急性心肌梗死合并主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈夾層1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

蔡世江，李春梅

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院a.城東病區(qū)影像科;b.心臟超聲及心功能科，四川成都610072)

急性心肌梗死合并主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈夾層1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

蔡世江a，李春梅b

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院a.城東病區(qū)影像科;b.心臟超聲及心功能科，四川成都610072)

心肌梗死和主動(dòng)脈夾層均是心血管疾病的危重急癥，最早典型的癥狀均是胸痛，臨床上兩種疾病同時(shí)存在較少見(jiàn)，當(dāng)兩者同時(shí)發(fā)生時(shí)，臨床上往往只警惕到前者，而對(duì)后者重視不夠，甚至漏診，如不及時(shí)準(zhǔn)確診治，患者生命危險(xiǎn)極大?，F(xiàn)報(bào)道一例我院診治的心肌梗死合并主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈夾層并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

患者，女，48歲。2012年6月10日因“胸痛”約2小時(shí)急診入院。入院前約2小時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，呈壓榨性疼痛，伴惡心，嘔吐胃內(nèi)容物4次，非噴射狀，非咖啡色樣物質(zhì)，嘔吐后胸痛緩解不明顯，胸痛無(wú)放射，與呼吸無(wú)關(guān)，無(wú)咳嗽，無(wú)畏寒、發(fā)熱。心電圖提示急性前壁心肌梗死，收入ICU治療。既往有高血壓病史4年，收縮壓最高達(dá)180 mmHg，未服降壓藥物，未監(jiān)測(cè)血壓。查體:T 36.7℃，P 70次/分，R 18次/分，左上肢BP 167/100 mmHg，右上肢BP 165/98 mmHg，右上肢橈動(dòng)脈搏動(dòng)較左側(cè)減弱，神清神萎，急性病容，雙肺呼吸音對(duì)稱，雙肺底未聞及干、濕啰音，心尖搏動(dòng)位置正常，心率70次/分，律齊，無(wú)心包摩擦音，無(wú)心臟雜音，余無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。心電圖:I、avL、V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.15～1.8 mV，T波直立(圖1)。實(shí)驗(yàn)室檢查:肌鈣蛋白I＞97.00 μg/L，肌紅蛋白505.30 μg/L，肌酸磷酸激酶同工酶(CKMB)＞302.0 V/L，肌酸激酶413 mmol/L。入院后心臟及主動(dòng)脈彩超:左室前壁、尖前壁心肌變薄，運(yùn)動(dòng)消失，左室收縮功能輕度降低(simpson法，EF43%)，舒張功能降低，升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張(內(nèi)徑56 mm)，胸主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈全程管壁內(nèi)膜剝脫，可見(jiàn)膜片樣回聲光帶漂浮，腹主動(dòng)脈剝脫內(nèi)膜可見(jiàn)2個(gè)破裂口(圖2a、2b)，提示胸主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈全程夾層形成。頸部動(dòng)脈血管彩超:雙側(cè)頸動(dòng)脈廣泛低回聲斑塊形成，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈及無(wú)名動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫撕裂(圖2c);右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈粥樣硬化，剝脫內(nèi)膜致開(kāi)口部位狹窄約48%，該處最大血流速度為2.26 m/s(圖2d);右側(cè)椎動(dòng)脈雙期反向血流，提示右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征(圖2e)。入院后給予絕對(duì)臥床休息，吸氧、鎮(zhèn)痛、溶栓、擴(kuò)冠、降壓及對(duì)癥支持治療，患者疼痛明顯緩解。一周后，心電圖:ST段及T波逐漸降低，ST段V1～V5抬高0.1～0.5 mV，I、avL、V1～V6導(dǎo)聯(lián)T波低平、雙向或倒置。因多種原因，患者本人及家屬放棄做進(jìn)一步檢查及治療，自動(dòng)出院。出院診斷:①冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死;②主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈夾層;③高血壓病3級(jí)，極高危。

圖1 心電圖廣泛前壁急性心肌梗死

圖2 超聲檢查結(jié)果a:二維超聲顯示腹主動(dòng)脈夾層，內(nèi)膜撕裂(白色箭頭示)形成真腔和假腔;b:彩色多普勒超聲示腹主動(dòng)脈夾層，血流從假腔經(jīng)2個(gè)破口流入真腔;c:右頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈夾層(箭頭示撕裂的內(nèi)膜);d:右頸總動(dòng)脈及無(wú)名動(dòng)脈夾層(+所示)，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈粥樣硬化，剝脫內(nèi)膜致開(kāi)口部位狹窄;e:右側(cè)椎動(dòng)脈血流方向與椎靜脈一致，血流頻譜反向

討論正常的人體動(dòng)脈血管由內(nèi)膜、中層和外膜三層結(jié)構(gòu)組成，三層結(jié)構(gòu)緊密貼合，共同承載血流的通過(guò)。而動(dòng)脈夾層是由于動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔。高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、外傷、結(jié)締組織遺傳缺損(如Marfan綜合征)、動(dòng)脈炎性疾病等是動(dòng)脈夾層發(fā)生的主要原因，本例患者主動(dòng)脈夾層由高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化所致。動(dòng)脈夾層可累及全身各個(gè)部分，最為常見(jiàn)和兇險(xiǎn)的是主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈是身體的主干血管，直接承受來(lái)自心臟跳動(dòng)的壓力，血流量巨大，所以出現(xiàn)內(nèi)膜撕裂的機(jī)會(huì)非常大，如不進(jìn)行恰當(dāng)和及時(shí)的診治，死亡率非常高，以往的文獻(xiàn)報(bào)道，1周內(nèi)的死亡率高達(dá)50%，1個(gè)月內(nèi)的死亡率在60%～70%;即使患者得以存活，因假腔的擴(kuò)大和壓力的增加，血管真腔的血流量降低，導(dǎo)致主動(dòng)脈所供血區(qū)域的臟器缺血［1，2］。本例主動(dòng)脈夾層按DeBaker分類應(yīng)屬III型，Daily分類應(yīng)屬stanford B型;若以發(fā)生時(shí)間分類，本例屬急性?shī)A層。一般認(rèn)為小于14天的夾層為急性?shī)A層，大于14天的夾層為慢性?shī)A層。有學(xué)者提出亞急性?shī)A層的概念，主要考慮到該時(shí)期(指夾層后14天至2月)的夾層病變有血管纖維化和炎性反應(yīng)的特點(diǎn)。CT、MRI、DSA對(duì)動(dòng)脈夾層診斷意義較大，但這些檢查在醫(yī)院并未完全普及，且費(fèi)用較貴。彩色多普勒超聲由于價(jià)廉、方便、快捷、床旁等優(yōu)點(diǎn)成為動(dòng)脈夾層最常用的首選檢查方法，二維超聲能直接顯示動(dòng)脈夾層分離的內(nèi)膜呈線狀弱回聲或強(qiáng)回聲，且可見(jiàn)內(nèi)膜片的擺動(dòng)［3］，于動(dòng)脈同一平面顯示真假二腔;在彩色血流顯像上，動(dòng)脈管腔內(nèi)血流信號(hào)被分離的內(nèi)膜隔開(kāi)，同一水平存在二種不同血流信號(hào)和血流頻譜，分別代表真、假腔血流。此外，彩色多普勒超聲還可觀察動(dòng)脈夾層破口的定位，動(dòng)脈假腔附壁血栓，真、假二腔大小比例，假腔的血腫對(duì)真腔的壓迫，真腔有無(wú)狹窄，對(duì)夾層動(dòng)脈供血區(qū)域缺血情況預(yù)估等。因此，彩色多普勒超聲診斷動(dòng)脈夾層具有重要臨床價(jià)值。本例患者即經(jīng)彩色多普勒超聲確診。

本例患者有典型心絞痛癥狀，心電圖I、avL、V1～V6導(dǎo)聯(lián)呈ST段抬高及T波直立，并逐漸演變成ST段降低及T波低平、正負(fù)雙向或倒置，心臟彩超顯示左室前壁、尖前壁變薄、運(yùn)動(dòng)幅度明顯降低，心肌損傷標(biāo)志物明顯增高均符合急性心肌梗死診斷，從心肌梗死部位提示由左冠脈前降支病變所致，結(jié)合頸部動(dòng)脈廣泛粥樣斑塊，考慮急性心肌梗死由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化即冠心病所致。

本例患者為相對(duì)年輕的女性，同時(shí)出現(xiàn)急性心肌梗死和廣泛動(dòng)脈夾層，實(shí)屬少見(jiàn)。近年來(lái)由于心血管疾病發(fā)病率不斷增加，且更趨年輕化，臨床醫(yī)師及影像醫(yī)師均應(yīng)高度重視心血管危急重癥，避免漏診和誤診，做到早期準(zhǔn)確診斷，及時(shí)有效治療，從而減少心血管事件和死亡率。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南心血管外科分冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:133-139.

［2］陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:352-355.

［3］楊躍進(jìn)，華偉.阜外心血管內(nèi)科手冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:534.

R542.22;R543.1

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1672-6170(2012)05-0241-03

2012-07-26;

2012-08-02)