米索前列醇與催產素在晚期妊娠引產中的應用分析

胡 珊，胡 燕

（武警重慶總隊醫(yī)院婦產科，重慶 400061）

由于經濟的原因，中國目前在常規(guī)引產手段中催產素的運用仍是首選，但若宮頸成熟度不好，則引產失敗率較高，不可避免地部分增加了剖宮產手術的機會。國外報道，約50%接受引產陰道試產的孕婦由于宮頸條件不佳而需要軟化宮頸。本研究選用劑量為25～50μg的米索前列醇舌下含服，以促進晚期妊娠宮頸成熟及引產，比較米索前列醇與催產素對晚期妊娠引產的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年11月至2010年11月在本院頭位、單胎且無并發(fā)癥的300例初產婦為觀察病例。病例特點為：因延期妊娠、過期妊娠等需行引產及計劃分娩者；排除頭盆不稱、骨盆狹窄、胎兒宮內窘迫、子宮有手術史、心肝腎功能及凝血功能異常等引產禁忌證；無胎膜早破；無應用催產素、安定、米索前列醇禁忌證；年齡21～30歲；孕周41～43周。將觀察病例隨機分為A、B兩組，A組為米索前列醇組；B組為催產素組。兩組孕婦年齡分別為：（24.7±2.0）歲、（26.5±2.4）歲；孕周分別為：（41.3±0.5）周、（40.6±1.3）周；引產前宮頸Bishop評分分別為：（5.4±1.6分）、（5.5± 1.4）分。兩組年齡、孕周、宮頸Bishop評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），用藥前均獲得孕婦的知情同意。

1.2 給藥方法 米索前列醇由浙江仙琚制藥股份有限公司生產，每片含米索前列醇200μg。催產素注射液由上海信誼金朱藥業(yè)股份有限公司生產，每支10單位（1mL）。A組：引產前外陰、陰道消毒后，由專人檢查宮頸，行Bishop評分，胎心監(jiān)護無異常，再將劑量為25～50μg的米索前列醇舌下含服，每隔2 h聽1次胎心或10min有兩次宮縮以上者行胎心監(jiān)護1次，觀察胎心與宮縮變化，間隔6h重復給藥1次，每日最多用2次，出現(xiàn)規(guī)律宮縮或宮口開大2cm或胎膜破裂則停止給藥。B組：以催產素2.5～5U加入5%葡萄糖500mL靜脈滴注，使用輸液泵，滴速開始8滴／分鐘，依據宮縮逐漸加量，直至維持有效宮縮（有效宮縮標準為10min有3次宮縮，30～60s／4～6 min，催產素最大用量為5U，最快滴速不超過30滴／分鐘）。在產程進入活躍期早期時，緩慢靜脈推注地西泮10mg，嚴密觀察產程進展，監(jiān)測胎心率。

1.3 觀察指標 兩組用藥前后均由專人進行宮頸評分（Bishop評分），用藥后專人觀察，比較宮頸成熟度、臨產時間、總產程、分娩方式、產后出血情況、新生兒Apgar評分及出生體質量等方面的差異。

1.4 結果判定 成功：末次用藥后24h內分娩。有效：用藥24h內有規(guī)律宮縮，且宮口開大大于或等于2cm，或用藥后24h未臨產，但宮頸Bishop評分增加大于或等于2分。無效：末次用藥后24h內未臨產，宮頸Bishop評分增加小于2分。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 宮頸評分變化及引產效果 米索前列醇組宮頸評分增加明顯，與催產素組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。米索前列醇組引產總有效率為86.9%，明顯高于催產素組的55.8%，見表1。

2.2 兩組分娩結局比較 米索前列醇組的臨產時間和總產程短于催產素組（P＜0.05）；剖宮產率低于催產素組（P＜0.05）；發(fā)生急產3例，與催產素組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；產后出血量兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組宮頸評分變化及引產效果比較

表2 兩組分娩結局比較

2.3 新生兒情況 兩組新生兒出生體質量、羊水糞染發(fā)生率、新生兒窒息率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組新生兒情況

3 討 論

妊娠晚期引產是在自然臨產前通過藥物等手段使產程發(fā)動，達到分娩的目的。引產是否成功主要取決于宮頸成熟程度。Bishop評分大于6分提示宮頸成熟。評分越高，引產成功率越高。評分小于6分提示宮頸不成熟，需要促宮頸成熟。理想的促宮頸成熟方法與宮頸自然成熟過程相似，不會引起子宮收縮過強及過度刺激，不影響子宮血流量，不引起母體與胎兒的嚴重并發(fā)癥。所以選擇恰當的促宮頸成熟方法對引產的安全性和有效性至關重要。促宮頸成熟方法分為使用藥物和機械性擴張。常用的促宮頸成熟藥物主要是催產素和前列腺素（prostaglandins，PG）制劑，目前臨床使用的前列腺素制劑有：（1）PGEⅠ類制劑，如米索前列醇。（2）PGEⅡ類制劑，如陰道內栓劑（可控釋地諾前列酮栓）。

催產素又名縮宮素，臨床上廣泛用于引產和催產［1］。催產素通過與縮宮素受體結合發(fā)揮作用?？s宮素受體在宮頸上分布很少，故縮宮素對宮頸的直接作用小，其主要作用是選擇性興奮子宮平滑肌，增強子宮收縮力及收縮頻率，從而促進宮頸成熟，誘發(fā)產程啟動。臨床上小劑量靜脈滴注縮宮素為安全常用的方法。這種方法產婦較多時間需要臥床，限制了活動，不利于自然分娩產程的進展。本研究發(fā)現(xiàn)到，其促宮頸成熟至少需要48～72h以上，且失敗機會較多。住院待產時間的延長容易使產婦對自然分娩產生焦慮、懷疑和疲勞，失去信心和耐心。

米索前列醇是人工合成的前列腺素PGEI類似物，主要用于防治消化道潰瘍。1987年有人報道使用它對宮頸成熟不良的死胎妊娠進行引產取得成功。近年來，中國與美國對米索前列醇進行了大量的研究，證明合理使用米索前列醇可促進妊娠晚期宮頸成熟，同時引起妊娠子宮的收縮而發(fā)動分娩，是安全有效的［2］。它通過改變宮頸細胞外基質成分，軟化宮頸。它通過使宮頸平滑肌松弛，擴張宮頸；宮體平滑肌收縮，牽拉宮頸擴張。美國婦產科學會2003年又重申對米索前列醇在產科領域使用的規(guī)范，參考美國，結合中國米索前列醇臨床使用經驗，2008年中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組成員制定了米索前列醇在妊娠晚期促宮頸成熟及引產中的規(guī)范［3］。

本文嚴格按照2008年中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組有關“妊娠晚期促宮頸成熟與引產指南”［3］，選擇有適應證，而無禁忌證的孕婦，所不同的是，本文采用舌下含服米索前列醇25～50μg，6h無宮縮再重復，24h內最多只使用2次，并將其與靜脈滴注小劑量催產素引產進行了對比，發(fā)現(xiàn)米索前列醇應用于晚孕引產促宮頸成熟效果良好，具有引產成功率高、時間短，以及患者可自由活動等優(yōu)點［4－8］。本研究結果表明，米索前列醇組宮頸評分明顯增加，引產總有效率高，臨產時間和總產程短，與催產素組比較差異顯著，與文獻報道的一致［2，4－7］。

使用米索前列醇促宮頸成熟及引產具有價格低廉、性質穩(wěn)定、易于保存、作用時間長、使用方便等優(yōu)點，但有宮縮過強或過頻，發(fā)生羊水糞染、新生兒窒息的風險［2，9－12］。舌下含服米索前列醇，通過口腔黏膜吸收全身給藥，其子宮體及宮頸局部作用濃度相對陰道放藥低，吸收作用完全，不需要擔心藥物的溶化和吸收影響血藥濃度的問題，作用濃度和時間穩(wěn)定，促宮頸成熟起效時間較陰道放藥慢，大多需要在24～48h，發(fā)生宮縮過強、過頻的概率降低，宮頸成熟良好而產程未啟動者，需要給予人工破膜或人工破膜聯(lián)合靜脈滴注小劑量縮宮素引產，但陰道分娩成功率高。本研究米索前列醇組發(fā)生急產3例，均為經產婦，發(fā)生率較催產素組高，故針對經產婦舌下含服米索前列醇，應慎重，劑量要更小（25μg），宮頸評分大于6分，不宜選用米索前列醇，而應選用縮宮素，反之，有宮縮過強、導致新生窒息的可能。由于本研究觀察例數不多，有待今后進一步積累和總結。

綜上所述，米索前列醇舌下含服應用于足月妊娠引產療效確切，但要重視宮縮過強過頻的發(fā)生，胎膜早破者不適宜用，經產婦需慎用，需要專人觀察和記錄，監(jiān)測宮縮和胎心率，及時發(fā)現(xiàn)異常并處理，防止新生兒窒息，必要時使用宮縮抑制劑。當宮頸成熟度較好時，小劑量催產素靜脈滴注不失為安全有效的引產方式，但也需要專人觀察，保持生理水平的有效宮縮。

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