強化醫(yī)保監(jiān)管機制促進醫(yī)療質(zhì)量提高

褚曉靜 王繼偉 李 愉

解放軍第一七四醫(yī)院醫(yī)保辦，福建廈門 361003

隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，綜合經(jīng)濟實力的提升，社會保障體系特別是醫(yī)療保險制度不斷完善，保障水平大幅度提高。2007年1月廈門市全民醫(yī)保開始啟動，目前參保面已經(jīng)涵蓋了在廈門市工作、生活、學(xué)習(xí)的各類人群，基本醫(yī)保實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化，拉起了一張有效覆蓋全市各個角落的 “保障網(wǎng)”。醫(yī)保定點醫(yī)院是整個醫(yī)保制度運行的載體和中間環(huán)節(jié)，是醫(yī)、保、患三方矛盾集中、激化的焦點，同時也是這三方矛盾緩沖、化解的場所[1]。醫(yī)院醫(yī)保辦是醫(yī)保政策的執(zhí)行窗口，也是醫(yī)、保、患之間最好的溝通橋梁，最終目標是使廣大人民群眾獲得健康。作為醫(yī)院應(yīng)與時俱進地做好醫(yī)保管理工作，提升醫(yī)院醫(yī)保管理績效水平，才能贏得醫(yī)院發(fā)展的更大空間。

1 加大學(xué)習(xí)宣傳力度，增強執(zhí)行醫(yī)保政策的意識

醫(yī)保工作政策性強，涉及面廣，關(guān)系到每個參保人員的切身利益，要讓參?；颊叱浞窒硎茚t(yī)保政策的惠利，醫(yī)保管理人員必須進行廣泛宣傳和教育，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)?；颊吖餐私馐煜めt(yī)保政策、法規(guī)，努力做到讓全院上下達成共識。

1.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持是關(guān)鍵

醫(yī)保工作涉及醫(yī)院醫(yī)療行為的全過程，涉及到諸多部門和環(huán)節(jié)，需要全院各部門的協(xié)調(diào)和配合，因此必須使全院的工作人員了解、認可和共同努力，推動醫(yī)保政策的正確實施。我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保工作，切實把醫(yī)保工作列入黨委的重要議事日程，由醫(yī)療副院長負責(zé)醫(yī)保工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，定期例會，研究政策，分析形勢。作為醫(yī)保辦的管理人員，要經(jīng)常主動向領(lǐng)導(dǎo)匯報，特別是充分利用院辦公會的時機，讓院領(lǐng)導(dǎo)及時了解掌握醫(yī)保工作。并在各類會議上經(jīng)常強調(diào)醫(yī)保工作的重要性，做到逢會必講、逢事必講、逢人必講，形成人人重視醫(yī)保，人人參與醫(yī)保的良好氛圍，醫(yī)保辦每年將上級下發(fā)的醫(yī)保文件匯編成冊，發(fā)給院領(lǐng)導(dǎo)和機關(guān)各部門，便于領(lǐng)導(dǎo)和機關(guān)掌握醫(yī)保政策，確保了醫(yī)保政策的順暢執(zhí)行。

1.2 強化醫(yī)保管理人員的素質(zhì)和政策水平

醫(yī)保辦肩負著“一手托三家”的特殊重任，即醫(yī)保辦的工作面對著參保患者、醫(yī)院、醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)保管理工作關(guān)系到醫(yī)改制度的可持續(xù)發(fā)展，關(guān)系到醫(yī)、患、保三方的和諧構(gòu)建，醫(yī)保管理人員是連接醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)及醫(yī)院的紐帶和橋梁，所以醫(yī)保辦工作難度大，要求管理人員自身要有較高的專業(yè)素質(zhì)和政策水平，必須認真系統(tǒng)學(xué)習(xí)和全面掌握國家醫(yī)療保險政策、規(guī)定，認真解析，逐條梳理，把握好政策的變化，協(xié)助醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)正確實施醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到政策宣傳到位，制度落實到位，指導(dǎo)協(xié)調(diào)到位，結(jié)算質(zhì)量把關(guān)到位，善于發(fā)現(xiàn)問題，及時溝通及時解決。

除了管理者自身加強對政策的學(xué)習(xí)外，醫(yī)院每年還組織醫(yī)保收費、信息等相關(guān)人員外出參加勞動保障部門、醫(yī)保管理中心舉辦的各類培訓(xùn)班以及積極參加學(xué)術(shù)研討會，全面學(xué)習(xí)掌握醫(yī)保政策[2]。同時在政策落實過程中，有疑問能及時與醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)等部門協(xié)調(diào)溝通，達到正確實施醫(yī)保政策的目的。

1.3 提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策意識

加強對醫(yī)護人員的培訓(xùn)，使之在醫(yī)療服務(wù)過程中，準確和自覺貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策。醫(yī)院每年均按要求定出年度學(xué)習(xí)計劃，定期舉辦醫(yī)保知識講座，每個科室都建立了“醫(yī)保學(xué)習(xí)筆記本”，醫(yī)保辦深入各科室組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，并督促檢查學(xué)習(xí)記錄本。針對新出臺的醫(yī)保政策，及時邀請市醫(yī)保管理中心的領(lǐng)導(dǎo)來院授課；對新招的特聘專家教授，醫(yī)保辦上門幫助解讀醫(yī)保制度和相關(guān)規(guī)定；利用科室早交班時間，下科進行醫(yī)保政策及具體操作方法等方面的講解。并將醫(yī)保相關(guān)政策、規(guī)定和標準編印成問答形式的小冊子，人手一冊，隨身攜帶，方便醫(yī)務(wù)人員查閱，目前已出版了第三冊。有效提高了醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的知曉力和執(zhí)行力。

1.4 對參保就診人員進行廣泛宣傳教育

為了切實讓參?；颊吡私飧黝愥t(yī)療保險相關(guān)政策知識，樹立因病施治，合理醫(yī)療的保障意識[3]，筆者在院內(nèi)營造一個醫(yī)保政策宣傳學(xué)習(xí)環(huán)境，在門診導(dǎo)醫(yī)咨詢臺上放置醫(yī)保政策宣傳卡片、醫(yī)保知識宣傳小冊子，免費發(fā)放給來院就診人員；門診大廳電子顯示屏上滾動播放醫(yī)保政策相關(guān)知識；在醫(yī)院宣傳櫥窗內(nèi)設(shè)置“醫(yī)保和工傷保險政策宣傳欄”，讓參保人員隨時了解最新的醫(yī)保政策信息。同時醫(yī)保辦積極做好科室與參保人員之間的咨詢、協(xié)調(diào)、宣傳工作，為了方便患者，筆者把醫(yī)保辦的辦公場所從機關(guān)樓搬到門診樓，有了問題能在最短時間內(nèi)為醫(yī)保就診人員答疑解惑、排憂解難。不斷增進醫(yī)務(wù)人員和患者對醫(yī)保知識的了解，便于醫(yī)患之間的溝通與交流，促進醫(yī)患和諧。

2 強化醫(yī)保管理檢查監(jiān)督機制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

醫(yī)療行為的規(guī)范、合理，是醫(yī)?；鹬Ц兜那疤釛l件，醫(yī)院的管理是一個重要的關(guān)口[4]，要用規(guī)章制度作保障，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸢踩侠碛行褂?。

2.1 建立健全醫(yī)保管理制度，量化考核指標

按照省、市醫(yī)保部門的政策規(guī)定及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議相關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院具體情況，逐步建立“醫(yī)療保險質(zhì)量監(jiān)控制度、數(shù)質(zhì)量分析月講評制度、處方審核制度、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、醫(yī)保住院費用預(yù)警通報制度”等，各項制度隨著醫(yī)保政策的變化，不斷補充、修改、完善。同時針對不同類型的醫(yī)保對象細化了“醫(yī)保有關(guān)具體操作與管理規(guī)定”、“醫(yī)保大額病歷及處方監(jiān)督管理規(guī)定”、“使用非醫(yī)保藥品及項目告知規(guī)定”、“住院患者身份變更審批規(guī)定”等，并根據(jù)各科室專業(yè)特點、不同病種、收治患者的輕重，對全院各科醫(yī)保住院患者擬訂了人均費用、藥品比例、住院天數(shù)等考核量化指標，每月進行統(tǒng)計分析并及時反饋到科室，找出存在問題，制定整改措施，保證醫(yī)保制度的平穩(wěn)運行。

2.2 加強動態(tài)監(jiān)測和重點監(jiān)控

一是從2004年開始設(shè)立科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，指定科室醫(yī)保專項聯(lián)絡(luò)員由護士長或總務(wù)護士擔(dān)任，負責(zé)收集整理醫(yī)保辦下發(fā)的文件及做好每月醫(yī)保學(xué)習(xí)記錄；負責(zé)處理科室醫(yī)?；颊叱霈F(xiàn)的各類糾紛等問題；經(jīng)常和院醫(yī)保辦進行匯報和溝通，相關(guān)問題及時向科主任匯報等。二是對大額出院病歷（費用超過15 000元）進行重點審核。抽調(diào)各科室副主任醫(yī)師以上人員組成專家組，每月抽查大額住院費用病歷，主要審核治療、用藥、檢查是否合理，是否符合“因病施治”原則，是否符合醫(yī)保規(guī)定，有無變相違規(guī)等。三是圍繞重點指標實行動態(tài)管理，對住院時間較長、費用較高的患者進行重點監(jiān)控；對用藥量較大，超范圍用藥的科室及醫(yī)生及時溝通提示；對超定額費用較多的科室進行動態(tài)監(jiān)測，并予以“黃牌”警告，同時結(jié)合醫(yī)保政策講解和指導(dǎo)，促使科室主任采取相應(yīng)措施，控制不合理費用增長。四是控制不合理用藥，加強對“大處方”的查處。開展處方點評和藥品使用排名公布，加強醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的處方管理規(guī)定，杜絕“人情方、大處方”。

2.3 形成檢查-反饋-落實-整改的良性循環(huán)模式

醫(yī)保辦每月對全院各科室執(zhí)行醫(yī)保的情況進行檢查及匯總后，向科室提供相關(guān)數(shù)據(jù)，同時將檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題通報全院，并與相關(guān)科室主任溝通，協(xié)助科室整改。在每季度的全院醫(yī)療質(zhì)量分析講評中，把醫(yī)保管理質(zhì)量納入其中，及時進行分析講評，提出下一步改進措施。把醫(yī)保工作質(zhì)量與醫(yī)院綜合目標管理相結(jié)合，與科室及個人醫(yī)療千分質(zhì)量考核相結(jié)合，考核結(jié)果與獎懲掛鉤，對管理成績顯著的科室年終一次性專項獎勵，達到持續(xù)改進的目的。

3 開發(fā)醫(yī)?；疬\行監(jiān)管系統(tǒng)，實時監(jiān)控各類信息

隨著電子科技的發(fā)展和醫(yī)療改革的深入，醫(yī)院信息系統(tǒng)在醫(yī)保實施過程中發(fā)揮著更加重要的作用，是保障醫(yī)保制度改革順利進行的技術(shù)支持，也是醫(yī)院適應(yīng)市場經(jīng)濟客觀要求的體現(xiàn)。

3.1 開發(fā)建立醫(yī)?；鸸芾碇笜梭w系

廈門市市民健康信息系統(tǒng)的建立，實現(xiàn)了衛(wèi)生信息資源共享，形成了各類醫(yī)療機構(gòu)就診無障礙對接的模式，同時形成了科學(xué)、系統(tǒng)、及時、有效的政府監(jiān)管體系模式[5]。信息平臺的開通，對醫(yī)院醫(yī)保管理提出了更高要求。對此，醫(yī)院高度重視，加大了對信息系統(tǒng)的投入和醫(yī)保基金使用監(jiān)管的研究，通過對廈門市醫(yī)保政策的分析，應(yīng)用粗糙集理論建立了廈門市醫(yī)?；鸸芾碇笜梭w系，并針對建立的指標體系開發(fā)了醫(yī)?；疬\行監(jiān)管系統(tǒng)，該系統(tǒng)不僅僅是一個軟件，既有獨立的軟件，如為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部門和醫(yī)院醫(yī)保管理部門提供的監(jiān)管工具；也有分布于不同應(yīng)用管理環(huán)節(jié)的各子系統(tǒng)，如掛號、門診醫(yī)生站、住院登記及住院醫(yī)生站等系統(tǒng)內(nèi)的動態(tài)庫或函數(shù)，在各個應(yīng)用環(huán)節(jié)對醫(yī)?；疬\行狀況進行監(jiān)管[6]，利于及時發(fā)現(xiàn)和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為。

3.2 實施醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)化管理，規(guī)范醫(yī)療行為

醫(yī)保辦可在網(wǎng)上經(jīng)辦日常業(yè)務(wù)，對醫(yī)?；颊邚膾焯?、門診就診、用藥、檢查以及出入院等綜合信息隨時監(jiān)控；可在網(wǎng)上查閱各科室醫(yī)保住院患者的病程記錄、治療方案、醫(yī)囑、收費等；統(tǒng)計分析醫(yī)保各類數(shù)據(jù)，對醫(yī)療費用進行及時有效的細化管理，準確制定相關(guān)考核指標，使管理規(guī)范化、透明化、靈敏化，也大大提高了工作質(zhì)量和效率。

4 更新觀念，倡導(dǎo)誠信服務(wù)

由于醫(yī)保政策不斷調(diào)整、不斷完善，而醫(yī)保就診患者涵蓋了各類人群，所享受的待遇各不相同，所以醫(yī)保管理人員必須從細微之處著手，設(shè)身處地為醫(yī)保患者著想，在醫(yī)、保、患之間架起一座健康的橋梁，為他們提供便捷、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。

4.1 尊重患者知情權(quán)，讓參?；颊摺懊靼紫M”

按照“知情同意”的原則，讓參保患者充分了解基本醫(yī)療保險包括的內(nèi)容，費用支付范圍，明白患病時能夠得到基本醫(yī)療服務(wù)所享有的權(quán)利。在門診大廳和住院大樓的電子屏幕上滾動公布收費項目、收費價格；病區(qū)內(nèi)設(shè)置電子觸摸屏，方便患者隨時查詢就診和費用信息；向患者提供“一日清單、出院費用清單和醫(yī)保費用結(jié)算單”等，使患者隨時了解費用發(fā)生情況和醫(yī)保待遇支付情況，感受到醫(yī)院信息和數(shù)據(jù)真實、公開、透明，保障了患者監(jiān)控的權(quán)利。在使用自費藥品、檢查、治療時，履行告知義務(wù)，告訴患者自費項目使用的原因、用量和金額，征得患者或家屬同意并簽字后方可使用，切實維護了醫(yī)保患者的利益。

4.2 以人為本，提升服務(wù)保障水平

實現(xiàn)人性化服務(wù)是現(xiàn)代醫(yī)院的服務(wù)方向，醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，要把患者的需求放在第一位，把患者滿意與否作為醫(yī)保管理的出發(fā)點和落腳點，不斷改善就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化服務(wù)流程。在門診大廳懸掛參?；颊呔驮\流程圖；各窗口張貼社?？ㄊ褂庙氈?；開展門診掛號、就診、劃價、取藥、刷卡收費“一站式”服務(wù)，減少排隊次數(shù)，縮短等候時間。實行出院患者清單打印、病歷復(fù)印、證明蓋章等的“一條龍”服務(wù)，減少患者來回跑、到處找的現(xiàn)象。筆者將患者的滿意度作為重要的考核指標，定期進行患者滿意度調(diào)查，通過設(shè)立舉報投訴信箱、舉報電話、委托醫(yī)療服務(wù)辦公室發(fā)放出院患者跟蹤調(diào)查表、住院患者滿意度測評等，收集患者對醫(yī)保服務(wù)中的意見，切實改進醫(yī)保工作。

總之，醫(yī)療保險制度的實施給醫(yī)院發(fā)展帶來了機遇，同時也帶來了挑戰(zhàn)。隨著社會保障制度改革的不斷深入，醫(yī)院必須不斷探索，改進和完善醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量水平，努力為醫(yī)?；颊咛峁┖侠?、有效的醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)社會效益、技術(shù)效益、經(jīng)濟效益的最大化。

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[4]王標，劉其芹，胡進秋.醫(yī)療保險制度改革后軍隊醫(yī)院面臨的考驗[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2005，16（1）：20-21.

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