輸尿管鏡氣壓彈道碎石在腹腔鏡肝膽管取石術(shù)中的應(yīng)用

賈智碩

內(nèi)蒙古自治區(qū)興安盟人民醫(yī)院肝膽外科，內(nèi)蒙古興安盟 137400

肝膽管結(jié)石（intrahepatic hthiasis，IHL）為臨床常見病和多發(fā)病，近年隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)取石術(shù)因其痛苦小、臨床效果顯著而得到了廣泛應(yīng)用[1]。本研究探討了腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡在治療肝膽管結(jié)石中的應(yīng)用，并以開腹手術(shù)作為對(duì)照，顯示了其具有一定的臨床優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年1月～2010年10月收治中的肝膽管結(jié)石患者82例，均經(jīng)B超、MRI、CT檢查確診，其中，男40例，女42例；年齡21～58歲，平均38.1歲；臨床表現(xiàn)為不同程度地腹痛、發(fā)熱、黃疸；病變部位為肝內(nèi)結(jié)石，即肝總管結(jié)石13例，左右肝管合并膽囊結(jié)石17例，肝外結(jié)石即膽總管下段結(jié)石20例，膽總管合并膽囊結(jié)石32例；患者合并高血壓2例，冠心病2例，糖尿病3例。排除嚴(yán)重肝、腎、心器官器質(zhì)性病變及急性梗阻性化膿性膽管炎。將82例患者中行腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡手術(shù)患者作為觀察組（38例），將行開腹手術(shù)患者作為對(duì)照組（44例），兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

腹腔鏡購自美國史塞克公司，輸尿管鏡購自德國Wolf公司。觀察組患者采用全麻，左側(cè)臥位。常規(guī)減壓且留置導(dǎo)尿管，采用四孔腹腔鏡，建立人工氣腹，壓力為11～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），在腹腔下確立并解剖膽囊三角，游離膽囊管及周圍血管，充分暴露膽總管，并將其離斷。肝總管、左、右肝管、膽總管結(jié)石的患者，在證實(shí)為膽總管后，即可切開膽總管，吸凈流出的膽汁，將膽管內(nèi)結(jié)石擠出，取出，或輸尿管鏡從Trocar置入，用取石鉗將結(jié)石取凈。如果結(jié)石較大，直徑大于1.0 cm，則用氣壓彈道碎石的方法將結(jié)石擊碎后取出，即從硬鏡操作孔置入氣壓針擊結(jié)石1～2 s，若結(jié)石不固定，則將其推至一旁不再移動(dòng)后，再進(jìn)行連續(xù)撞擊，將擊碎地石塊鉗出或沖洗出來。對(duì)于合并膽囊炎的結(jié)石，采取順行方式將膽囊切除。取石后要仔細(xì)探查膽管，膽總管下端通暢后留置T管和腹腔引流管。對(duì)照組麻醉方式與體位同觀察組，常規(guī)入腹后，依據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，在膽總管及肝總管內(nèi)取石，放置引流后逐層關(guān)閉。兩組術(shù)后給予常規(guī)預(yù)防感染治療3 d，觀察排氣后，先食用流質(zhì)飲食，引流管于3 d后拔出，T管留置4～6周。比較兩組膽石清除率、T管拔除時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

凈石標(biāo)準(zhǔn)：B超檢查或T管膽道造影未發(fā)現(xiàn)肝膽管有殘留結(jié)石，疾病癥狀完全消失，病情無復(fù)發(fā)。結(jié)石取凈率＝取凈結(jié)石患者/患者總?cè)藬?shù)×100%。

腸功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，患者臨床癥狀如腹脹、腹痛均消失。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率形式表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)變化比較

如表1所示，兩組T管拔除時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 結(jié)石取凈[n（%）]術(shù)中出血量（mL）腸功能恢復(fù)時(shí)間（d）T管撥除時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組χ2/t值P值38 44 36（94.7）41（93.2）0.748>0.05 102.4±46.3 263.1±78.2 2.241<0.05 2.2±0.7 3.7±0.6 1.994<0.05 39.1±6.3 12.8±4.7 2.51<0.05 8.4±2.6 11.8±3.4 2.014<0.05

2.2 兩組并發(fā)癥情況

兩組患者術(shù)后均進(jìn)行隨訪，時(shí)間為3～24個(gè)月，平均14.2個(gè)月，觀察組患者均無取石不凈腹痛、黃疸和發(fā)熱等癥狀；對(duì)照組患者1例T管造影顯示有殘余結(jié)石，再次手術(shù)取出，2例出現(xiàn)上腹隱痛，X線檢查判定為非腸梗阻所致，給予對(duì)癥抗感染治療，腹痛消失。

3 討論

IHL是指發(fā)生于左右肝管匯合的結(jié)部上方石，具有病情復(fù)雜、病變廣泛、術(shù)后殘留結(jié)石、并發(fā)癥發(fā)生率高或且易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，為臨床較常見的難治性膽道疾病。開腹手術(shù)治療為創(chuàng)傷性手術(shù)，手術(shù)時(shí)間較長，患者痛苦大，且術(shù)后易并發(fā)腹痛、黃疸和發(fā)熱等癥狀。近年微創(chuàng)廣泛應(yīng)用于IHL的治療[2-3]，能夠減輕患者痛苦，促進(jìn)患者康復(fù)。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結(jié)石的應(yīng)用比較廣泛[4-5]，但膽道鏡進(jìn)出膽管一方面容易損傷膽管內(nèi)壁，而且由于不會(huì)改變膽管原來固有的彎曲度，所以不易將碎石排出，而且膽道鏡沒有氣壓彈道碎石裝置，一些直徑較大的膽石難以采用先擊碎再排出的方式，導(dǎo)致膽道取石不凈，而且膽道鏡目前普及率并不廣泛，在許多基層醫(yī)院尚不能應(yīng)用。

近年輸尿管鏡代替膽道鏡進(jìn)行微創(chuàng)化手術(shù)治療膽道結(jié)石取得了較滿意的療效。輸尿管鏡鏡身是不能彎曲的直線形，理論上對(duì)于具有一定彎曲度的肝膽管病變進(jìn)行治療不是十分適合，但輸尿管鏡鏡身短且較直，對(duì)于術(shù)中利用鉗夾結(jié)石和取石均較容易掌握，膽管在輸尿管鏡的作用下被動(dòng)變直，在腹腔鏡下更有利于沖洗出碎石，對(duì)于一些直徑較大的結(jié)石，可以利用輸尿管氣壓彈道的縱向沖擊力進(jìn)行碎石，被擊碎的結(jié)石更易排除，且不會(huì)產(chǎn)生熱效應(yīng)對(duì)周圍組織造嚴(yán)重?fù)p傷。因此，輸尿管鏡治療膽道結(jié)石近年被認(rèn)為是臨床可行的，是一種對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快的微創(chuàng)治療方法[6-7]。

一般輸尿管鏡與腹腔鏡治療肝膽管結(jié)石主要適應(yīng)于結(jié)石位于肝外膽管或肝內(nèi)一級(jí)膽管內(nèi)部者，且總管要適度擴(kuò)張，直徑應(yīng)達(dá)到或大于10 mm；結(jié)石為泥沙樣或散在小石塊，如果是柱狀堵塞式結(jié)石則不適宜采用本法；合并胰腺炎、膽管炎、膽囊三角區(qū)粘連緊密或局部解剖變異，或膽囊三角解剖后發(fā)現(xiàn)合并嚴(yán)重水腫者，及復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石或伴膽道狹窄等[8]不適宜本法；膽管結(jié)石合并惡性腫瘤患者，也不適宜本法。同時(shí)應(yīng)用輸尿管鏡與腹腔鏡治療肝膽管結(jié)石需注意以下幾點(diǎn)，才能良好地規(guī)避術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生：①在牽拉膽囊和輸尿管鏡進(jìn)行膽管探查時(shí)，應(yīng)以適宜的力量及角度進(jìn)入，碎石和取石時(shí)應(yīng)輕柔操作，角度較大的肝膽管不應(yīng)強(qiáng)行進(jìn)入，以防膽管撕脫[9]；②對(duì)于需碎石操作時(shí)，彈道碎石出現(xiàn)爆炸樣彌漫征時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行術(shù)野清理沖洗，等視野清晰時(shí)再繼續(xù)碎石操作；③術(shù)中輸尿管鏡退出應(yīng)緩慢進(jìn)行，以免漏石。

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