POSSUM評(píng)估67例老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的臨床應(yīng)用

魏廷舉，楊良鎖，張 朋，鹿永良

（1.河南省舞陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科 462400；2.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院四七六醫(yī)院骨二科，福建福州 350007）

POSSUM（the physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity）評(píng)分系統(tǒng)是通過(guò)預(yù)測(cè)患者手術(shù)并發(fā)癥概率和死亡概率來(lái)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域［1］，臨床應(yīng)用價(jià)值已得到肯定。隨著中國(guó)人口老齡化的加劇，老年人骨質(zhì)疏松伴股骨頸骨折也在逐年增加，人們對(duì)健康和生活質(zhì)量要求的增加，全髖關(guān)節(jié)置換已逐年增加。但是老年患者全身臟器功能減退且常合并有慢性疾病，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高，因此術(shù)前能夠預(yù)測(cè)或評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有著重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院骨科2000年1月至2011年3月67例65歲以上全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者病歷資料，所有患者均為股骨頸骨折引起的股骨頭無(wú)菌性壞死，手術(shù)均使用生物型髖關(guān)節(jié)假體，其中男37例，女30例，年齡65～83歲，平均（70.13±11.21）歲。

1.2 方法 應(yīng)用POSSUM評(píng)分系統(tǒng)對(duì)每例患者進(jìn)行評(píng)分［2］（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1、2），將所得術(shù)前生理因素和手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分代入POSSUM預(yù)測(cè)并發(fā)癥概率公式［3］，預(yù)測(cè)每例患者發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的概率。概率公式為：In R／（1－R）＝－5.91＋0.16×PS＋0.19×OS（R：預(yù)測(cè)并發(fā)癥概率；PS：術(shù)前生理學(xué)評(píng)分；OS：手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 生理學(xué)評(píng)分、手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分及預(yù)測(cè)并發(fā)癥概率應(yīng)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，以并發(fā)癥概率為連續(xù)資料繪制ROC曲線評(píng)價(jià)POSSUM預(yù)測(cè)并發(fā)癥的能力［4－6］，所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理分析。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后處理 術(shù)后心率、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，直至監(jiān)測(cè)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，術(shù)后24h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用注射用頭孢唑啉鈉抗感染。術(shù)后髖關(guān)節(jié)應(yīng)保持外展15°避免內(nèi)收內(nèi)旋及過(guò)度屈曲，24～48h內(nèi)拔出術(shù)區(qū)引流管，術(shù)后1周內(nèi)開始在床上進(jìn)行功能鍛煉，6～8周內(nèi)避免負(fù)重，6周復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片，術(shù)后步態(tài)練習(xí)均有康復(fù)科制定鍛煉方案指導(dǎo)患者功能鍛煉。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 臨床實(shí)際發(fā)生并發(fā)癥16例，其中肺部感染3例，下肢深靜脈血栓2例，心絞痛2例，心率失常1例，心肌梗死1例，術(shù)后尿潴留1例，尿路感染1例，術(shù)后脫位2例，假體松動(dòng)1例，切口感染1例，褥瘡1例。

2.3 POSSUM評(píng)分及預(yù)測(cè)概率 并發(fā)癥組的術(shù)前生理學(xué)評(píng)分為12～36分，平均（19.81±5.43）分，手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分為10～24分，平均（14.13±4.75）分，預(yù)測(cè)并發(fā)癥概率為15%～85%；無(wú)并發(fā)癥組的術(shù)前生理學(xué)評(píng)分為12～30分，平均（16.80±3.49）分，手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分為10～23分，平均（11.35±2.69）分，預(yù)測(cè)并發(fā)癥概率為11%～69%，并發(fā)癥組的術(shù)前生理學(xué)評(píng)分、手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分及預(yù)測(cè)并發(fā)癥概率均高于無(wú)并發(fā)癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組POSSUM評(píng)分及預(yù)測(cè)并發(fā)癥概率

2.4 繪制ROC曲線 臨床觀察發(fā)現(xiàn)實(shí)際發(fā)生并發(fā)癥16例，無(wú)并發(fā)癥51例，以POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)并發(fā)癥概率為連續(xù)資料，見表2，繪制 ROC曲線下面積為0.773（P＝0.001），見圖1，說(shuō)明POSSUM預(yù)測(cè)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥概率有一定的臨床價(jià)值，即對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的診斷準(zhǔn)確性為中等，（A＝0.5完全無(wú)診斷價(jià)值，A＝0.5～0.7低度診斷價(jià)值，A＝0.7～0.9中度診斷價(jià)值，A＞0.9高度診斷價(jià)值，A＝1完全理想診斷價(jià)值）［7］。

表2 兩組預(yù)測(cè)并發(fā)癥概率

圖1 POSSUM預(yù)測(cè)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥概率的ROC曲線圖

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，修復(fù)重建技術(shù)的日益成熟，髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)也在迅速發(fā)展，目前已取得了良好的成效［8－9］。但是隨著年齡的增加老年人全身臟器功能在不斷降低，從而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加，因此若能在術(shù)前合理有效的評(píng)價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，做好圍術(shù)期準(zhǔn)備，降低并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)，具有重大的臨床意義。

目前，POSSUM評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的臨床價(jià)值已得到了肯定［10］，對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估國(guó)內(nèi)谷貴山等［11］、李元城和張衛(wèi)國(guó)［12］、韓天宇等［13］報(bào)道 POSSUM 可較好的預(yù)測(cè)并發(fā)癥概率，但這些概率對(duì)并發(fā)癥的診斷價(jià)值有多大，目前國(guó)內(nèi)還沒有相關(guān)報(bào)道，本研究旨在驗(yàn)證該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的臨床應(yīng)用價(jià)值。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在骨科領(lǐng)域?qū)儆谝环N較大的手術(shù)，對(duì)老年患者而言也是一種較大的創(chuàng)傷，一旦發(fā)生并發(fā)癥將給患者帶來(lái)巨大的痛苦，因此降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是患者和醫(yī)生所共同期盼的。POSSUM評(píng)分系統(tǒng)將術(shù)前生理因素和手術(shù)因素結(jié)合起來(lái)，這樣可相對(duì)系統(tǒng)合理的評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，是其他許多評(píng)估系統(tǒng)所不具有的。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)12個(gè)生理因素指標(biāo)正常和6個(gè)手術(shù)嚴(yán)重度指標(biāo)在最低嚴(yán)重級(jí)別時(shí)，POSSUM預(yù)測(cè)并發(fā)癥概率為5%，說(shuō)明該評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)時(shí)有偏高的趨勢(shì)，也即該評(píng)分系統(tǒng)的靈敏度偏高而特異度偏低，這是POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)，并符合手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)的需要，在臨床工作中盡可能多的診斷出存在風(fēng)險(xiǎn)的患者，從而降低漏診率。

應(yīng)用POSSUM評(píng)分系統(tǒng)對(duì)本組進(jìn)行評(píng)分及預(yù)測(cè)結(jié)果表明，本研究并發(fā)癥組術(shù)前生理學(xué)評(píng)分、手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分及預(yù)測(cè)并發(fā)癥率均高于無(wú)并發(fā)癥組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與國(guó)內(nèi)張德寶［14］的報(bào)道一致。另外，本研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前一般情況差者生理學(xué)評(píng)分較高，這種差別主要是因?yàn)楹粑?、心臟循環(huán)系統(tǒng)合并有疾病造成，而其他生理因素指標(biāo)差別不大；手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分的差別主要在于術(shù)中出血量的多少，但是出血量在術(shù)前無(wú)法估算，只有依據(jù)以前手術(shù)經(jīng)驗(yàn)給出一個(gè)估計(jì)值；生理和手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分增高，又導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥概率的增高，因此在術(shù)前應(yīng)處理好合并疾病，術(shù)中仔細(xì)操作盡可能地減少出血，及時(shí)給予補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液和血漿，從而減少手術(shù)并發(fā)癥。

本研究通過(guò)POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)67例老年患者手術(shù)并發(fā)癥概率，發(fā)現(xiàn)大于或等于50%者13例，其中并發(fā)癥組7例，非并發(fā)癥組6例，說(shuō)明無(wú)論并發(fā)癥的概率多大均有發(fā)生并發(fā)癥的可能，不能確定當(dāng)概率大于或等于50%時(shí)并發(fā)癥一定發(fā)生。因此將并發(fā)癥概率視為一種連續(xù)資料，通過(guò)繪制ROC曲線來(lái)評(píng)價(jià)這些概率對(duì)發(fā)生并發(fā)癥診斷價(jià)值有多大，目的是比較POSSUM預(yù)測(cè)并發(fā)癥概率診斷并發(fā)癥與臨床觀察結(jié)果的一致性有多大。本研究得到的ROC曲線下面積為0.773，表明POSSUM預(yù)測(cè)并發(fā)癥概率診斷并發(fā)癥的準(zhǔn)確性為中等，有一定的臨床價(jià)值。饒忠等［15］提出根據(jù)生理學(xué)評(píng)分選擇老年燒傷患者的手術(shù)時(shí)機(jī)和方式，在以后的臨床工作中可以參考POSSUM評(píng)分系統(tǒng)和預(yù)測(cè)概率，當(dāng)評(píng)分和概率較高時(shí)可暫停手術(shù)，待一般情況調(diào)整好轉(zhuǎn)后，評(píng)分及概率降低時(shí)再考慮手術(shù)治療，從而指導(dǎo)臨床治療方案，同時(shí)應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證它的應(yīng)用價(jià)值，以便得到適合中國(guó)國(guó)情手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)。

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