兒童病毒性心肌炎的臨床診治研究

河南省駐馬店市泌陽縣人民醫(yī)院兒科，河南駐馬店 463700

心肌炎由各種中毒性、感染性、結(jié)締組織性過程侵犯心肌所致，最常見的是病毒性心肌炎（viral myocarditis），其病理特征是心肌細(xì)胞變性或壞死，可累及心包或心內(nèi)膜；流行病學(xué)顯示兒童病毒性心肌炎的常見病毒有柯薩奇病毒（A組和B組）、脊髓灰質(zhì)炎病毒、?？刹《尽魅拘愿窝撞《尽⒙檎畈《?、腺病毒、流感和副流感病毒、單純皰疹病毒以及流行性腮腺炎病毒等。本病發(fā)病機(jī)制不完全明了，可能是病毒直接損害受感染的心肌細(xì)胞和觸發(fā)人體自身免疫反應(yīng)而損傷心肌[1]。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組58例患者中男性31例，女性 27例；年齡 2～12歲；發(fā)熱者 47例，乏力者43例，心悸、胸悶者29例，面色蒼白者21例，惡心嘔吐者16例，心音低鈍者12例，心力衰竭者3例；發(fā)病前上呼吸道感染者41例，腹瀉者13例，無明顯前驅(qū)疾病者 4例。白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×l09者39例，急性期ERS升高者50例，血清CK-MB升高者22例。

1.2 臨床診斷[1]①心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。②X線或超聲心動(dòng)圖檢查心臟擴(kuò)大。③心電圖改變：以R波為主的不少于2個(gè)的主要導(dǎo)聯(lián)（如Ⅰ、Ⅱ、aVF及V5等）的ST-T改變持續(xù)超過4天并伴動(dòng)態(tài)變化，存在傳導(dǎo)阻滯、異位性心動(dòng)過速及早搏等，發(fā)現(xiàn)異常Q波。④CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白陽性。病原學(xué)檢查可以確診。

2 治療方法

提倡早期治療，防止病毒持續(xù)性存在，改善心功能等。

2.1 一般治療對(duì)癥支持治療，注意休息及營(yíng)養(yǎng)。臥床休息應(yīng)至癥狀消失，急性期應(yīng)休息4～6周，重癥有心力衰竭和心臟擴(kuò)大者需要嚴(yán)格臥床休息不少于6個(gè)月[2]；心功能不全的癥狀消失后，逐漸增加活動(dòng)量，但需嚴(yán)密觀察，恢復(fù)期要適當(dāng)限制活動(dòng)3～6個(gè)月。以高蛋白、高維生素、高營(yíng)養(yǎng)及易消化的食物為主，避免刺激性食物，少食多餐；同時(shí)給予良好護(hù)理，避免劇哭、躁動(dòng)等以避免加重心臟負(fù)荷。

2.2 抗病毒治療黃芪、輔酶Q10及?；撬岬扔锌共《?、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫及改善心功能的作用。還可應(yīng)用病毒唑10～15mg/（kg·d），分2次肌注。靜滴宜緩慢；干擾素 5～1000000U/（kg·d），1個(gè)療程 5～10d[3]。

2.3 免疫治療靜滴大劑量免疫球蛋白2g/kg，2～3d內(nèi)靜脈滴注；重型患者合并心源性休克、致死性心律紊亂及慢性自身免疫性心肌炎者應(yīng)足量、早期應(yīng)用，開始時(shí)潑尼松2mg/（kg·d），分3次口服，持續(xù)l～2周，逐漸減量至8周，減至0.5mg/（kg·d），并維持16～20周，至24周停藥，一般起病10d內(nèi)盡可能不用。

2.4 保護(hù)心肌及抗自由基氧自由基升高損害心肌，故應(yīng)抗氧化劑治療。常用藥物如維生素、輔酶A、維生素E等，用法為維生素C150～200mg/（kg·d），加入 50～150ml葡萄糖液靜脈緩注，時(shí)間約為lh，療程為2～4周；或者輔酶A50U、胰島素4～6U及10%KCl6ml溶于10%葡萄糖液250ml靜滴，每天或隔天1次[2]。

2.5 心律失常大多數(shù)病毒性心肌炎患兒有各種心律失常，以期前收縮，尤其是快速心律失常最多見。若臨床上無明顯不適，不必立即抗心律失常藥物治療；如頻發(fā)或多源性且伴有明確臨床癥狀，存在潛在的生命危險(xiǎn)時(shí)應(yīng)行藥物治療；心動(dòng)過速者常用β受體阻滯劑或CCB；頻發(fā)室早搏、快速型房顫可用胺碘酮，有效后一至兩周改為 100～200mg/d維持；室上速、室撲或室顫者，應(yīng)直流電擊復(fù)律；心動(dòng)過緩者用阿托品或山莨菪堿；莫氏Ⅱ型和完全性房室傳導(dǎo)阻滯，伴有阿-斯綜合癥或腦供血不足者，應(yīng)及時(shí)安置人工心臟起搏器。

2.5 心源性休克及心力衰竭按照休克及心衰常規(guī)治療，給予低鹽飲食、吸氧，注意水電解質(zhì)及酸堿平衡；酌情使用鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿及血管擴(kuò)張劑。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[2]臨床治愈：用藥治療 2～4周后主要癥狀消失，體征、心電圖及心肌酶等正常；好轉(zhuǎn)：用藥2～4周后主要癥狀部分消失，體征、心電圖及心肌酶等改善；無效：用藥后病情、心電圖及心肌酶等無改變甚至惡化。

3.2 治療結(jié)果經(jīng)過積極治療后本組58例患者中臨床治愈46例，好轉(zhuǎn)10例，無效死亡2例，死亡主要是由于急性肺水腫、心源性休克、ARDS等所致。

4 討論

病毒性心肌炎是以心肌細(xì)胞和間質(zhì)為主要病變，伴有單核細(xì)胞浸潤(rùn)，多數(shù)患者有明確的感染史，臨床上主要治療方法是抗病毒、免疫療法、保護(hù)心肌和抗自由基、抗心律失常及心衰等。本組58例患者治療的有效率達(dá) 96.55%，顯示治療的效果明顯，但是出現(xiàn)心源性休克、急性肺水腫、心力衰竭及嚴(yán)重心律失常者，或起病急、病情重、死亡率高的急性重癥病毒性心肌炎者，應(yīng)該早期診斷、積極采取合理有效的治療措施以提高患者生存率及改善患兒預(yù)后。

[1]沈曉明,王衛(wèi)平.兒科學(xué)（第 7版）[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:300-301.

[2]張玉芹.小兒病毒性心肌炎的臨床治療體會(huì)[J].中外健康文摘,2009,6(34):149-150.

[3]李艷華.小兒病毒性心肌炎51例臨床療效分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(31):156.