重型顱腦損傷后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的臨床效果分析

成 杰，韓曉燕，劉玉敬，董立煥，熊 濤，張小雷

（河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河北唐山 063000）

早期營養(yǎng)支持可增加抵抗力，改善胃腸功能，減少并發(fā)癥，并且可以促進神經(jīng)功能恢復(fù)和降低死亡率［1］。重型顱腦損傷患者急性期機體處于應(yīng)激狀態(tài)，胃腸道功能發(fā)生障礙，可引起嚴(yán)重的代謝紊亂。如何降低重型顱腦損傷后應(yīng)激性胃腸功能障礙的發(fā)生，是提高重型顱腦損傷患者救治成功率的關(guān)鍵之一。自2010年1月至2011年1月本科對74例重型顱腦損傷患者行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持較早期腸外營養(yǎng)支持效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組74例，其中男40例，女34例，年齡16～65歲。致傷原因：交通事故傷44例，高處墜落傷15例，其他損傷15例。為排除因其他非顱腦損傷因素對預(yù)后的影響，所選的病例均符合以下條件：（1）傷后8h內(nèi)入住本科，并且為本院首診的GIS評分小于或等于8分的受傷者；（2）傷前無明顯重要臟器器質(zhì)性病變，無糖尿病及其他影響營養(yǎng)和代謝的疾患；（3）無其他重要臟器嚴(yán)重合并傷者；（4）生存期大于或等于7d。

1.2 方法 將74例患者隨機分成2組，常規(guī)治療組（PN）37例，早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療組（EN）37例。EN組按照整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（能全力）的具體說明，根據(jù)患者的體重在傷后24h內(nèi)進行十二指腸置管，開始給予小劑流質(zhì)，48h后給予能全力，滴入量逐漸增加，開始為500mL／d，逐漸增加到1 500mL／d［2］。PN組采用腸外營養(yǎng)，傷后48h給予中心靜脈置管給予全營養(yǎng)混合液，置入3L袋中24h持續(xù)滴注，胃腸功能恢復(fù)后，給予鼻飼進行腸內(nèi)營養(yǎng)。2組患者性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 患者入選后，于入組0、24、48、72h和第7天、死亡前，每天由專人記錄腹部癥狀（腹脹、嘔吐、有無排氣、排便）、腹圍、腸鳴音、消化道出血等，行腹部B超觀察有無腹部積氣、腸管積液。其中消化道出血判斷至少符合下列其中之一：（1）黑便，大便隱血試驗（＋）；（2）嘔吐咖啡色液體，隱血試驗（＋）；（3）胃管回抽出咖啡色液體，隱血試驗（＋）；（4）排除其他原因引起低血容量改變的。記錄患者預(yù)后情況，患者出院后隨訪3個月，按GOS評分，患者分成良好、中殘、重殘、植物生存、死亡等5級。

1.4 實驗室檢測指標(biāo) 采血時間點為入組0、24、48、72h和第7天、死亡前，采集空腹靜脈血5mL（禁用止血帶），肝素抗凝、離心后分離血漿，置－70℃待測。檢測血漿二胺氧化酶（DAO）活性、血D－乳酸。血漿DAO活性采用改良分光光度法測定；血漿D-乳酸采用改良酶學(xué)分光光度法［3］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以±s表示，組間用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胃腸功能變化 2組病例并發(fā)腹脹、腹瀉、嘔吐、腹部積氣、腸管積液無明顯差異，傷后首次排便時間與消化道出血情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），EN組明顯較PN組排便早且消化道出血少，見表1。

表1 PE組與EN組患者胃腸道功能變化比較 （±s）

表1 PE組與EN組患者胃腸道功能變化比較 （±s）

組別 n 腹脹 腹瀉 嘔吐 腹部積氣腸管積液首次排便時間（d）消化道出血（次）PN組37 8 7 8 3 1 6.3±1.4 20 EN組37 6 9 10 2 1 3.4±1.6 4

表2 2組患者血漿DAO活性、D-乳酸濃度變化（±s）

表2 2組患者血漿DAO活性、D-乳酸濃度變化（±s）

DAO活性（kU／L）D-乳酸（mg／L）時間PN EN PN EN 0h 3.86±2.32 3.79±2.45 7.86±2.32 7.79±2.45 24h 5.74±3.12 5.22±1.62 9.74±3.12 9.22±1.62 48h 8.31±2.47 7.14±1.23 12.31±2.47 10.14±1.23 72h 10.25±2.31 7.89±2.47 14.25±2.31 9.89±2.47 7d／死亡10.23±2.34 6.46±1.43 14.23±2.34 9.46±1.43

2.2 血漿DAO活性、血D－乳酸水平 2組患者血漿DAO活性、D-乳酸濃度變化：PN組血漿DAO活性、D-乳酸濃度隨著時間的延長逐漸增高。且同時間點顯著高于EN組（P＜0.05）。EN組血漿DAO活性、D-乳酸濃度隨著時間的延長增高緩慢，且48h后逐漸減低。同組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 2組患者預(yù)后結(jié)果 按GOS評分，良好：EN組19例，PN組12例；中殘：EN組8例，PN組6例；重殘：EN組4例，PN組8例；植物生存：EN組3例，PN組5例；死亡：EN組3例，1例死于心力衰竭，2例死于肺部感染，PN組6例，其中1例死于心力衰竭，3例死于肺部感染，2例死于顱內(nèi)感染。

3 討 論

重型顱腦損傷時患者機體在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)高分解、高代謝反應(yīng)其代謝率約為正常基礎(chǔ)代謝率的1.4倍，導(dǎo)致負氮平衡，糖負荷降低，易出現(xiàn)創(chuàng)傷性高血糖。機體處于高分解、高動力狀態(tài)，不能有效地利用外界供給的葡萄糖作為能源，導(dǎo)致機體免疫功能下降。當(dāng)植物神經(jīng)中樞受損后，交感神經(jīng)興奮，大量兒茶酚胺分泌，致使胃腸黏膜廣泛缺血，黏膜潰瘍、壞死。顱腦損傷致使顱內(nèi)壓增高，迷走神經(jīng)興奮，胃腸分泌增加，同時胃蛋白酶、血清胃泌素濃度增高，胃腸黏膜屏障進一步破壞，相應(yīng)的胃排空延遲，胃腸蠕動減慢，更加重了胃腸黏膜的出血和應(yīng)激性潰瘍的形成［4］。又因患者意識障礙、胃腸功能紊亂導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足致患者嚴(yán)重營養(yǎng)不良［5］。

在正常情況下，胃腸道屏障功能的維持主要依賴于胃腸黏膜屏障、腸道免疫系統(tǒng)、腸道內(nèi)正常菌群、腸道內(nèi)分泌及蠕動，其中胃腸道的黏膜屏障是最重要的屏障之一［6］。由細菌發(fā)酵產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物D-乳酸，正常情況下在血液中的含量甚微或無，當(dāng)胃腸道黏膜屏障功能受損后，D-乳酸大量進入血液。由于人體內(nèi)沒有可代謝D－乳酸的酶，所以測量血中D乳酸水平的增加可反映腸黏膜損傷程度和通透性的改變［7－8］；當(dāng)腸黏膜上皮細胞受到損傷后，胞內(nèi)釋放DAO增加，進入腸細胞間隙、淋巴管和血流，使血漿DAO升高，而在外周血中DAO活性穩(wěn)定，是反映腸黏膜上皮細胞成熟度和完整性的血漿標(biāo)志物［9］。因此，血漿中D-乳酸和DAO含量的變化與胃腸道黏膜屏障功能受損情況密切相關(guān)，能作為反映腸黏膜屏障功能損傷的敏感指標(biāo)，并且在臨床上已得到了廣泛的證實和應(yīng)用［10－11］。

EN可使患者獲得足夠的能量和蛋白質(zhì)，改善負氮平衡，從而保護和促進器官功能的恢復(fù)，改善腦外傷患者的預(yù)后［12］。然而，不同的治療方式在治療效果上亦大有不同，甚至加重胃腸功能障礙。

本研究通過十二指腸置管對顱腦損傷患者進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持和腸外營養(yǎng)支持的比較。從結(jié)果中可以看出EN組出現(xiàn)首次排便的時間較PN組明顯早，消化道出血的次數(shù)也較PN組明顯少。表明EN組胃腸功能較PN組好。血漿DAO活性隨著時間的延長逐漸增強，PN組較EN組增強明顯，而且，EN組在7d左右DAO活性開始減弱。血漿D-乳酸濃度也呈現(xiàn)與DAO活性相似的趨勢。后期隨訪也表明EN組預(yù)后優(yōu)于PN組。

綜上所述，對重型顱腦損傷患者采取早期合理的EN較PN更有助于改善代謝，減緩應(yīng)激性胃腸黏膜破壞，改善預(yù)后，降低腸源性感染率。

［1］ Young B，Ott L，Wyman D，et al.The effect of nutritional support on outcome from severe head injury［J］.J Neurosurg，1987，67：668.

［2］ 黎君友，于燕，郝軍，等.分光光度法測定血和小腸組織二胺氧化酶活性［J］.氨基酸和生物資源，1996，18：28-30.

［3］ Brandt RB，Siegel SA，Waters MG，et al.Spectrophotometric assay for D-lactate in plasma［J］.Anal Biochem，1980，102：39-46.

［4］ Ott L，Young B，Philips R，et al.Altered gastric emptying in the head-injured patient relationship to feeding intolerance［J］.J Neurosurg，1991，74：738.

［5］ 只達石，崔世民，張賽.重型顱腦損傷救治規(guī)范［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：81-82.

［6］ 王峰，趙瑛.D－乳酸與腸道屏障功能［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2006，5（4）：423-424.

［7］ 劉玉春，馬燕蘭，王建榮，等.不同補液溫度對失血性休克兔二胺氧化酶和心肌酶變化的影響［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，17：39-41.

［8］ Kamei H，Hachisuka T，Nakao M，et al.Quick recovery of serum diamine oxidase activity in patients undergoing total gastrectomy by oral enteral nutrition［J］.Am J Surg，2005，189：38-43.

［9］ 邢峰，郭寶琛，黎君友，等.表皮生長因子對大鼠腸缺血／再灌注所致腸黏膜通透性改變的影響［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2002，14：650-653.

［10］陳少華，邱蕓蕓，周曉光，等.胃腸功能衰竭新生兒血清二胺氧化酶和D－乳測定及意義［J］.中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2006，13（5）：434-436.

［11］張妮，朱保權(quán)，張慶立，等.危重癥患兒血漿D－乳酸水平和二胺氧化酶活性與胃腸功能障礙關(guān)系研究［J］.臨床兒科雜志，2006，24（10）：794-796.

［12］于曉燕，朱京慈，尹華華.重型顱腦損傷后腸內(nèi)營養(yǎng)支持的研究進展［J］.護理研究，2010，24（10）：2549-2552.