人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防

鄭進(jìn)昌 劉林盛

廣東省深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院，廣東深圳 518102

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓（DVT）形成的并發(fā)癥較多見，甚至繼發(fā)嚴(yán)重肺栓塞危及生命，絕大部分DVT為隱匿起病，沒有任何臨床表現(xiàn)。0.5%～2.0%的患者發(fā)生致命性肺栓塞，是骨科圍術(shù)期死亡的重要原因之一。故對(duì)于圍術(shù)期存在高危因素的患者，在術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗凝治療，選擇有效的方法預(yù)防靜脈血栓的形成已顯得越來越重要，目前利伐沙班已逐漸成為抗凝治療的常用藥物。本院使用利伐沙班聯(lián)合丹參滴丸治療，有效地預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選患者均為我院2009年6月～2011年6月骨科住院患者，共108例，所有患者均為股骨頸骨折符合人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。將其隨機(jī)分為兩組，觀察組54例，男28例，女26例；年齡35～70歲。對(duì)照組54例，男30例，女24例；年齡30～68歲。所有患者術(shù)前查X線及髖關(guān)節(jié)CT明確診斷，同時(shí)排除高血壓病、肝腎功能不全、出血性疾病及糖尿病等病史者。兩組患者年齡、性別、文化程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者術(shù)中用連續(xù)硬膜外麻醉，取健側(cè)臥位，取臀部及大腿外側(cè)切口，依次切開各層，暴露髖關(guān)節(jié)，股骨頸截骨并取出股骨頭，按股骨頭測量大小結(jié)果依次完成磨臼，磨銼完成的標(biāo)準(zhǔn)為見到負(fù)重面軟骨下滲血即可，植入臼杯，在髖臼后來上象限植入2～3枚螺釘固定；依術(shù)前測量髓腔直徑依次完成擴(kuò)髓，植入股骨柄假體后用不同頸長的假體頭試模依次檢測髖關(guān)節(jié)松緊度，并無易脫位傾向，裝好合適的假體后將短外旋肌群止點(diǎn)在大粗隆上重建，依次關(guān)閉切口完成手術(shù)。

1.2.2 治療方法 對(duì)照組給予利伐沙班（德國拜耳公司生產(chǎn)）常規(guī)治療，1粒/次，1次/d，連續(xù)15 d。觀察組在常規(guī)治療上增加口服復(fù)方丹參滴丸10粒/次，3次/d，連續(xù)15 d，同時(shí)口服利伐沙班1粒/次，1次/d，連續(xù)15 d，同時(shí)監(jiān)測凝血功能、血小板及D-2聚體定量，每3天測1次，直至15 d結(jié)束。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

以《診斷學(xué)》[1]為診斷標(biāo)準(zhǔn)。凝血功能：①凝血酶原時(shí)間（PT）：11～14 s；②活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：30～42 s；③血漿凝血酶時(shí)間（TT）：16～18 s；④血漿纖維蛋白原（FIB）：2～5 g/L；⑤血栓標(biāo)準(zhǔn)：D-2 聚體＜300 ng/mL；⑥血小板計(jì)數(shù)（PLT）：（100～300）×109/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的凝血指標(biāo)的比較結(jié)果顯示，觀察組中D-2聚體為（271.0±12.0）ng/mL，與對(duì)照組的（350.0±20.2）ng/mL 相比差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。同時(shí)觀察組中出現(xiàn)D-2聚體＞300 ng/mL的例數(shù)為0，對(duì)照組中D-2聚體＞300 ng/mL為2例。

表1 兩組患者凝血指標(biāo)比較（±s）

組別 APTT（s） PT（s） TT（s） FIB（g/L） PLT（×109/L）D-2聚體（ng/mL）觀察組對(duì)照組t值 P值32.6±3.3 33.2±3.4 1.176＞0.05 12.1±0.8 12.8±0.9 1.021＞0.05 16.5±1.1 16.8±1.1 1.033＞0.05 4.3±0.3 4.2±0.1 1.201＞0.05 231.0±9.8 241.0±10.2 1.433＞0.05 271.0±12.0 350.0±20.2 3.271＜0.01

3 討論

近年來根據(jù)文獻(xiàn)資料報(bào)道[2]，人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成病例較多，且發(fā)生后對(duì)患者危害性較大，靜脈血栓形成三大因素是血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)，股骨頸骨折多數(shù)是老年人，常合并多系統(tǒng)、多器官的生理退變和（或）品質(zhì)性病變，及術(shù)后下肢活動(dòng)受限，使下肢解血流處于滯緩狀態(tài)，以上因素都使血液處于高凝。

利伐沙班為新型直接Xa因子抑制劑，高度選擇性和可競爭性抑制游離和結(jié)合的Xa因子以及凝血酶原活性，以劑量-依賴方式延長PT和APTT，從而延長凝血時(shí)間，減少凝血酶形成。利伐沙班不需要抗凝血酶Ⅲ參與，可直接拮抗游離和結(jié)合的Xa因子。Xa因子是血栓形成過程中內(nèi)源性途徑和外源性途徑的交叉點(diǎn)，利伐沙班對(duì)Xa因子高選擇性的抑制有單抑制凝血酶生成的爆炸式放大效應(yīng)，更高效、安全地抑制血栓形，療效肯定，而且利伐沙班口服生物利用度高達(dá)80%～100%，安全性好，療效確切，且無需劑量調(diào)整和監(jiān)測，與藥物及食物相互作用少[3]。

復(fù)方丹參滴丸中含丹參、三七、冰片成分。丹參具有活血通經(jīng)、祛瘀養(yǎng)血作用，三七肯具有活血化瘀作用，冰片具有開竅醒神止痛作用，故能改善微循環(huán)，增強(qiáng)微循環(huán)血流量。國內(nèi)外學(xué)者研究證明，丹參素是一種有效的氧自由基清除劑[4]，能阻斷氫自由基的產(chǎn)生，阻止脂質(zhì)過氧化，還能提高機(jī)體抗凝和纖容活性，抑制血小板合成、聚集，降低全血黏度，改善微循環(huán)障礙[5]。

利伐沙班聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸治療下肢深靜脈血栓，能積極的抗凝和抗血小板的治療上，能改善微循環(huán)，增強(qiáng)微循環(huán)血流量作用，還能提高機(jī)體抗凝和纖溶活性，抑制血小板合成、聚集，降低全血黏度，從而有效地預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成。從結(jié)果可以看出，利伐沙班聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸比單獨(dú)用利伐沙班能更好地防止下肢血栓形成，療效更顯著，同時(shí)沒有影響患者的凝血功能及血小板數(shù)量，而且二者都為口服給藥，安全方便，值得推廣。

[1]陳文彬，潘祥林.診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：329-330，335.

[2]應(yīng)香云.股骨骨折病人下肢深靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（7）：666-667.

[3]權(quán)冬，朱錦宇，王華溢，等.利伐沙班與低相對(duì)分子質(zhì)量肝素預(yù)防人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12（12）：1130-1134.

[4]閻維維.復(fù)方丹參滴丸的臨床運(yùn)用進(jìn)展[J].天津藥學(xué)，2002，14（3）：44-45.

[5]陳紅那，王海增.復(fù)方丹參滴丸治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45（7）：69.