大病商業(yè)補(bǔ)充保險的福州歷程

劉登祥 傅勤生 黃嘉偉

（福州市醫(yī)療保險管理中心 福州 350004）

大病商業(yè)補(bǔ)充保險的福州歷程

劉登祥 傅勤生 黃嘉偉

（福州市醫(yī)療保險管理中心 福州 350004）

經(jīng)過十多年的實踐探索，福州市大病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險走出了一條“線上參與、風(fēng)險共擔(dān)、浮動費(fèi)率、合署辦公”的路子。實現(xiàn)大病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展，需要處理好入口關(guān)與營運(yùn)關(guān)、介入尺度關(guān)與角色定位關(guān)、互信關(guān)與爭議關(guān)等關(guān)系，堅持準(zhǔn)入、角色定位、責(zé)任共擔(dān)和優(yōu)勢互補(bǔ)原則。

大病商業(yè)保險；福州歷程；介入；路徑

大病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險是指為滿足參保人員基本醫(yī)療保險保障范圍之外的醫(yī)療保障需求，通過引入商業(yè)健康保險公司合作伙伴而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保障制度。福州從2001年基本醫(yī)療保險制度運(yùn)行之初就試行大病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。2000年市政府下發(fā)的364號文件《福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細(xì)則》中提出：“參保人員住院就醫(yī)和屬于規(guī)定范圍內(nèi)的特殊病種及治療項目在門診就醫(yī)，超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。”十年來，福州市基本醫(yī)療保險對封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用以再保險方式為688.61萬名城鎮(zhèn)職工辦理了大病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險經(jīng)辦合作業(yè)務(wù)，累計委托資金5.92億元，補(bǔ)償人次20218人，補(bǔ)償金額5.94億元。

第三類則是民營陣營，典型代表有順豐快遞、申通快遞、宅急送等，大型民營快遞企業(yè)利用先進(jìn)的通訊工具在局部市場站穩(wěn)腳跟之后，逐步向全國市場擴(kuò)張。目前順豐快遞因時效快，有著統(tǒng)一的管理服務(wù)，在全國快遞市場份額占據(jù)很大的比例。同時還有許多小型民營快遞企業(yè)，其在某一地區(qū)占據(jù)一定的市場，雖然其服務(wù)和經(jīng)營方式比較靈活，但是由于其管理水平較低，競爭力較低，還有待于進(jìn)一步的發(fā)展。

1 具體內(nèi)容和做法

1.1 線上參與。所謂線上參與，是指基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，即封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用由商業(yè)保險公司進(jìn)行承保和理賠。2001—2012年，福州共進(jìn)行了4輪（每輪3年）大病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的招標(biāo)引入工作。參與的公司從中國平安、中國人壽到現(xiàn)在的中國人保健康。其中，中國人保健康是第3輪和第4輪的中標(biāo)者。十多年來，福州考察了省內(nèi)外其他地區(qū)商業(yè)健康保險公司介入基本醫(yī)保的具體模式，其中就包括廣東“湛江模式”。湛江把城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌賬戶支付業(yè)務(wù)，委托商業(yè)健康保險公司管理，即線下參與。筆者認(rèn)為，這種做法可能與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)和社會發(fā)展相適應(yīng)，但不適合福州的具體情況，其弊端十分明顯，一是可能出現(xiàn)混同政府福利和企業(yè)讓利，造成兩者邊界不清；二是可能出現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)信息安全、個人診療信息安全問題；三是萬一企業(yè)出現(xiàn)大額虧損，無法持續(xù)經(jīng)營，可能造成基本醫(yī)保與商保間人員、數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)無法銜接問題；四是可能出現(xiàn)搭車兜售其他商業(yè)保險產(chǎn)品問題。所以，不主張在福州倡導(dǎo)這種模式。

1.2 風(fēng)險共擔(dān)。在對待“風(fēng)險自擔(dān)”還是“風(fēng)險共擔(dān)”問題上，福州進(jìn)行了艱難的探索。在大病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險運(yùn)行之初，即第1輪引入平安保險和第2輪引入中國人壽時，完全按照市場法則的要求，實行“風(fēng)險自擔(dān)”的合作原則。這種以《合同法》為依據(jù)的、純粹的商業(yè)運(yùn)作模式在當(dāng)時被各方理解和執(zhí)行。但也出現(xiàn)了一些問題：2001-2003年，平安保險的保費(fèi)總收入只有1683.79萬元，而保費(fèi)支出卻達(dá)到了3370.21萬元，不計人員和管理資源投入的賬面虧損就有1686.42萬元。2004-2006年， 中國人壽的賬面虧損總金額雖然只有524.13萬元，但也占到了總保費(fèi)收入的4.78%。

商業(yè)保險公司出現(xiàn)巨額虧損，原因是多方面的。一是基本醫(yī)療保險經(jīng)辦方不能算完全意義上的市場獨(dú)立主體。業(yè)務(wù)和行政雙重管理體制，使其客觀上可能單方面改變合同的主要條款，如擴(kuò)大醫(yī)保目錄或降低醫(yī)保的自付比例，以及降低某一病種統(tǒng)籌基金支付起付線，導(dǎo)致商保公司理賠支出額外增加；二是由于基本醫(yī)保數(shù)據(jù)的嚴(yán)格監(jiān)管，可能讓商業(yè)健康保險公司陷入“沒數(shù)”的困境。缺乏參保人患病率、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用數(shù)據(jù)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)提供行為缺乏監(jiān)測，商業(yè)健康保險不能進(jìn)行保險精算，也就喪失了生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。三是在保費(fèi)和支付標(biāo)準(zhǔn)既定的情況下，商業(yè)保險公司是否營利，以及營利多少，在一定程度上還受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擴(kuò)面的影響。商業(yè)保險公司出現(xiàn)巨額虧損，損害的不僅是其自身的利益，也影響參保職工和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的利益。由于商業(yè)保險公司是以營利為目的的經(jīng)濟(jì)組織，在保費(fèi)收入不及支出時，出于維護(hù)自身經(jīng)濟(jì)利益的需要，在審核和支付費(fèi)用時，往往不及時、不足額，甚至拒付參保人員正當(dāng)?shù)馁r付金額，直接損害參保人員的利益。對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，容易陷入矛盾的旋渦中，造成參保人員、商保機(jī)構(gòu)、醫(yī)保中心的矛盾升級；難以消化矛盾沖突造成的負(fù)面影響；不利于以后的“社商”招標(biāo)與合作。以中國平安和中國人壽為例，它們都是福州健康保險市場的姣姣者，由于介入基本醫(yī)保后都出現(xiàn)巨額虧損，不愿再度涉足，而那些規(guī)模和資質(zhì)都一般的小公司又無力承擔(dān)社會醫(yī)療保險的重任。

2.2 角色定位原則。商業(yè)保險公司應(yīng)充分發(fā)揮自身特點(diǎn)，一是主動做好與地方政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)工作，通過政府的委托管理服務(wù)，因地制宜地發(fā)展健康保險市場，提高自身的社會影響力和知名度；二是要把僅提供費(fèi)用補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療保險轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┤娼】倒芾砗头?wù)的大病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，化解有效供給不足的矛盾，滿足人民群眾多元化健康保障需求。三是要把大病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險僅承擔(dān)理賠管理轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁I(yè)化的服務(wù)管理，提高服務(wù)水平，充分發(fā)揮大病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險在構(gòu)建社會保障體系中的重要作用。地方政府可以考慮利用市場資源，委托商業(yè)保險公司為社?；鸸芾碇行奶峁┯邢藿?jīng)辦管理服務(wù)，把經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從日常繁雜的具體事務(wù)中解脫出來，更加專注于醫(yī)保政策制定和完善，更好地發(fā)揮政府宏觀調(diào)控和市場監(jiān)管職能。

實現(xiàn)大病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展，需要雙方的共同努力，統(tǒng)籌把好入口關(guān)與營運(yùn)關(guān)、介入尺度關(guān)與目標(biāo)定位關(guān)、互信關(guān)與爭議關(guān)。具體而言，需要把握好以下幾個原則：

1.3 浮動費(fèi)率。為避免商業(yè)健康保險公司經(jīng)營出現(xiàn)大起大落而影響基本醫(yī)保營運(yùn)，在第4輪《福州市城鎮(zhèn)職工大病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險協(xié)議書》中還規(guī)定“乙方承保期間大病補(bǔ)充醫(yī)療保險每人每年繳納的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照上一年度大病補(bǔ)充醫(yī)療保險被保險人的人均支出金額確定，每年3月31日前核定一次。”這樣，如果公司出現(xiàn)較大的利潤，次年的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)就會下降，保費(fèi)收入也會自然下降；如果公司出現(xiàn)較大的虧損，次年的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)就會上升，保費(fèi)收入也會上升，以實現(xiàn)平穩(wěn)過渡的目標(biāo)。

1.4 合署辦公。人保健康與福州醫(yī)保建立合作伙伴關(guān)系，合署辦公、共享數(shù)據(jù)，共同參與醫(yī)療費(fèi)用稽查和醫(yī)院管理，開展多層次、多樣化的健康保險業(yè)務(wù)，取得較好的效果。一是有效抑制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。以2010年為例，福州醫(yī)保和商保充分發(fā)揮聯(lián)合作戰(zhàn)優(yōu)勢，全市共扣除醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算款2523.34萬元。其中，稽查扣款1047.17萬元。全年共發(fā)出稽核通知書565份，派駐現(xiàn)場稽核人員347人次，查處違規(guī)定點(diǎn)單位129家，凍結(jié)違規(guī)超量開藥醫(yī)?？?9張，暫停醫(yī)生處方權(quán)8人，取得了豐碩成果，有效抑制了醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲。二是分擔(dān)政府對社會醫(yī)保的投入。在推進(jìn)基本醫(yī)療保險發(fā)展進(jìn)程中，福州與各地一樣面臨服務(wù)能力不足問題。主要體現(xiàn)在服務(wù)程度、服務(wù)時間、服務(wù)人才、服務(wù)績效四個不足方面。在現(xiàn)行的財政體制下，包括基本醫(yī)療保險服務(wù)在內(nèi)的各類公共服務(wù)開支主要由地方政府財政支付。大病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險與市基本醫(yī)保合署辦公，極大滿足了當(dāng)前基本醫(yī)保對人、財、物和時間方面的剛性需求。

2.1 市場準(zhǔn)入原則。無論是基本醫(yī)療保險還是商業(yè)醫(yī)療保險，雙方合作前應(yīng)本著認(rèn)真細(xì)致的工作精神，對各自的資質(zhì)、實力和信譽(yù)情況展開調(diào)查，把好合作的第一關(guān)。好的開始是成功的一半，謹(jǐn)慎選擇合作伙伴是實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的前提。

2 實現(xiàn)大病商業(yè)保險可持續(xù)的原則

為此，福州重新審視“風(fēng)險自擔(dān)”的利弊后，在第4輪《福州市城鎮(zhèn)職工大病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險協(xié)議》中規(guī)定“承保期間結(jié)算年度若出現(xiàn)超支，則超支部分由甲乙雙方各分擔(dān)50%，甲方（基本醫(yī)保）分擔(dān)部分從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中支付；若結(jié)算年度出現(xiàn)結(jié)余，則結(jié)余部分甲乙雙方各分成50%，甲方分成部分納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金。”對商業(yè)保險公司年度內(nèi)出現(xiàn)的贏虧進(jìn)行一定的限制，以“風(fēng)險共擔(dān)”形式解決雙方合作中出現(xiàn)的各種問題。

我國與礦產(chǎn)資源資產(chǎn)評估工作相似的是礦業(yè)權(quán)評估，礦業(yè)權(quán)評估與資產(chǎn)評估二者有相似性又有區(qū)別，見表1。礦產(chǎn)資源資產(chǎn)評估是對礦產(chǎn)資源資產(chǎn)價值化的過程，其更注重于整體礦產(chǎn)資源及其附屬(包括礦業(yè)權(quán)及其產(chǎn)生的附屬權(quán)益和收益等內(nèi)容，相當(dāng)于不動產(chǎn))價值大小，強(qiáng)調(diào)的是價值大小，反映的是資產(chǎn)屬性；礦業(yè)權(quán)評估的對象則是探礦權(quán)和采礦權(quán)，其目的是為各種礦業(yè)權(quán)流轉(zhuǎn)變動而發(fā)生的經(jīng)濟(jì)行為提供礦業(yè)權(quán)價值意見，注重權(quán)利的歸屬和評估，更側(cè)重法律屬性。

2．宋·李易《居剡一篇寄鄭天和》：“金庭洞在桐柏山，山高一萬八千丈。中有神仙不死區(qū)，郁郁黃云覆其上。透巖流壑繞四旁，面勢參差皆意向?！盵7]2413

2.3 風(fēng)險共擔(dān)的原則。介入社會醫(yī)療保險市場，商業(yè)健康保險公司一定要摒棄市場經(jīng)濟(jì)中一貫堅持的利潤最大化經(jīng)營理念，樹立“細(xì)水長流、保本微利、略有結(jié)余”指導(dǎo)思想，處理好幾個關(guān)系：利與虧、今與后、統(tǒng)與分的關(guān)系，實現(xiàn)多元業(yè)務(wù)互補(bǔ)，算好總賬。否則，過多的公司利潤會被理解為基金不合理流失，反而失去了社商合作機(jī)會。基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也應(yīng)審視“風(fēng)險自擔(dān)”的原則，研究其適用環(huán)境與條件。商業(yè)醫(yī)保公司過度虧損不僅會影響其自身的生存和發(fā)展，也會影響基本醫(yī)保的眼前利益甚至長期利益。為此，雙方應(yīng)統(tǒng)籌兼顧，加強(qiáng)合作，精心測算，努力實現(xiàn)“細(xì)水長流、保本微利、略有結(jié)余”的目標(biāo)。

2.4 優(yōu)勢互補(bǔ)的原則?；パa(bǔ)，是可持續(xù)發(fā)展的動力和源泉。商業(yè)健康保險公司在風(fēng)險控制、產(chǎn)品設(shè)計、專業(yè)人才等方面具有一定優(yōu)勢。保險公司之間的有序競爭和專業(yè)化經(jīng)營可以提高健康保障體系的管理效率。而基本醫(yī)療保險有政府公信優(yōu)勢。借助政府的公信力，可以強(qiáng)制和迅速地擴(kuò)大參保面。在這項業(yè)務(wù)上建立合作伙伴關(guān)系，可以為基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險帶來雙贏。

室溫下，模擬海水浸泡時間對無涂層和有涂層Q235碳鋼腐蝕速率的影響如圖8所示.由圖8可知，無涂層Q235碳鋼樣品的初始腐蝕速率約為0.1 g/(m2·h),6天后腐蝕速率降為0.05 g/(m2·h).有涂層Q235碳鋼樣品的初始腐蝕速率為-0.35 g/(m2·h)，出現(xiàn)負(fù)值可能是因為涂層吸水增重導(dǎo)致.隨著時間延長，有涂層樣品的腐蝕速率逐漸增大，也就是說涂層的吸水速率逐漸變小.在34天的室溫浸泡過程中有涂層樣品的腐蝕速率都是負(fù)值，表明涂層沒有因腐蝕而失重.這和圖7所顯現(xiàn)的現(xiàn)象一致，說明所制備的涂層有較好的抗室溫海水腐蝕性能.

2.5 共筑合作平臺原則。一是建立信息共享機(jī)制。醫(yī)保掌握著豐富的數(shù)據(jù)，包括不同地區(qū)、不同年份、不同診療機(jī)構(gòu)、不同疾病發(fā)生和治療的詳細(xì)資料，這些都是健康保險發(fā)展的信息基礎(chǔ)，也是精算的基礎(chǔ)，是十分寶貴的財富，適度共享，有利于透明操作，建立互信。二是促進(jìn)人才交流培訓(xùn)機(jī)制。醫(yī)療保險涉及社會環(huán)節(jié)多、專業(yè)性強(qiáng)。加強(qiáng)隊伍建設(shè)，加快人才培養(yǎng)是雙方獲得快速發(fā)展的關(guān)鍵。雙方應(yīng)制定健康保險專業(yè)人才培養(yǎng)計劃，盡快培養(yǎng)精算、醫(yī)療核保核賠、健康管理等方面的人才，以及具有相關(guān)專業(yè)知識的高級管理人員。三是相互尊重，恪守協(xié)議。在雙方合作過程中，對影響合同執(zhí)行的重要內(nèi)容變動，如參保人數(shù)、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保目錄、統(tǒng)籌基金和特定病種支付起付線、封頂線（含項目的）以及其他意外情況和問題，應(yīng)本著重合同、守信用的原則相互溝通，共商解決的辦法，確保雙方合作順利進(jìn)行。

[1]吳定富.發(fā)展商業(yè)健康保險完善社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制服務(wù)[J].中國金融,2006(21):10-20.

[2]中國經(jīng)濟(jì)體制改革研究會公共政策研究中心長策智庫.湛江模式促進(jìn)多層次醫(yī)保體系建立[N].中國醫(yī)藥報,2011-1-27.

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

The Fuzhou-pattern Supplement Business Insurance Against Serious Diseases

Dengxiang Liu, Qinsheng Fu, Jiawei Huang (Fuzhou Medical Insurance Management Center, Fuzhou, 350004)

The major practices of Fuzhou-pattern supplement business insurance against serious diseases are introduced in this article(such as above-the-line involvement, risk sharing, floating rate and joint handlement),and the reasons of all these practices are also given here. Then the author put forward five principles for the sustainable development of medical business insurance, namely, the principles of access, role orientation, risk sharing, complementarity and cooperation.

the commercial of medical insurance, fuzhou pattern, intervention,path

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)7-65-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.7.19

2012-6-16

劉登祥，福州市醫(yī)療保險管理中心主任，主要研究方向：醫(yī)療保險管理。