全膀胱切除術治療膀胱癌手術時機的探討

陳永絳

廣東省羅定人民醫(yī)院泌尿外科，廣東羅定 527200

膀胱癌是泌尿系最為常見的惡性腫瘤之一，主要分為上皮性腫瘤和非上皮性腫瘤，包括原位癌、腺癌、鱗狀細胞癌以及平滑肌肉瘤等。目前，臨床上對膀胱癌的治療方法有許多種，但均以手術治療為主要方式。2011年1～3月我科共治療66例膀胱癌患者，并對其中52例患者施行了全膀胱切除術。本文通過對患者資料及治療后效果分析，探討全膀胱切除術的手術時機?，F(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2001年1～3月我科收治的膀胱癌患者66例，其中，女29例，男37例；年齡33～68歲，平均52.8歲；病程5個月～3年，其中，病程1年以內(nèi)的患者7例；臨床癥狀主要為間歇性血尿33例，無痛性全程持續(xù)血尿21例，排尿困難10例（其中5例出現(xiàn)尿潴留），膀胱刺激征2例；本組病例中伴惡心、發(fā)熱、消瘦20例，貧血10例，曾行卡介苗膀胱灌注者5例，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術3例，其余病例無全身癥狀或經(jīng)特殊處理。本組66例患者經(jīng)病理檢查顯示：腺癌5例、原位癌17例，移行細胞癌40例（處于T3期G3的膀胱癌5例），鱗狀細胞癌4例。

1.2 治療方法

本研究患者單純施行卡介苗膀胱灌注4例，尿道膀胱腫瘤電切術7例，膀胱部分切除術3例，施行全膀胱切除術和尿流改道術52例。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

隨訪1～5年，平均4.5年，現(xiàn)生存59例，死亡7例，其中，4例死亡于癌細胞擴散（行膀胱部分切除術及全切術患者各2例），2例死于心臟疾病（為行全膀胱切除術患者），1例死于慢性腎功能衰竭（為行膀胱部分切除術患者）。施行全膀胱切除術和尿流改道術的52例患者均無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，癌細胞轉(zhuǎn)移和擴散到其他部位的發(fā)生率較低，現(xiàn)今死亡4例（2例死于心臟疾病，2例死于癌細胞擴散），但運用卡介苗膀胱灌注、尿道膀胱腫瘤電切術、以及膀胱部分切除術治療的患者中，發(fā)現(xiàn)2例復發(fā)，2例出現(xiàn)癌癥轉(zhuǎn)移，其癌細胞轉(zhuǎn)移、復發(fā)和擴散的發(fā)生率明顯較行全膀胱切除術和尿流改道術高，共死亡3例。本組病例治療方法及治療前情況見表1。不同治療方法術后癌細胞轉(zhuǎn)移、擴散及患者生存狀況見表2。

表1 膀胱癌治療方法及治療前情況（例）

從表1中可以看出，選擇施行全膀胱切除術的主要時機為：①有癌癥復發(fā)情況時，②癌細胞浸潤到肌層，③有癌細胞擴散現(xiàn)象的，④發(fā)病于膀胱三角區(qū)，⑤卡介苗灌注無效的，⑥T3期 G3伴有Ti8。

表2 不同治療方法的膀胱癌細胞轉(zhuǎn)移、復發(fā)、擴散及患者生存的隨訪觀察情況[n（%）]

從表2可以看出，施行全膀胱切除術后5年內(nèi)癌細胞轉(zhuǎn)移、復發(fā)、擴散等癥狀的發(fā)生率為7.7%，患者5年生存率為92.3%，死亡率為7.8%；而用其他治療方法（包括卡介苗膀胱灌注、尿道膀胱腫瘤電切術、膀胱部分切除術等）的5年內(nèi)癌細胞轉(zhuǎn)移、復發(fā)、擴散等癥狀的發(fā)生率為28.6%，生存率為78.6%，死亡率為21.4%，顯著高于全膀胱切除術及尿道改道術，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 移行細胞癌

移行細胞癌是膀胱癌中最為常見的腫瘤，其發(fā)病機制尚不明確。本組有40例患者為膀胱移行細胞癌，對其癥狀較輕的患者施行了尿道膀胱腫瘤電切除6例，行膀胱部分切除術3例，31例發(fā)現(xiàn)有癌細胞浸潤肌層或有轉(zhuǎn)移和擴散現(xiàn)象出現(xiàn)，其中，處于T3期G3的膀胱癌5例，且有1例患者伴有Ti8癥狀出現(xiàn)，1例曾做過內(nèi)窺鏡切除術，其余3例行膀胱灌注治療后復查發(fā)現(xiàn)有腫瘤復發(fā)，由于上述患者癥狀較嚴重，對其進行了全膀胱切除術，治療后均得到了良好的效果。根據(jù)該部分患者的資料、手術效果及經(jīng)驗分析研究，筆者認為在發(fā)現(xiàn)有以下癥狀時應考慮進行全膀胱切除術：①第2次進行內(nèi)視鏡切除后，仍有癌細胞殘留的患者；②多發(fā)性T3期G3型膀胱癌或合并原位癌的患者，經(jīng)內(nèi)視鏡切除和膀胱內(nèi)灌注治療1個療程后，腫瘤復發(fā)或不能控制的患者[4]。

3.2 原發(fā)性膀胱鱗狀細胞癌

原發(fā)性膀胱鱗狀細胞癌在臨床上并不多見，早期時癥狀亦不明顯，不易診斷，且具有惡性度高、浸潤性強、生長速度快、預后差等特點[1]，根據(jù)本組4例原發(fā)性膀胱鱗狀細胞癌的治療療效分析，筆者認為以下情況應進行全膀胱切除術和尿流改道術：①膀胱三角區(qū)發(fā)病、蒂部較大的浸潤膀胱癌；②反復復發(fā)的浸潤膀胱癌。

3.3 原發(fā)性原位癌

原位癌屬于表淺膀胱癌，分為原發(fā)性和繼發(fā)性原位癌，具有較強的浸潤性及復發(fā)性[2]。目前治療原位膀胱癌的方法主要是用卡介苗在膀胱內(nèi)灌注，此方法在臨床上得到了較好的療效。本組17例原位癌患者，我院曾對6例進行了卡介苗灌注，隨訪6個月～2年，其中，4例取得了較好的治療效果，1例無效，1例復發(fā)；隨后對經(jīng)卡介苗灌注無效的1例患者及癌細胞浸潤到肌層的11例患者施行了全膀胱切除術，隨訪2～3年無復發(fā)、轉(zhuǎn)移等情況出現(xiàn)。提示適時行全膀胱切除術避免了腫瘤擴散及轉(zhuǎn)移，降低了患者死亡的風險，得到了良好的治療結(jié)果[3]。

3.4 膀胱腺癌

膀胱腺癌在臨床也不多見，主要發(fā)生在膀胱上皮組織[4]，可分為黏液性或者是腺性等，具有明顯的轉(zhuǎn)移性和彌散性，且浸潤性強，在初期并無明顯的癥狀出現(xiàn)，診斷較困難，且預后效果較差[5]。本組有5例患者被診斷為膀胱腺癌，其中，1例行尿道膀胱腫瘤電切除，另4例由于浸潤性癥狀較為嚴重，對其施行了全膀胱切除術，術后效果明顯，且回訪并無并發(fā)癥出現(xiàn)，患者現(xiàn)今仍健康存活。

3.5 小結(jié)

本組66例膀胱癌患者，52例行全膀胱切除術，通過其治療效果和隨訪1～5年的結(jié)果顯示，52例患者均無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，其癌細胞轉(zhuǎn)移和擴散到其他部位的發(fā)生率較低，現(xiàn)今死亡4例，因癌細胞擴散死亡僅2例；另14例患者采用卡介苗膀胱灌注、尿道膀胱腫瘤電切術以及膀胱部分切除術治療后，發(fā)現(xiàn)復發(fā)2例，出現(xiàn)癌癥轉(zhuǎn)移2例，死亡3例，其癌細胞轉(zhuǎn)移、復發(fā)和擴散的發(fā)生率及死亡率較高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。因此，筆者認為在患者出現(xiàn)下述情況而患者自身可以接受全膀胱切除術時，應提早對其進行全膀胱切除手術：①有癌癥復發(fā)情況或經(jīng)兩次以上電切仍有癌細胞殘留的患者[6]；②癌細胞浸潤到肌層的患者，尤其是患有浸潤性強的膀胱腺癌、原發(fā)性膀胱鱗狀細胞癌等；③有癌細胞擴散現(xiàn)象的患者。通過對本組66例膀胱癌的患者治療結(jié)果分析，筆者認為全膀胱切除術是目前治療膀胱癌的最有效治療方法，掌握好全膀胱切除術的時機，可以避免或減少腫瘤轉(zhuǎn)移、擴散、復發(fā)等現(xiàn)象的出現(xiàn)。

綜上所述，準確掌握全膀胱切除術的手術時機對膀胱癌的治療能夠起到關鍵性的決定作用。

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