低位直腸癌直腸前切除術后吻合口瘺的預防

高德海

河南省信陽市第四人民醫(yī)院腫瘤科，河南信陽 464000

低位直腸癌直腸前切除術后吻合口瘺的預防

高德海

河南省信陽市第四人民醫(yī)院腫瘤科，河南信陽 464000

目的 探討低位直腸癌直腸前切除術后吻合口瘺的綜合預防措施和個性預防措施。方法 對66例直腸癌行直腸前切除術的患者圍術期采取綜合預防措施和個性預防措施，降低吻合口瘺的發(fā)生率，并對臨床資料進行回顧性分析和總結(jié)。 結(jié)果66例患者中，發(fā)生吻合口瘺4例（6%），均再次手術后治愈。結(jié)論 熟知發(fā)生吻合口瘺的原因，圍術期采取綜合性和個性預防措施，可有效降低中低位直腸癌直腸前切除手術吻合口瘺的發(fā)生率。

直腸癌；低位直腸癌；直腸前切除；吻合口瘺

由于吻合器的發(fā)明及其應用的普及，臨床上低位直腸癌的保肛率明顯提高，吻合口瘺的發(fā)生率明顯減少。但不可否認，吻合口瘺仍是低位直腸癌術后的主要并發(fā)癥。其發(fā)生率為4%～25%[1]。如發(fā)生瘺會給患者帶來精神上、經(jīng)濟上、身心等方面不可估量的影響，同時影響下一步治療，甚至有生命危險。本院于2005年1月～2011年1月共收治66例低位直腸癌行保肛手術患者，由于術前、術后采用綜合預防措施以及對年齡大、身體差采用個性預防，故66例患者中只有4例（6%）發(fā)生吻合口漏，將本組患者總結(jié)體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組66例患者中，男35例，女31例；年齡31～75歲。術前均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查，病理檢查確診。66例患者腫瘤距齒狀線7 cm左右；腫瘤侵犯腸管周徑1/4周有19例，1/2周有25例，3/4周有19例，1周有3例；腫瘤沿腸管縱軸侵犯長度：2～3 cm有26例，4～5 cm有40例；病理學分期：腺癌56例，黏液腺癌10例；根據(jù)Duke's分期標準：A期18例，B期32例，C期16例。

1.2 手術方法

66 例患者術前臨床癥狀明確，術前輔助檢查無肺部、肝臟等遠處轉(zhuǎn)移，常規(guī)準備后采取手術，取膀胱截石位，氣管插管全身麻醉，以下腹正中切口并繞臍上約2 cm，分層次進入腹腔，探查腫瘤是否侵及男性前列腺，女性侵及陰道后壁等情況以決定術式。按全直腸系膜切除術（TME）的要求完成直腸腫瘤切除術，距腫瘤下緣至少2 cm以上用直線閉合器切斷閉合，用4號或1號絲線斷端加強縫合，在用型號合適管狀吻合器經(jīng)肛門在無張力下行直腸、乙狀結(jié)腸端端吻合。直腸保留在4 cm以下者實際上是肛管、乙狀結(jié)腸端端吻合，并行腹腔內(nèi)加強縫合，包埋夾角。如腹腔加強困難可經(jīng)肛門內(nèi)縫合加強1周。

2 結(jié)果

本組66例中，2例在術后第3天發(fā)生了吻合口瘺，另2例在術后第4天發(fā)生了吻合口瘺，均經(jīng)再次手術后治愈。

3 討論

3.1 吻合口瘺的發(fā)生原因

吻合器和閉合器的應用降低了吻合口瘺的發(fā)生率，但近期國內(nèi)文獻報道仍然有5%左右[2]。不可否認，雙吻合器的普及應用提高了中低位直腸癌保肛率，吻合口瘺的發(fā)生率也顯著下降[3]。也有文獻報道，56例中低位直腸癌僅有1例（1.78%）出現(xiàn)吻合口瘺[4]。關于吻合口瘺的發(fā)生，筆者認為主要與下列因素有關，（1）自身因素影響、高齡原因：有報道術前合并糖尿病、貧血或低蛋白伴有腸梗阻及全系膜切除者是術后吻合口瘺發(fā)生的危險因素[5-6]。本組病例發(fā)生吻合口瘺的其中3例在70歲以上；腫瘤較大，其中1例腫瘤侵犯腸管周徑1周。故高齡患者及腫瘤較大者應慎重保肛。（2）解剖原因：腫瘤下緣距肛緣距離是低位直腸癌保肛術后發(fā)生吻合口瘺的獨立危險因素[7-8]。結(jié)腸壁相對較薄，血管弓遠處供血不足并有間斷缺血現(xiàn)象。直腸肛管留下太短，血液供應差，故至直乙吻合處血液供應不足。腸道圍術期準備不好，大便存留易感染等。（3）技術管理因素：①吻合技術不當，過緊或過松造成吻合口血液供應障礙等；②圍術期的管理不夠完善。

3.2 吻合口瘺的預防

筆者總結(jié)了近幾年造成吻合口瘺的原因，相應地采用以下綜合性和個性預防措施：

3.2.1綜合、個性預防 常規(guī)進行腸道準備，術前2 d進流質(zhì)飲食、常規(guī)服用甲硝唑片0.4 g，1次/8 h；術前12～24 h服蓖麻油30 mL 1～2次或腸道清潔劑清潔腸道外。對高齡、腫瘤大、自身條件差的患者，給予術前充分糾正水電解質(zhì)平衡，保證體能，使用能量合劑，特別是腸外營養(yǎng)的支持性治療。

3.2.2 與患者保持溝通 將病情及保肛術后可能出現(xiàn)的情況向患者反復說明，使患者在精神上放松，接受術式，術后配合治療和康復，特別是術后早期可能出現(xiàn)排便次數(shù)仍較多，還需要一段時間鍛煉恢復。

3.2.3 充分保證吻合口斷端血液供應和吻合口無張力 （1）切開盆腔骶前筋膜，切開結(jié)腸側(cè)腹膜，暴露雙側(cè)輸尿管及骶前靜脈。乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸下端游離，使備用吻合的結(jié)腸在無張力狀態(tài)下以恥骨聯(lián)合以遠，從而保證能在無張力下吻合[9]。（2）直腸斷端周圍在游離時，裸區(qū)長度不要超過1.5 cm，并避免損傷吻合口附近的腸壁，確保閉合后斷端肛管的血液供應。（3）部分體形肥胖者在清除腸系膜下血管周圍組織時應注意系膜血液供應，最好距血管弓下方1 cm以上為好，以保證血液供應并使腸管松弛，從而達到與直腸吻合后無張力?？傊Y(jié)腸斷端系膜血液供應充分，無栓塞，無痙攣。直腸斷端血液供應充分，腸壁無損傷，閉合時無張力，并注意裸區(qū)保留適中全層加強。

3.2.4 熟練使用吻合器、掌握器械的特點 （1）技術操作的熟練是減少瘺發(fā)生的重要因素，行手術前應充分擴肛，并應將部分肛門括約肌損傷，使存積在直腸內(nèi)的腸內(nèi)容物完全排盡并充分消毒。（2）直腸斷端使用閉合器應平直切割，斷端全層加強。吻合器的穿刺點在直腸閉合線中點穿出，閉合時兩斷端無夾帶，組織不宜過緊和過松閉合。退出吻合器時應先使釘座與釘分離，防止再次損傷撕裂吻合口，以保證直腸漿肌層血液供應，并注意勿使乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。（3）吻合口處應全層加強縫合1周，消除吻合口的兩個側(cè)角，在兩側(cè)各做一針漿肌層縫合包埋，既可消除吻合口的兩個側(cè)角，又可起到減張作用。如盆腔加強有困難，可行經(jīng)肛吻合口內(nèi)加強一圈。

3.2.5 術中腹腔沖洗、術后引流通暢 吻合后用甲硝唑，0.9%氯化鈉溶液充分沖洗，必要時用少量碘伏水沖洗浸泡。盆腔引流管視情況可于直腸前、后各放置一條引流管，初期后壁處可用微壓接引流管。肛管放置于吻合口處約5 cm以上，一定要保持引流管通暢，未防側(cè)孔閉塞，可多開側(cè)孔，引流管對預防瘺十分重要。術后4～6 d若無瘺的發(fā)生，及時拔除盆腔引流管和肛管。

[1]黃莚庭.腹部外科手術并發(fā)癥[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：415.

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Prevention of anastomotic leakage after anterior resection of low rectal cancer

GAO Dehai
Department of Oncology,the Fourth People's Hospital of Xinyang City in He'nan Province,Xinyang 464000,China

ObjectiveTo investigate the comprehensive and individual preventive measures about anastomotic leakage after anterior resection of low rectal cancer.Methods Comprehensive and individual preventive measure among the 66 cases of patients with anterior resection of rectal cancer in perioperation were taked,in order to reduce the incidence of anastomotic leakage,and the clinical datas were analyzed and summarized retrospectively.Results There were 4 cases(6%)with anastomotic leakage in the 66 cases,and they were cured after second operation.Conclusion Know well the causes of anastomotic leakage and take the comprehensive and individual preventive measures in perioperation can reduce the incidence of anastomotic leakage after anterior resection of middle or low rectal cancer effectively.

Rectal cancer;Low rectal cancer;Anterior resection of the rectum;Anastomotic leakage

R735.37

B

1674-4721（2012）09（a）-0186-02

2012-06-12 本文編輯：袁 成）