提升醫(yī)保質(zhì)量亟待加強(qiáng)的幾項(xiàng)工作

文/韓金峰

提升醫(yī)保質(zhì)量亟待加強(qiáng)的幾項(xiàng)工作

文/韓金峰

深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，是關(guān)系群眾健康福祉的重大民生工程，也是一項(xiàng)關(guān)系全局的系統(tǒng)工程。李克強(qiáng)副總理強(qiáng)調(diào)指出：“健全醫(yī)保是醫(yī)改的基本內(nèi)容；把13億多人都納入醫(yī)保，是醫(yī)改的基本目標(biāo)?！边@一重要論斷，精辟地闡明了醫(yī)療保險(xiǎn)在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的重要地位和關(guān)鍵作用。我們必須準(zhǔn)確把握醫(yī)保在醫(yī)改中的重要基礎(chǔ)地位與提升醫(yī)保質(zhì)量的關(guān)系，把提升質(zhì)量作為發(fā)揮基礎(chǔ)作用的動(dòng)力之源，以提升醫(yī)保質(zhì)量為主線，以擴(kuò)面征繳為基礎(chǔ)，以支付制度改革為核心，以建立談判機(jī)制為抓手，努力促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)加快發(fā)展，為深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)揮基礎(chǔ)作用。

一、以人人享有基本醫(yī)療保障為目標(biāo)，進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋面

把城鄉(xiāng)居民納入醫(yī)保，讓全民共享改革發(fā)展成果，是醫(yī)改的基本目標(biāo)。鞏固和擴(kuò)大基本醫(yī)保覆蓋面是建設(shè)全民醫(yī)保體系的基礎(chǔ)和前提。從山東的情況來看，盡管職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保覆蓋率均已達(dá)到95%以上，但是醫(yī)保擴(kuò)面工作仍面臨著較大的壓力，主要是居民參保依賴政府的行政推動(dòng)，主動(dòng)參保、連續(xù)參保的長效機(jī)制尚未形成。在此情況下，居民的選擇性參保行為，給鞏固參保率帶來一定難度。

要解決這個(gè)問題，目前亟待加強(qiáng)和完善三個(gè)方面的工作。一要探索建立居民醫(yī)保擴(kuò)面長效機(jī)制。重點(diǎn)做好學(xué)生、學(xué)齡前兒童和新生兒等群體的參保管理服務(wù)工作。積極研究建立居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記制度，探索跨年度自動(dòng)續(xù)保機(jī)制，為城鄉(xiāng)居民依法便利參保提供良好服務(wù)。二要繼續(xù)做好困難人群參保工作。多渠道籌集資金，盡快把各類困難人群納入?yún)⒈７秶?，以保障他們的基本醫(yī)療需求。研究建立退休人員享受待遇與單位繳費(fèi)脫鉤機(jī)制，切實(shí)保障老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。三要加快完善醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系跨地區(qū)、跨制度轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法。適應(yīng)人們?cè)诔青l(xiāng)、地區(qū)、行業(yè)間流動(dòng)性日益增強(qiáng)的需要，做好制度銜接和保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，研究解決醫(yī)保關(guān)系跨統(tǒng)籌地區(qū)、跨制度轉(zhuǎn)移接續(xù)中的繳費(fèi)年限計(jì)算等問題，探索建立區(qū)域協(xié)作經(jīng)辦工作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保關(guān)系順暢轉(zhuǎn)移接續(xù)。

二、堅(jiān)持量力而行、盡力而為，穩(wěn)步提高醫(yī)保待遇水平，降低群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)

經(jīng)過多年努力，山東省城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保待遇水平有了顯著提高，到去年底,政策范圍內(nèi)職工和居民醫(yī)保住院報(bào)銷比例分別達(dá)到75%以上和70%左右。但總體上看，職工和居民的實(shí)際報(bào)銷支付水平仍然不高，醫(yī)療保險(xiǎn)的保障能力與群眾的需求還有較大差距。

提高醫(yī)療保障水平,不能僅僅依靠增加基金的支出，而是要在充分發(fā)揮基金的使用效率上下功夫。一是要提高實(shí)際住院醫(yī)療費(fèi)用支付水平，明顯縮小政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例與實(shí)際住院費(fèi)用支付比例的差距。進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,嚴(yán)格控制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供非基本醫(yī)療服務(wù)的范圍；完善考核評(píng)價(jià)體系，嚴(yán)格基本醫(yī)保目錄使用率及自費(fèi)藥品控制率等指標(biāo)考核，逐步將醫(yī)療機(jī)構(gòu)總費(fèi)用、次均（病種）醫(yī)療費(fèi)用增長和個(gè)人負(fù)擔(dān)控制情況納入?yún)f(xié)議管理和醫(yī)保評(píng)價(jià)體系，切實(shí)減輕群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，讓群眾得到更多實(shí)惠。二是探索城鎮(zhèn)居民重特大疾病保障機(jī)制,切實(shí)提高重特大疾病保障水平。借鑒職工醫(yī)保建立大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的思路和經(jīng)驗(yàn)，采取個(gè)人繳一點(diǎn)、財(cái)政投一點(diǎn)、結(jié)余基金劃一點(diǎn)等辦法籌集資金,用于解決居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用。三是完善居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，探索職工門診統(tǒng)籌辦法。開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌，是增強(qiáng)保障功能、提高保障水平的重要措施，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)和發(fā)展的重要舉措。要在提高居民門診待遇標(biāo)準(zhǔn)和完善補(bǔ)償機(jī)制上下功夫，對(duì)在基層定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，原則上支付比例不低于50%。進(jìn)一步完善門診就醫(yī)管理辦法，管理重點(diǎn)逐步由費(fèi)用控制向成本控制轉(zhuǎn)變，降低服務(wù)成本，提高保障績效。依托基層醫(yī)療，保障基本服務(wù)，積極探索完善基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、人頭付費(fèi)、團(tuán)購談判等機(jī)制，促進(jìn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本藥物制度和全科醫(yī)生制度等改革的協(xié)同推進(jìn)。

三、大力推進(jìn)支付制度改革，不斷規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為

支付制度是醫(yī)保體系的重要組成部分，是改革的中心環(huán)節(jié)，直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行方式和醫(yī)師的診療行為。通過支付制度改革，取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)藥分開，是確保公立醫(yī)院的公益性，進(jìn)一步緩解看病貴問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，要把推進(jìn)付費(fèi)制度改革作為提升醫(yī)保質(zhì)量的重中之重，加強(qiáng)總體規(guī)劃，推動(dòng)支付制度的不斷完善。

當(dāng)前支付制度改革要抓好幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一是全面實(shí)行醫(yī)保付費(fèi)總額控制。重點(diǎn)是將基金收支預(yù)算管理與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理相結(jié)合，通過合理確定統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保付費(fèi)總額控制目標(biāo)并分解到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障績效。要發(fā)揮好醫(yī)保作為第三方的團(tuán)購優(yōu)勢，認(rèn)真研究運(yùn)用談判機(jī)制，積極與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商開展談判購買服務(wù)，逐步形成“團(tuán)購的談判”和“談判的團(tuán)購”機(jī)制，即談判必須是團(tuán)購的談判，團(tuán)購必須是經(jīng)過談判的團(tuán)購。二是建立激勵(lì)約束機(jī)制，強(qiáng)化監(jiān)督管理。按照“超支分擔(dān)、結(jié)余分享”的原則，合理確定費(fèi)用超出總額控制指標(biāo)時(shí)醫(yī)?；鹋c醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)的比例。同時(shí)，重點(diǎn)針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能出現(xiàn)的推諉病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報(bào)服務(wù)量等行為，設(shè)定相應(yīng)指標(biāo)，加強(qiáng)監(jiān)管，防止侵害參保人員權(quán)益，并逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。山東在全國率先實(shí)施的醫(yī)保定崗醫(yī)師制度，為醫(yī)保監(jiān)管的延伸探索了路徑。它使醫(yī)師普遍增強(qiáng)了醫(yī)保責(zé)任感，成為廣大醫(yī)師自覺規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)行為、合理控制醫(yī)療費(fèi)用、確保醫(yī)療質(zhì)量的一項(xiàng)操作性、實(shí)效性很強(qiáng)的管理制度。下一步將繼續(xù)完善激勵(lì)約束的政策和管理機(jī)制，使之發(fā)揮更大的功效，并且可持續(xù)。三是鞏固即時(shí)結(jié)算，推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算工作。目前山東省各統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，下一步工作重點(diǎn)是完善省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，逐步擴(kuò)大各市之間的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍，為統(tǒng)一全省“五庫一系統(tǒng)”，全面實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算創(chuàng)造條件。同時(shí)，積極探索省外異地就醫(yī)合作的辦法，為參保人員異地就醫(yī)提供更加便捷的服務(wù)。四是完善差別支付機(jī)制。支付比例進(jìn)一步向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，引導(dǎo)群眾首診到基層，建立健全分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度。

四、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管，不斷提升管理服務(wù)水平

李克強(qiáng)副總理在全國醫(yī)改會(huì)議上指出，前三年醫(yī)改處在打基礎(chǔ)的階段，今后四年重在提升質(zhì)量，提高服務(wù)水平。醫(yī)保監(jiān)管是提升質(zhì)量的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。圍繞加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，山東今年著重加強(qiáng)三項(xiàng)工作、開展一項(xiàng)活動(dòng)：一是強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，提高信息化水平，實(shí)現(xiàn)處方、醫(yī)囑等醫(yī)師信息上傳，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)督；二是完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理考核辦法，做好分級(jí)管理信用檔案評(píng)審和數(shù)據(jù)庫建設(shè)，發(fā)揮好信用管理在醫(yī)療監(jiān)管服務(wù)中的重要作用；三是規(guī)范定點(diǎn)管理措施，將符合資質(zhì)條件的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。圍繞提升管理服務(wù)水平，部署開展醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量年活動(dòng)，旨在通過加強(qiáng)法制建設(shè)、完善體制機(jī)制、規(guī)范管理服務(wù)、提升保障能力，建立起醫(yī)保管理規(guī)范運(yùn)行、可持續(xù)發(fā)展機(jī)制和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束機(jī)制。

山東省人力資源和社會(huì)保障廳）