三種鎮(zhèn)痛藥物預防瑞芬太尼術后疼痛過敏效果比較

高志勇，盛鳳蓮，王 宇，羅 卿，雷 鳴，唐 莉，郭薇薇，賀 靜

(成都363醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610041)

瑞芬太尼因其作用時間短患者恢復快而被廣泛應用于臨床，但其術畢出現(xiàn)疼痛過敏現(xiàn)象也日益突出［1］。本研究比較臨床上常用的舒芬太尼、曲馬多和地佐辛三種鎮(zhèn)痛藥預防瑞芬太尼引起術后疼痛過敏效果，希望能為臨床上處理術后急性疼痛提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年9～12月我院擇期行腹腔鏡下膽囊切除術患者80例，其中男35例，女45例，ASAI～II級，既往均無長期鎮(zhèn)痛藥服用史，無術前用藥。按隨機數(shù)字表法分為舒芬太尼組(A組)、曲馬多組(B組)、地佐辛組(C組)和瑞芬太尼組(D組)各20例。四組患者年齡、體重、手術時間及異丙酚和瑞芬太尼的用量等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 四組患者基線資料比較

1.2 方法 患者入室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測脈搏(P)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)和呼氣末2氧化碳分壓(PETCO2)。麻醉誘導:咪達唑侖0.02～0.04 mg/kg，瑞芬太尼2 μg/kg，維庫溴銨(商品名:萬可松)0.08～0.1 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，昂丹司瓊4～8 mg靜脈推注，經(jīng)氣管插管行機械通氣。以丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈持續(xù)泵入維持麻醉，如需要間斷推注維庫溴銨，根據(jù)心率血壓變化調整丙泊酚和瑞芬太尼的用量。A、B、C組在手術結束前10分鐘分別靜脈注射舒芬太尼0.1μg/kg，曲馬多2 mg/kg，地佐辛0.1 mg/kg;D組靜脈注射生理鹽水5 ml。術畢給予新斯的明0.01～0.02 mg/ kg，阿托品0.01 mg/kg，拮抗肌松藥的殘余作用。

1.3 觀察指標 記錄拔管時間(指征是自主呼吸恢復，潮氣量＞6 ml/kg，呼吸頻率小于20次，呼之睜眼)，并分別記錄拔管后10、30分鐘VAS評分，同時觀察不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用統(tǒng)計軟件包SPSS 11.5進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采取方差分析及q檢驗，VAS評分比較采用軼和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A組清醒拔管時間較其它組明顯延長，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);C組清醒拔管時間短于A、B、D組(P＜0.05);B組拔管時間稍延長，但與D組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。VAS評分方面，A、B、C三組在拔管后10、30分鐘評分都明顯低于D組(P＜0.05)，其它三組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義。術后30分鐘四組均無其它不良反應。四組清醒拔管時間及術后VAS比較見表2。

表2 四組清醒拔管時間比較及VAS評分比較 (min)

3 討論

腹腔鏡下膽囊切除術因創(chuàng)傷小，恢復快而得到廣大患者的認可，其疼痛主要來自腹壁器械操作孔、CO2及膽汁刺激腹膜等。疼痛評分正常應該在4～6分。此研究中所有患者術前均未用鎮(zhèn)痛類及鎮(zhèn)靜類藥物，術中也只用異丙酚瑞芬太尼維持，同時患者的年齡、體重及瑞芬太尼用量均無統(tǒng)計學意義，這樣可排除患者自身及其它鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的干擾。

瑞芬太尼是阿片μ受體激動劑，屬于一種短效阿片類藥物，主要在肝臟外經(jīng)血液和組織中非特異性酯酶代謝，迅速水解為無生物活性的代謝物瑞芬太尼酸，而且不依賴于器官功能。這也注定一旦停藥短時間內(nèi)將引起劇烈的疼痛，其疼痛機制還不明確。本研究中也出現(xiàn)多例患者因無法忍受疼痛而提前使用舒芬太尼配方的鎮(zhèn)痛泵。

舒芬太尼、曲馬多和地佐辛是臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物，均為中樞性鎮(zhèn)痛藥，舒芬太尼作用于阿片μ受體，鎮(zhèn)痛作用最強，曲馬多鎮(zhèn)痛除作用阿片μ受體外，還存在非阿片機制，即通過抑制去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)的再攝取，提高脊髓中NE和5-HT水平，激活下行單胺能遞質系統(tǒng)的脊髓疼痛抑制通路而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［2，3］。我們觀察發(fā)現(xiàn)兩者用于瑞芬太尼術后疼痛過敏都起到了良好的效果。地佐辛是阿片受體激動-拮抗藥，主要激動K受體，對δ受體也有一定的激動作用，而對μ受體有不同程度的拮抗作用。而我們知道，經(jīng)典的阿片受體分為μ、δ、K三種亞型，μ受體對呼吸功能可產(chǎn)生顯著的抑制作用，包括對呼吸頻率、潮氣量和對CO2的敏感性等均有抑制作用。δ受體通過調節(jié)或拮抗μ受體所致的呼吸抑制而發(fā)揮其調節(jié)呼吸的作用，K受體對呼吸功能影響較小。本研究表明地佐辛組在清醒拔管時間上短于其它三組(P＜0.05)，有一定的優(yōu)勢，而術后10、30分鐘VAS評分上與A、B兩組無明顯差異。

綜上所述，舒芬太尼、曲馬多和地佐辛三種鎮(zhèn)痛藥在預防瑞芬太尼術后疼痛過敏都起到良好的效果，而舒芬太尼可顯著延長清醒拔管時間，相比較而言，曲馬多和地佐辛臨床上均可選擇，曲馬多用于抑制術后疼痛過敏經(jīng)多方研究效果可靠，而地佐辛組在清醒拔管時間上短于曲馬多組，因此地佐辛在預防和治療術后急性疼痛上也是一種好的選擇。

［1］王庚，吳新民.瑞芬太尼復合麻醉患者術后急性阿片類藥物耐受的發(fā)生［J］.中華麻醉學雜志，2007，27:389-392.

［2］Minami M，Ikeda K.Muopioid receptor-dependent and independent components in dffects of tramadol［J］.Neuropharmacology，2006，51:651-658.

［3］鄭曉寧，王福華.靜脈注射曲馬多對瑞芬太尼全麻蘇醒期不良反應及術后不適的預防作用［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(4):83-85.