高血壓腦出血微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術的護理

淮安市楚州醫(yī)院，江蘇淮安 223200

高血壓腦出血屬于腦血管疾病中的出血性卒中，占全部腦卒中的20%～30%，腦出血起病急，來勢兇猛，病死率及致殘率高[1]，內(nèi)科治療預后差，手術風險性大，致殘率高。我院2011年1月至2011年12月對26例高血壓腦出血患者采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料26例腦出血均經(jīng)頭顱CT確診，其中男16例，女10例；年齡55～79歲，平均60歲；均有明顯高血壓史，出血量25～65ml，平均40ml。本組患者均行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術，術后存活 23例（88.5%），自動出院 2例（7.7%），術后死亡 1例（3.8%）。生存病例進行 2個月隨訪，完全恢復自理12例（52.2%），部分生活可自理8例（34.8%），臥床但意識清楚3例（13.0%）。

1.2 方法本組26例均采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術清除顱內(nèi)血腫。術前CT掃描確定顱內(nèi)血腫的部位、大小、范圍，確定血腫中心。局麻后鉆孔入顱插入血腫腔行負壓吸引后外接無菌引流袋引流，經(jīng)復查CT確定血腫清除后拔管。

2 護理措施

2.1 術前護理配合醫(yī)生做好各項輔助檢查、血常規(guī)、出凝血時間、血型、血小板、血生化檢查、心電圖及胸片。剃除手術視野范圍的頭發(fā)，并且脫脂，清洗干凈，用 4%碘伏消毒皮膚，并用無菌治療巾包裹。操作過程中避免刮傷頭皮而增加顱內(nèi)感染機會。對意識清醒的患者交待術中及術后注意事項，做好心理護理，對煩躁不安的患者給予鎮(zhèn)靜劑，并觀察呼吸及面色的改變。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理①生命體征觀察：患者術后將引流管接引流袋，妥善固定。吸氧，氧流量6～8L/min，給予心電監(jiān)護監(jiān)測 T、P、R、BP瞳孔的變化及血氧飽和度（SpO2），每 15～30min一次，嚴密觀察患者意識，面色，末梢循環(huán)及尿量變化，尤其是血壓、瞳孔的變化，并做好記錄。當發(fā)現(xiàn)瞳孔進行性擴大，或雙側不等大、光反射遲鈍且伴有血壓升高、脈搏變慢、呼吸變慢、意識惡化，提示再出血及腦疝的形成，應立即報告醫(yī)生。②術后體位：術后采取平臥頭偏向一側，術后6h后給患者頭部抬高15～30cm，既保持腦血流量，又保證呼吸道通暢，每1～2h為患者翻身一次，給患者翻身時，動作輕柔，避免頭顱震動和保持肢體功能位。③發(fā)熱的觀察與護理：每4h測量一次體溫，如果患者持續(xù)高熱體溫達到39～40℃提示中樞性高熱，給予冰袋、冰帽頭部降溫，但要嚴防凍傷[2]。

2.2.2 引流管的護理保持引流管通暢，引流袋低于頭部20～30cm，更換引流袋和調(diào)節(jié)引流袋高度時應避免大幅度升降，翻身及護理操作時，避免牽拉引流管，保持引流管周圍清潔干燥，嚴密觀察引流液的量及性質(zhì)，引流液一般為淡紅色，如引流管內(nèi)有新鮮血液流出應考慮再出血可能，如出現(xiàn)引流不暢，應檢查引流管有無扭曲受壓，如果沒有引流液則考慮血塊堵塞，應立即報告醫(yī)生采取措施。引流管留置3天左右，經(jīng)復查CT確定血腫基本清除，病情明顯好轉后，可考慮拔管。拔管前要夾管觀察24h，拔管后注意觀察創(chuàng)口敷料，如有滲血應及時更換。

2.2.3 預防并發(fā)癥防止肺部感染：做好口腔護理，定時翻身叩背，鼓勵患者咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。必要時行氣管切開，按氣管切開護理，嚴格無菌操作及消毒隔離。防止消化道出血：應激性潰瘍所致的消化道出血是腦出血最常見的并發(fā)癥，是主要致死原因之一。術后常規(guī)使用H受體阻滯劑進行預防和治療，同時密切觀察血壓及腹部情況，觀察患者大小便顏色、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生給予處理。留置胃管者每次注入流質(zhì)前抽取少許胃液，觀察判斷有無應激性潰瘍的發(fā)生，發(fā)生消化道出血時暫停鼻飼，并用冰鹽水加去甲腎上腺素或凝血酶從胃管注入止血，適當輸血，防失血性休克的發(fā)生[3]。經(jīng)口進食者避免食用刺激性強的生冷、過熱、粗硬的食物。顱內(nèi)感染的預防：引流管置管一般為3～5d，不超過7d，以防增加顱內(nèi)感染的機會。沖洗及更換引流袋時嚴格無菌操作，限制人員流動，減少探視。④預防泌尿系感染：留置尿管患者每日更換引流袋1次，并用0.5%碘伏棉球擦試消毒外陰及尿道口，每日2次。

2.2.4 飲食護理①術后24h意識障礙者給予鼻飼流質(zhì)，鼻飼前將呼吸道痰液、分泌物吸凈，在鼻飼中及鼻飼后30min內(nèi)盡量不吸痰，以避免吸痰的刺激引起嘔吐?？谇蛔o理每日兩次，使用開口器幫助其張口做口腔護理，用生理鹽水棉球清潔口腔，保證口腔無異味，保持口唇濕潤，可涂石臘油。②掌握鼻飼食物量、速度、溫度，鼻飼食物以清淡為宜，食物量不宜過多，一般200ml/次，可少量多餐，速度不宜過快，一般 5～10min喂完此量為宜，溫度在40℃左右較適合，以免冷熱刺激而致胃痙攣造成嘔吐。③鼻飼后保持半臥位 30～60min，再恢復體位，以利于食物消化，防止因體位過低食物逆流發(fā)生誤吸。④每周更換留置鼻飼管，每次更換鼻飼管時，于前日晚最后一次注食后用止血鉗夾住其尾端向外輕輕拔出，以免管內(nèi)殘留液體流入氣道內(nèi)引起誤吸。次日早晨從另一鼻孔重新插入，鼻飼管須固定好，防止外脫，每次鼻飼前觀察胃管刻度并回抽胃液確定鼻飼管在胃內(nèi)，以防誤灌。⑤患者神志轉清，意識恢復后改經(jīng)口進食，從流質(zhì)開始逐漸到半流、普食，少量多餐，宜清淡易消化，保證足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和水的攝入以維持機體的消耗和康復的需要，還要多食新鮮水果和蔬菜，保持大便通暢[4]。

2.2.5 康復護理術后 24h生命體征平穩(wěn)開始給患者進行四肢關節(jié)被動的功能鍛煉（4～5次/日），10～20min/次，防止肌肉廢用性萎縮，癱瘓肢體保持功能位置，防止足下垂或內(nèi)翻，必要時用“T”字形板固定雙足；對癱瘓側肢體進行感覺刺激訓練，如用冷熱毛巾交替擦試肢體，應用疼痛刺激肢體，通過鍛煉有一定知覺恢復。隨著病情的恢復肌力達到 2級以上，則以主動運動為主，頻率由少到多，幅度由小到大，由健側至患側，時間由短至長，循序漸進，以不疲勞為度，可指導患者活動時先健側后患側，每日做屈膝提足，伸足外翻鍛煉，同時加大臀大肌、股四頭肌的鍛煉，如雙肘部與健足撐床做抬臀運動，膝關節(jié)下壓腘窩貼床，做股四頭肌收縮與舒展運動等，以促進血液循環(huán)，改善神經(jīng)，肌肉的營養(yǎng)。2周后，生命體征穩(wěn)定，肌力有所恢復，協(xié)助患者床上移動，自行翻身坐起、站立等肢體主動運動訓練，訓練過程中隨時注意患者身體耐受情況和患者的心理狀況，對患者的任何進步都給予表揚和鼓勵增強患者康復的信心。語言康復可用圖片、手勢相結合；由字、詞、句反復刺激患者，鼓勵講話。

2.3 出院指導出院后堅持長期服藥，定期監(jiān)測血壓，保持生活規(guī)律，飲食以低鹽、低脂、低膽固醇、富含維生素、清淡易消化食物為宜，保持情緒穩(wěn)定及大便暢通，避免引起血壓升高的因素。通過電話、通信定期隨訪，盡可能詳細了解患者恢復情況及幫助解決存在問題，提高生活質(zhì)量。

3 體會

腦血管疾病已經(jīng)成為一個嚴重危害人群健康的嚴重問題。臨床上以急性腦血管疾病多見，腦出血是內(nèi)科多發(fā)病，但因此類患者病情進行性加重并且出血較多，內(nèi)科治療預后差，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術，可解除腦組織受壓，從而降低顱內(nèi)壓，防止腦疝發(fā)生，同時擠壓移位的部分腦組織得到及時復位，從而改善了局部血液循環(huán)和恢復患者的神經(jīng)功能，是治療腦出血的一種行之有效的方法。及時充分的術前準備為搶救生命迎得時間，術后密切觀察病情變化和采取有效的護理措施是提高手術成功率，降低病死率，減少并發(fā)癥發(fā)生的重要因素；術后早期進行功能鍛煉，促進血液循環(huán)，改善神經(jīng)、肌肉的營養(yǎng)，促進肌力恢復是提高患者生存質(zhì)量的重要保證。

[1]鄭慧玲.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術后的觀察及護理[J].當代護士,2002,4:7.

[2]蔡秀娟.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術的護理體會[J].中華中西醫(yī)雜志,2005,21(3):152.

[3]朱紅梅,張曉陽.高血壓腦出血微創(chuàng)術后護理體會[J].現(xiàn)代護理,2009,4:113.

[4]許玉華,侯佃臻,潘恩木.護理干預對腦出血并發(fā)癥發(fā)生率的影響[J].中國實用護理雜志.2006,22(5):6.