī)制［6］。另一方面，鄉(xiāng)村醫(yī)生自身對(duì)培訓(xùn)不夠重視。由于缺少必要的約束機(jī)制和制度要求，沒(méi)有把培訓(xùn)與考核、執(zhí)業(yè)注冊(cè)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，且受鄉(xiāng)村醫(yī)生自身認(rèn)識(shí)和利益因素的影響，如工學(xué)矛盾等，鄉(xiāng)村醫(yī)生參加培訓(xùn)缺乏足夠的激勵(lì)與內(nèi)在動(dòng)力，見(jiàn)表2。

2.5 培訓(xùn)費(fèi)用問(wèn)題較突出 有組織培訓(xùn)的單位以培訓(xùn)為名目變相收費(fèi)，增加鄉(xiāng)村醫(yī)生的負(fù)擔(dān)，引起鄉(xiāng)村醫(yī)生的不滿(mǎn)。許多縣級(jí)單位組織的培訓(xùn)要求鄉(xiāng)村醫(yī)生集中在1周或2周內(nèi)學(xué)習(xí)大量的培訓(xùn)內(nèi)容，吃、住都集中在培訓(xùn)所在地，這不僅花費(fèi)較大，而也耽誤許多鄉(xiāng)村醫(yī)生的“生意”，無(wú)形中又加重了鄉(xiāng)村醫(yī)生的負(fù)擔(dān)。據(jù)調(diào)查，影響參加培訓(xùn)（繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育）的主要原因：59.14%表示費(fèi)用太高，7.53%表示因工作忙無(wú)法離開(kāi)，3.23%表示沒(méi)有合適的培訓(xùn)內(nèi)容，19.35%表示沒(méi)有必要。從該比例可見(jiàn)，有大部分的鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)培訓(xùn)的費(fèi)用存在較大意見(jiàn)。

表2 “我希望能參加更多的培訓(xùn)”調(diào)查情況（%）

3 討 論

在農(nóng)村衛(wèi)生工作中，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的整體素質(zhì)，是當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生工作的重要內(nèi)容［7］，而加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)是農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)的重要途徑之一［8］。針對(duì)目前重慶市鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)存在的問(wèn)題，結(jié)合目前重慶市農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實(shí)際提出從以下幾個(gè)方面提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)質(zhì)量。

3.1 采取多種形式，有針對(duì)性地對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn) 首先，鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)形式應(yīng)因地制宜、因人施教［9］，采取多種教育形式，如通過(guò)函授、廣播電視、自學(xué)考試、現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育等渠道對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，積極發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)及現(xiàn)代科技的力量，以促使在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生提高業(yè)務(wù)水平。同時(shí)，培訓(xùn)單位也需根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容和對(duì)象的不同，有針對(duì)性地采取集中講座、安排臨床進(jìn)修、專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)、集中面授、實(shí)踐實(shí)訓(xùn)及自學(xué)等多種形式進(jìn)行培訓(xùn)。對(duì)于需要強(qiáng)化的培訓(xùn)內(nèi)容，鼓勵(lì)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)通過(guò)經(jīng)常性的以會(huì)代訓(xùn)等形式反復(fù)培訓(xùn)，為鄉(xiāng)村醫(yī)生營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍。

3.2 科學(xué)地規(guī)劃培訓(xùn)內(nèi)容，保證培訓(xùn)質(zhì)量 鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)突出實(shí)用性與適宜性，堅(jiān)持理論聯(lián)系實(shí)際，注重鄉(xiāng)村醫(yī)生臨床能力的培訓(xùn)，確保培訓(xùn)質(zhì)量，避免低水平的重復(fù)培訓(xùn)。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的主要內(nèi)容包括常用衛(wèi)生政策與法規(guī)、農(nóng)村常見(jiàn)病多發(fā)病診斷和處理、農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)的掌握與運(yùn)用、合理用藥知識(shí)、臨床基本技能、急診全科醫(yī)學(xué)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能等。同時(shí)，按照鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)注冊(cè)等工作的要求，加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生人文素質(zhì)及醫(yī)患溝通能力等方面的培訓(xùn)和提高，有效地開(kāi)展人文知識(shí)的基礎(chǔ)培訓(xùn)和知識(shí)更新培訓(xùn)。

3.3 提高認(rèn)識(shí)，規(guī)范培訓(xùn)過(guò)程的管理 由于歷史原因，在《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》頒布實(shí)施之前，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生沒(méi)有實(shí)質(zhì)意義上的過(guò)程監(jiān)管，更談不上培訓(xùn)的規(guī)范化，粗放式的管理直接導(dǎo)致了培訓(xùn)過(guò)程中紀(jì)律較差。因此各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)對(duì)發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的重要戰(zhàn)略意義，嚴(yán)格執(zhí)行《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》和有關(guān)規(guī)定，高度重視鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)過(guò)程的規(guī)范化建設(shè)，強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理，注重環(huán)節(jié)質(zhì)量的反饋控制，堅(jiān)持鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的全面質(zhì)量管理，不能將培訓(xùn)流于形式，從而提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)質(zhì)量。

3.4 建立完善的培訓(xùn)考核制度，提高培訓(xùn)積極性 各縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)每年至少組織一次鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的考核工作。培訓(xùn)考核以考核實(shí)際工作能力為重點(diǎn)，根據(jù)培訓(xùn)方式和內(nèi)容采取筆試、口試、實(shí)踐技能考核等方法進(jìn)行綜合評(píng)定，并按照學(xué)分授予的有關(guān)規(guī)定核準(zhǔn)學(xué)分。將學(xué)分和考核結(jié)果記入本人的“培訓(xùn)證書(shū)”，不僅作為年度考核、周期驗(yàn)證、從業(yè)再注冊(cè)的必備條件之一，而且要把鄉(xiāng)村醫(yī)生參加培訓(xùn)作為人員聘任、技術(shù)職務(wù)晉升和津補(bǔ)貼領(lǐng)取的必備考核條件。

3.5 加大投入，建立穩(wěn)定的補(bǔ)償機(jī)制 政府應(yīng)加大對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的財(cái)政投入力度，同時(shí)提高對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助水平，積極為鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)工作建立專(zhuān)項(xiàng)籌集機(jī)制，以解決鄉(xiāng)村醫(yī)生參加培訓(xùn)的后顧之憂。鄉(xiāng)村醫(yī)生不僅承擔(dān)著基本醫(yī)療服務(wù)的提供，還要承擔(dān)部分公共衛(wèi)生問(wèn)題，但他們的收入?yún)s普遍不高，增長(zhǎng)不快［10－11］，花費(fèi)高已成為制約鄉(xiāng)村醫(yī)生參與培訓(xùn)的瓶頸，財(cái)政補(bǔ)助的穩(wěn)定投入是鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)工作可持續(xù)開(kāi)展的關(guān)鍵。另一方面，需對(duì)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)收費(fèi)的情況進(jìn)行嚴(yán)格管理和控制，禁止培訓(xùn)機(jī)構(gòu)以各種名目變相收費(fèi)，從而影響鄉(xiāng)村醫(yī)生參加培訓(xùn)的積極性。

鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的建設(shè)是推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生改革的重要措施之一［12］，但鄉(xiāng)村醫(yī)生技能的提高卻是一個(gè)長(zhǎng)期和持續(xù)的探索過(guò)程。因此提高鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的整體素質(zhì)需要一個(gè)科學(xué)有效的鄉(xiāng)村醫(yī)生教育培訓(xùn)規(guī)劃和機(jī)制，鄉(xiāng)村醫(yī)生教育培訓(xùn)工作依然任重而道遠(yuǎn)。

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