10例二尖瓣成形術(shù)的經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖研究

李趙歡，熊名琛，尹立雪

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)研究所，四川 成都 610072;2.臺(tái)灣振興醫(yī)院心血管病中心，臺(tái)灣 )

二尖瓣成形術(shù)始于1956年。其后隨著人工瓣膜的出現(xiàn)，在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，外科治療二尖瓣反流主要是利用生物或機(jī)械人工瓣膜進(jìn)行二尖瓣置換。但是有臨床及實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，由于二尖瓣成形術(shù)保留了瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)，能最大程度保護(hù)左心室功能，手術(shù)死亡率低，同時(shí)術(shù)后通常只需抗凝3個(gè)月，大大減少了血栓、出血等并發(fā)癥的發(fā)生，此外還可降低兒童瓣膜置換的高死亡率及再換瓣率［1～3］。因此，二尖瓣成形術(shù)自80年代以來(lái)重新獲得臨床重視，近年來(lái)二尖瓣成形術(shù)手術(shù)例數(shù)呈逐年增加趨勢(shì)。在二尖瓣成形術(shù)術(shù)前或術(shù)后采用經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖準(zhǔn)確判斷二尖瓣病變部位與程度并確定二尖瓣成形術(shù)效果主要評(píng)價(jià)指標(biāo)及其關(guān)鍵影響因素對(duì)術(shù)前手術(shù)方式的選擇、手術(shù)方案的精確設(shè)計(jì)與實(shí)施和最大限度的避免手術(shù)可能導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷具有非常重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2010年4月因二尖瓣脫垂在臺(tái)灣振興醫(yī)院行二尖瓣成形術(shù)治療的患者10例，其中男5例，女5例，年齡38～71歲［(51.44±10.49)歲］。合并冠心病、高血壓、糖尿病各1例，心房纖顫5例，主動(dòng)脈瓣反流5例，三尖瓣反流7例。10例患者均采用人工瓣環(huán)植入二尖瓣成形術(shù)，二尖瓣后葉脫垂者加做脫垂部位的矩形切除術(shù)，二尖瓣前葉脫垂者加做腱索折疊或轉(zhuǎn)移或人工腱索置換術(shù)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 應(yīng)用Philips IE33超聲心動(dòng)圖成像儀，經(jīng)食管三維超聲探頭X7-2t(頻率2～7MHz)，使用Qlab7.0MVQ軟件包。

1.2.2 方法 ①圖像采集:10例患者取仰臥位，均在手術(shù)室經(jīng)全麻，連接心電圖實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。食管探頭插入深度距門齒30～40 cm，立即行實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖檢查。首先啟動(dòng)Full Volume顯像方式，于四腔心切面采集金字塔形三維數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)旋轉(zhuǎn)、切割圖像，使需觀察的二尖瓣瓣環(huán)及瓣葉結(jié)構(gòu)滿意顯示。然后再切換為color RT-3DE顯像方式，于四腔心切面或左室長(zhǎng)軸切面采集金字塔形三維數(shù)據(jù)庫(kù)，旋轉(zhuǎn)、切割圖像，使需要觀察的收縮期二尖瓣反流束滿意顯示。在患者體外循環(huán)結(jié)束后關(guān)胸以前，再次行經(jīng)食管全容積和彩色實(shí)時(shí)三維超聲檢查并采集金字塔形三維數(shù)據(jù)庫(kù)。②圖像分析:將采集的圖片導(dǎo)入工作站，運(yùn)用Qlab7.0 MVQ軟件進(jìn)行脫機(jī)定量分析二尖瓣瓣環(huán)及瓣葉，首先將右上方圖像調(diào)整為左室長(zhǎng)軸切面(同時(shí)顯示二尖瓣及主動(dòng)脈瓣)，然后選擇描記圖像的時(shí)相(舒張末期或收縮末期)，時(shí)相的確定方法根據(jù)瓣膜的啟閉狀態(tài):舒張末期為二尖瓣閉合前一幀圖像;收縮末期為主動(dòng)脈瓣閉合第一幀圖像。標(biāo)記二尖瓣、主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)位置及二尖瓣瓣葉最低點(diǎn)，再對(duì)同一時(shí)相二尖瓣瓣環(huán)顯示的不同位置解剖結(jié)構(gòu)逐一描記(成形術(shù)后人工瓣環(huán)的描記選擇瓣環(huán)內(nèi)緣)，然后確定并標(biāo)記二尖瓣前外、后內(nèi)交界位置及瓣葉分區(qū)位置，最后對(duì)同一時(shí)相二尖瓣瓣葉顯示的不同位置的解剖結(jié)構(gòu)逐一描記。軟件自動(dòng)測(cè)量出二尖瓣瓣環(huán)在二維投影平面中的面積與周長(zhǎng)、瓣環(huán)的最小三維面積與三維周長(zhǎng)、瓣環(huán)的前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)直徑、前后直徑、環(huán)的高度、環(huán)高度與前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)直徑的比率、前后直徑與前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)直徑的橢圓率、主動(dòng)脈口二尖瓣平面間角度、二尖瓣瓣葉的暴露面積、前葉面積、后葉面積、脫垂高度、脫垂容積、二尖瓣穹窿高度、穹窿容積、前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)接合直徑、前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)接合在投影平面內(nèi)的弧長(zhǎng)、投影在近似小葉表面的前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)的接合弧長(zhǎng)、二尖瓣前葉角度、后葉角度及非平面小葉角度。計(jì)算二尖瓣對(duì)合指數(shù)及二尖瓣成形術(shù)前后二尖瓣瓣環(huán)與瓣葉各參數(shù)變化值:二尖瓣對(duì)合指數(shù)=(舒張末期二尖瓣總面積-收縮末期二尖瓣暴露面積)/舒張末期二尖瓣總面積;二尖瓣成形術(shù)前后參數(shù)變化值=二尖瓣成形術(shù)前參數(shù)測(cè)值-術(shù)后該參數(shù)的測(cè)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有計(jì)量資料的樣本均先經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)確定該樣本是否符合正態(tài)分布以及方差是否齊。所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。在樣本符合正態(tài)分布且方差齊的前提下，成形術(shù)前后同一指標(biāo)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。若樣本不符合正態(tài)分布或方差不齊，則采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。二尖瓣環(huán)及瓣葉的各項(xiàng)指標(biāo)在成形前后的變化值與二尖瓣對(duì)合指數(shù)在成形前后的變化值之間的相關(guān)關(guān)系采用多元線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖術(shù)前再次確認(rèn)10例二尖瓣脫垂患者診斷，其中6例為后葉脫垂(其中3例因腱索斷裂所致)，2例為前葉脫垂，2例為前后葉均脫垂;二尖瓣成形術(shù)前2例二尖瓣中量反流，4例二尖瓣中到大量反流，4例二尖瓣大量反流;二尖瓣成形術(shù)后3例無(wú)明顯返流，4例僅有微量返流，3例有少量返流(圖1)。

2.1 二尖瓣脫垂患者二尖瓣瓣環(huán)在成形術(shù)前后的變化 二尖瓣脫垂患者二尖瓣環(huán)在二維投影平面中的面積與周長(zhǎng)，瓣環(huán)的最小三維面積與三維周長(zhǎng)，瓣環(huán)的前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)直徑、前后直徑、環(huán)的高度、環(huán)高度與前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)直徑的比率在二尖瓣成形術(shù)前后的測(cè)值均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;而二尖瓣環(huán)的前后直徑與前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)直徑的橢圓率及主動(dòng)脈口二尖瓣環(huán)平面間角度在二尖瓣成形術(shù)前后的測(cè)值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

圖1 10例二尖瓣脫垂患者二尖瓣成形術(shù)前后二尖瓣反流程度變化情況

表1 二尖瓣成形術(shù)前后二尖瓣瓣環(huán)各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 二尖瓣脫垂患者二尖瓣瓣葉在成形術(shù)前后的變化 二尖瓣脫垂患者二尖瓣瓣葉的暴露面積、前葉面積、后葉面積、脫垂高度、脫垂容積、前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)接合直徑、前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)接合在投影平面內(nèi)的弧長(zhǎng)、投影在近似小葉表面的前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)的接合弧長(zhǎng)、二尖瓣前葉角度、后葉角度、非平面小葉角度、二尖瓣葉對(duì)合指數(shù)在二尖瓣成形術(shù)前后的測(cè)值均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;而二尖瓣穹窿高度及穹窿容積在二尖瓣成形術(shù)前后的測(cè)值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 二尖瓣成形術(shù)前后二尖瓣對(duì)合指數(shù)變化值的多元線性回歸分析 以二尖瓣成形術(shù)前后二尖瓣對(duì)合指數(shù)的變化值為因變量，二尖瓣環(huán)及瓣葉的各項(xiàng)指標(biāo)在二尖瓣成形術(shù)前后的變化值為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，最后進(jìn)入回歸模型的有兩個(gè)參數(shù)，分別為:二尖瓣成形術(shù)前后二尖瓣前葉面積變化值(χ1)與二尖瓣成形術(shù)前后主動(dòng)脈口二尖瓣環(huán)平面間角度變化值(χ2)。建立多元線性回歸模型:Y= 11.069－0.059χ1+0.530χ2(Y為二尖瓣成形術(shù)前后二尖瓣對(duì)合指數(shù)的變化值)。對(duì)模型進(jìn)行方差分析的結(jié)果認(rèn)為模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)，決定系數(shù)的數(shù)值(0.822)說(shuō)明模型擬合的效果較好。從標(biāo)準(zhǔn)化的偏回歸系數(shù)(-0.630)可以看出成形前后二尖瓣前葉面積的變化對(duì)二尖瓣對(duì)合指數(shù)變化的影響最大，見表3。

表2 二尖瓣成形術(shù)前后二尖瓣瓣葉各項(xiàng)指標(biāo)比較

表3 回歸模型的參數(shù)估計(jì)

2.4 二尖瓣成形術(shù)后二尖瓣不同反流程度的患者二尖瓣瓣環(huán)與瓣葉各項(xiàng)參數(shù)在二尖瓣成形術(shù)前后的變化值比較 按二尖瓣成形術(shù)后二尖瓣反流程度的不同將10例患者分為無(wú)反流組(3例)、微量反流組(4例)與少量反流組(3例)三組。二尖瓣成形術(shù)前后二尖瓣后葉面積變化值、前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)接合直徑變化值、前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)接合在投影平面內(nèi)的弧長(zhǎng)變化值在三組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。微量反流組二尖瓣后葉面積在二尖瓣成形術(shù)前后的變化值明顯大于無(wú)反流組與少量反流組;少量反流組前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)接合直徑與前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)接合在投影平面內(nèi)的弧長(zhǎng)在二尖瓣成形術(shù)前后的變化值明顯小于無(wú)反流組與微量反流組。其余二尖瓣瓣環(huán)及瓣葉參數(shù)在二尖瓣成形術(shù)前后的變化值在三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

3 討論

目前二尖瓣成形術(shù)已廣泛應(yīng)用于二尖瓣退行性變、先天性二尖瓣病變、缺血性二尖瓣反流、部分風(fēng)濕性二尖瓣病變及感染性心內(nèi)膜炎所導(dǎo)致的二尖瓣關(guān)閉不全。由于二尖瓣器裝置復(fù)雜，其瓣環(huán)、瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)均可出現(xiàn)病變，據(jù)此Carpentier等將二尖瓣病變分為三型:I型，主要是由于瓣環(huán)擴(kuò)大或瓣葉穿孔后導(dǎo)致中心性二尖瓣返流;Ⅱ型，主要為二尖瓣脫垂，導(dǎo)致二尖瓣脫垂的主要原因?yàn)殡焖餮娱L(zhǎng)、腱索斷裂及乳頭肌斷裂;Ⅲ型二尖瓣葉運(yùn)動(dòng)受到明顯限制，主要原因是二尖瓣葉增厚，瓣交界發(fā)生融合或伴有腱索融合［4］。本組病例均屬于Carpentier分型中的Ⅱ型。

針對(duì)不同的二尖瓣病變采取不同的手術(shù)成形方法，有時(shí)甚至需要多種成形方法綜合運(yùn)用，才能取得良好的效果。在此情況下，術(shù)前對(duì)二尖瓣病變的準(zhǔn)確和精密把握以及術(shù)后對(duì)手術(shù)效果的即刻準(zhǔn)確評(píng)估就顯得尤為重要。近年來(lái)，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，尤其是經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖的臨床應(yīng)用已經(jīng)能夠?qū)Χ獍晷螒B(tài)、結(jié)構(gòu)與功能直觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)，在二尖瓣成形術(shù)的開展中發(fā)揮著來(lái)越重要的作用［5，6］。二尖瓣定量分析軟件的成功開發(fā)，更是為我們直觀定量評(píng)價(jià)二尖瓣器的結(jié)構(gòu)和功能提供了可能，有望為臨床二尖瓣成形術(shù)提供更有價(jià)值的解剖和功能信息。

表4 三組間二尖瓣成形術(shù)前后瓣環(huán)與瓣葉各項(xiàng)參數(shù)變化值的比較

縮小瓣環(huán)是二尖瓣成形術(shù)的基礎(chǔ)，通過(guò)縮小瓣環(huán)可以使二尖瓣前后瓣葉相互靠攏，有利于實(shí)現(xiàn)有效的對(duì)合。95%以上的二尖瓣成形術(shù)需植入人工瓣環(huán)［7］，這樣可以減少瓣環(huán)的再次變形，起到支撐瓣葉的作用，術(shù)后不易再次出現(xiàn)二尖瓣反流。本組患者均植入了人工瓣環(huán)，使瓣環(huán)的周長(zhǎng)、面積、前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)值徑及前后徑都明顯減小。同時(shí)環(huán)的高度減小，以及環(huán)高度與前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)直徑的比率減小導(dǎo)致成形術(shù)后瓣環(huán)更趨于平面化。進(jìn)一步分組分析發(fā)現(xiàn)二尖瓣成形術(shù)對(duì)瓣環(huán)的前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)直徑減小越多者，瓣膜的反流程度越輕微，甚至無(wú)明顯反流。通過(guò)對(duì)二尖瓣后葉脫垂的矩形切除，前葉脫垂采用腱索折疊或轉(zhuǎn)移、人工腱索置換等方法使二尖瓣前后葉實(shí)現(xiàn)良好的對(duì)合，大大減小了瓣葉脫垂的高度和容積(圖2)。與此同時(shí)，瓣葉的面積也大大減少。已有研究表明將瓣環(huán)環(huán)縮到前瓣面積大小，二尖瓣成形術(shù)的效果較好［8］。本研究也同樣通過(guò)二尖瓣成形術(shù)使二尖瓣瓣環(huán)的面積與二尖瓣前葉面積接近［(438.86±101.12)mm2與(429.26±95.47) mm2，t=－0.342，P=0.740］，使二尖瓣反流程度明顯減輕。分組分析發(fā)現(xiàn)微量反流組二尖瓣后葉面積在二尖瓣成形術(shù)后減小更多，無(wú)反流組與少量反流組之間無(wú)明顯差異，考慮可能與病變的部位及范圍有關(guān)，因?yàn)槲⒘糠戳鹘M4例患者均為后葉脫垂者，導(dǎo)致后葉在二尖瓣成形術(shù)中損失面積較大，而另外兩組并不全是后葉脫垂患者。

圖2 二尖瓣后葉脫垂患者成形術(shù)前后二尖瓣瓣環(huán)及瓣葉的MVQ分析圖 a.二尖瓣成形術(shù)前二尖瓣后葉P1與P2區(qū)瓣葉部分脫垂，瓣環(huán)擴(kuò)大;b.二尖瓣成形術(shù)后二尖瓣無(wú)脫垂，瓣葉關(guān)閉良好，瓣環(huán)縮小;Ao:主動(dòng)脈，A:前面，P:后面，AL:前外側(cè)，PM:后內(nèi)側(cè)

前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)接合直徑、前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)接合在投影平面內(nèi)的弧長(zhǎng)、投影在近似小葉表面的前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)的接合弧長(zhǎng)三者從不同的角度反映二尖瓣前后葉的接合長(zhǎng)度，后者反映了最真實(shí)的接合長(zhǎng)度。Yamauchi等［9］研究發(fā)現(xiàn)二尖瓣前后葉的接合長(zhǎng)度在成形術(shù)后明顯大于成形術(shù)前，然而本研究與潘翠珍［10］等的研究均得出成形術(shù)后二尖瓣前后葉的接合長(zhǎng)度小于成形術(shù)前的相反結(jié)果。進(jìn)一步分組分析發(fā)現(xiàn)二尖瓣成形術(shù)對(duì)瓣葉前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)接合在投影平面內(nèi)的弧長(zhǎng)減小越多者，二尖瓣反流程度減輕越明顯。但二尖瓣葉前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)接合在投影平面內(nèi)的弧長(zhǎng)不是二尖瓣成形術(shù)直接干預(yù)的指標(biāo)，因此在手術(shù)中通過(guò)改變瓣葉前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)接合在投影平面內(nèi)的弧長(zhǎng)來(lái)控制瓣膜的反流程度，缺乏可操作性。二尖瓣前葉角度與后葉角度在成形術(shù)后明顯大于術(shù)前，非平面小葉角度在成形術(shù)后明顯小于術(shù)前，說(shuō)明成形術(shù)后二尖瓣葉關(guān)閉時(shí)所形成的穹窿較術(shù)前更為膨隆，這一特征也有利于瓣膜的對(duì)合。有研究顯示［11，12］，缺血性二尖瓣反流的患者二尖瓣穹窿高度與穹窿容積隨著病變程度的加重逐漸增大。本研究則提示二尖瓣脫垂患者二尖瓣穹窿高度與穹窿容積在二尖瓣成形術(shù)前后并無(wú)明顯改變，考慮與瓣膜脫垂導(dǎo)致脫垂高度與脫垂容積增大，抵消了因瓣環(huán)擴(kuò)大所致瓣膜穹窿高度與穹窿容積增大的部分有關(guān)，所以采用穹窿高度與穹窿容積來(lái)評(píng)價(jià)二尖瓣成形術(shù)效果并不可靠。

雖然在二尖瓣成形手術(shù)時(shí)會(huì)根據(jù)不同的瓣膜病變和條件選用不同的術(shù)式，但各種術(shù)式最終的目標(biāo)和外科醫(yī)師最關(guān)注的是能不能達(dá)到一個(gè)有效而合理的對(duì)合面積［13］。經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖的二尖瓣定量評(píng)價(jià)系統(tǒng)為準(zhǔn)確、直接、定量評(píng)價(jià)二尖瓣的對(duì)合面積及對(duì)合指數(shù)提供了技術(shù)手段。二尖瓣對(duì)合指數(shù)指二尖瓣前后葉粗糙部對(duì)合面積占瓣葉總面積的百分比，正常情況下一般約為20% ～40%［14］。本研究中二尖瓣成形術(shù)前病例的對(duì)合指數(shù)僅為(5.82%±4.46)%，明顯低于正常水平，而術(shù)后對(duì)合指數(shù)顯著提高，達(dá)到了(34.00%±19.84)%。通過(guò)對(duì)二尖瓣成形術(shù)前后瓣環(huán)及瓣葉各項(xiàng)指標(biāo)的變化值與對(duì)合指數(shù)的變化值進(jìn)行多元線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)二尖瓣前葉的面積與主動(dòng)脈口二尖瓣環(huán)平面間角度在二尖瓣成形術(shù)前后的變化情況對(duì)二尖瓣成形術(shù)前后二尖瓣對(duì)合指數(shù)的改變有影響。這種影響具體指二尖瓣前葉面積改變?cè)叫?，二尖瓣的?duì)合指數(shù)增加越多;主動(dòng)脈口二尖瓣環(huán)平面間角度減小越多，二尖瓣的對(duì)合指數(shù)增加越多。反過(guò)來(lái)即是說(shuō)，若二尖瓣成形術(shù)要獲得更大的對(duì)合指數(shù)，應(yīng)盡量保存二尖瓣前葉的面積，減小主動(dòng)脈口二尖瓣環(huán)平面間角度。作為二尖瓣關(guān)閉的主件，盡量保存前葉的完整性已成為二尖瓣成形術(shù)公認(rèn)的原則［15］，本研究通過(guò)二尖瓣定量評(píng)價(jià)手段進(jìn)一步驗(yàn)證了這一原則。從心臟流體力學(xué)角度看，二尖瓣葉的關(guān)閉過(guò)程與左心室內(nèi)的血流流體狀態(tài)密切相關(guān)，主動(dòng)脈口與二尖瓣環(huán)平面間夾角增大或減小都會(huì)造成二尖瓣前向血流方向在不同方向上偏移，引起左心室腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的紊亂最終導(dǎo)致二尖瓣葉的關(guān)閉過(guò)程異常。Dagum等［16］通過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈口二尖瓣環(huán)平面間角度過(guò)小可導(dǎo)致左室流出道變窄，前向血流加速，可通過(guò)Bernoulli效應(yīng)引起SAM現(xiàn)象。因此我們認(rèn)為，二尖瓣成形術(shù)對(duì)主動(dòng)脈口二尖瓣環(huán)平面間角度的改變應(yīng)在確保二尖瓣有效對(duì)合指數(shù)的前提下盡可能使其接近正常的解剖角度。

本研究采用經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖對(duì)10例二尖瓣脫垂患者成形術(shù)前后二尖瓣環(huán)及瓣葉的三維結(jié)構(gòu)進(jìn)行了定量分析，并從中找出了與二尖瓣成形效果密切相關(guān)的評(píng)價(jià)參數(shù)—對(duì)合指數(shù)的改變情況及其影響因素，使二尖瓣成形術(shù)對(duì)二尖瓣瓣環(huán)及瓣葉形態(tài)結(jié)構(gòu)改變的情況有了更為精確的描述，為即刻、定量評(píng)價(jià)成形術(shù)效果提供了手段，同時(shí)對(duì)把握手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)提供了依據(jù)。本研究的局限性在于樣本量偏少，二尖瓣成形術(shù)效果的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)及其關(guān)鍵影響因素的全面揭示尚有待大樣本全面深入的研究探討。

［1］Kouchoukon NT，Blackstone EH，Doty DB，et al.Cardiac surgery［M］.3ed.New York:Churchill Livingstone，2003:483-553.

［2］Oppido G，Davies B，McMullan M，et al.Surgical treatment of congenital mitral valve disease:Midterm results of a repair-oriented policy［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2008，135(6):1313-1320.

［3］Murala JS，Wolfenden HD，Youssef GS，et al.Finger fracture mitral valvuloplasty:a tribute to the pioneers of cardiac surgery［J］.Med J Aust，2007，186(11):605.

［4］Letsou GV.Mitral valve repair and the anterior leaflet［J］.Curr Opin Cardiol，2002，17(2):179-182.

［5］Kwak J，Andrawes M，Garvin S，et al.3D transesophageal echocardiography:a review of recent literature 2007-2009［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2010，23(1):80-88.

［6］Pedrazzini GB，Klimusina J，Pasotti E，et al.Complications of percutaneous edge-to-edge mitral valve repair:the role of real-time three-dimensional transesophageal echocardiography［J］.J Am Soc Echocardiogr，2011，24(6):706.e5-7.

［7］華琨，楊秀濱.成形術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全的研究進(jìn)展［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(3):84-88.

［8］盧聰，朱平，吳若彬，等.二尖瓣成形術(shù)631例臨床分析［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，29(3):556-558.

［9］Yamauchi T，Taniguchi K，Kuki S，et al.Evaluation of the mitral valve leaflet morphology after mitral valve reconstruction with a concept“coaptation length index”［J］.J Card Surg，2005，20(5):432-435.

［10］潘翠珍，舒先紅，王春生，等.實(shí)時(shí)三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖定量評(píng)價(jià)二尖瓣成形術(shù)效果的初步探討［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(12):1125-1128.

［11］Vergnat M，Jassar AS，Jackson BM，et al.Ischemic mitral regurgitation:a quantitative three-dimensional echocardiographic analysis［J］.Ann Thorac Surg，2011，91(1):157-164.

［12］Ryan L，Jackson B，Parish L，et al.Quantification and localization of mitral valve tenting in ischemic mitral regurgitation using real-time three-dimensional echocardiography［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2007，31(5):839-844.

［13］何怡華，李治安，韓建成，等.超聲檢測(cè)二尖瓣對(duì)合指數(shù)可行性研究及初步結(jié)果［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志 (電子版)，2009，6(3): 476-481.

［14］孟旭.現(xiàn)代成人心臟外科二尖瓣修復(fù)理念［M］.北京:北京出版社，2005:69.

［15］汪曾煒，劉維永，張寶仁.手術(shù)學(xué)全集:心臟血管外科卷［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1995:554-561.

［16］Dagum P，Green GR，Glasson JR，et al.Potential mechanism of left ventricular outflow tract obstruction after mitral ring annuloplasty［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1999，117(3):472-480.