冠心病心絞痛64例臨床診治研究

河南省南陽市淅川縣人民醫(yī)院內科，河南南陽 474450

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病[1]。心絞痛是冠心病的一種，可分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛兩種，前者是在冠脈固定性嚴重狹窄基礎上，源于心肌負荷增大導致心肌急劇、短暫的缺氧和缺血的臨床綜合征；后者除典型穩(wěn)定型心絞痛表現外，心肌缺血所致胸痛有各種不同的表現。臨床工作中心絞痛有時表現得不是那么明顯，與其他疾病可產生相似疼痛，在心電圖改變不明顯的情況下，就很容易誤診，并延誤治療[2]，這種誤診對于不穩(wěn)定型心絞痛，是致命的，應該引起臨床上的重視。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組64例患者中年齡46～76歲，其中穩(wěn)定型心絞痛43例，不穩(wěn)定型心絞痛21例；男性37例，女性27例；誤診患者3例，發(fā)生急性心急梗死2例。

1.2 診斷與鑒別診斷根據患者的臨床表現，首先是疼痛的部位、性質、誘因、持續(xù)時間和緩解方式，其次根據心電圖檢查，可做靜息心電圖，必要時做心電圖負荷試驗，注意此實驗只適用于穩(wěn)定型心絞痛；也可行動態(tài)心電圖檢查，根據特殊心電圖可初步診斷。還可用放射性核素檢查以了解心肌的缺血情況，但冠狀動脈造影是確診的金標準。穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時絕大多數患者心電圖出現暫時性心肌缺血引起的ST段壓低（≥0.1mV），發(fā)作緩解后逐漸恢復，尚可出現T波倒置；冠脈造影可直接顯示狹窄的血管。不穩(wěn)定型心絞痛則臨床表現更為嚴重。在診斷心絞痛時一定要與急性心肌梗死、其他疾病引起的心絞痛、心臟神經癥、肋間神經痛及肋軟骨炎等相鑒別，同時穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型也需鑒別。

2 臨床治療

2.1 穩(wěn)定型心絞痛①急性發(fā)作期：立即休息，休息不能消除者舌下含化硝酸甘油 0.3～0.6mg，能擴張冠脈使其血液循環(huán)增加，服藥后幾分鐘即見效，副作用可能致頭暈、低血壓，應讓患者平臥休息片刻。②緩解期：患者嚴格注意平時生活習慣，避免誘發(fā)因素如日常工作量及體力勞動、飲食習慣、吸煙飲酒及情緒波動等。藥物治療應根據患者不同病情而選擇單一或聯(lián)合應用作用持久的抗心絞痛藥物，常用藥物有β受體阻滯劑如美托洛爾 25～100mg/d bid或阿替洛爾 12.5～25mg/d bid等；硝酸酯制劑如硝酸異山梨酯片劑15～60mg/d，分三次口服，或者長效硝酸甘油制劑；β受體阻滯劑與硝酸酯制劑聯(lián)合應用時，由于兩藥的協(xié)同作用，劑量要減少，但易致直立性低血壓，需特別注意。CCB較適用于伴有高血壓的患者，可口服維拉帕米，40～80mg/次，3次/d或硝苯地平20～40mg/次，2次/d。

2.2 不穩(wěn)定型心絞痛此類型病情發(fā)展很難預料，需在24h心電監(jiān)測的情況下臥床休息，并根據病情給予吸氧以保證氧飽和度在90%以上，本類型休息不能緩解，單用硝酸酯類制劑不能使病情緩解，在急性期應給予連續(xù)使用3次，間隔為5min，然后再持續(xù)靜滴硝酸甘油，并控制由小劑量逐漸增加，直至癥狀出現緩解。CCB是治療本型心絞痛的最好制劑，可與硝酸酯同服。治療時注意抗凝可選用阿司匹林或低分子肝素，防止血栓形成，阻止向心肌梗死的方向發(fā)展。

3 治療結果

3.1 療效標準[3]顯效：臨床癥狀明顯緩解，體征明顯改善，服藥劑量明顯減少；有效：臨床癥狀減輕，體征有部分改善，心電圖顯示心肌缺血有改善，硝酸甘油用量及次數減少；無效：癥狀、體征沒有改善或緩解，心電圖示心肌缺血無改善甚至有心肌梗死征象。

3.2 結果經過積極治療64例患者中顯效45例，有效17例，無效2例，有效率達96.88%；無效的2例出現心肌梗死需進一步治療。

4 討論

心絞痛是冠心病的早期病變，一旦冠狀動脈供血量不能滿足心肌代謝的需要，便可導致心肌急劇、短暫的缺血、缺氧，發(fā)生心絞痛。穩(wěn)定型心絞痛，安靜休息時一般無癥狀，但當心臟負荷增大時，如勞累、情緒波動等使心肌耗氧量加大，冠脈供血不足，即引起心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛病情較嚴重，是由于冠脈內斑塊發(fā)生了一些病理改變如斑塊內出血、血小板粘附等，刺激冠脈痙攣使缺血加重；不穩(wěn)定型心絞痛病情進展惡化多變，對于經常發(fā)生疼痛且持續(xù)不緩解者應立即住院進行治療。

根據典型的臨床表現及心電圖表現，結合其發(fā)病年齡及身體素質確診本病并不難，如果根據心電圖及表現仍不能確診，可行24h動態(tài)心電圖監(jiān)測或心電圖負荷試驗，甚至做冠脈造影。本組64例患者治療的總有效率達 96.88%，可見療效顯著，但也出現了3例患者誤診，2例患者由于病情惡化至出現心肌梗死。因此，在臨床中醫(yī)生不僅要知識全面專精，更要具有鑒別診斷意識，否則，一旦誤診會對患者造成極大危害甚至危及生命。緩解期可服用小劑量阿司匹林加他汀類藥物以預防心肌梗死的發(fā)生，減少心絞痛發(fā)病次數及減輕心肌缺血程度，提高患者生活質量。同時，囑咐患者及其家屬在日常生活中要避免誘因出現，重視防病高于治病，是尤為重要的。

[1]陸再英.鐘南山.內科學(7版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:274-284.

[2]張希東.反流性食管炎誤診為心絞痛 8例分析[J].空軍總醫(yī)院學報,2008,24(3):168.

[3]何逢廣.冠心病心絞痛患者的臨床治療效果觀察[J].吉林醫(yī)學,2011,32(33):7065.