典型國(guó)家公立醫(yī)院財(cái)務(wù)治理經(jīng)驗(yàn)及其對(duì)我國(guó)的啟示*

◆鄭大喜

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 湖北 武漢 430030

責(zé)任編輯:于 勇

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)治理，指通過(guò)在出資者、經(jīng)營(yíng)者、職工、債權(quán)人、政府、患者和供應(yīng)商等利益相關(guān)者之間合理配置，調(diào)整各自在財(cái)務(wù)體制中的地位，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部和外部利益相關(guān)者信息對(duì)稱與利益制衡，提高公立醫(yī)院治理效率的一系列動(dòng)態(tài)制度安排。我國(guó)衛(wèi)生主管部門既是公立醫(yī)院的行政監(jiān)督者，又是公立醫(yī)院的資產(chǎn)管理者、經(jīng)營(yíng)者。而公立醫(yī)院缺乏自主經(jīng)營(yíng)決策權(quán)，內(nèi)部管理粗放，外部監(jiān)管不到位，經(jīng)營(yíng)管理成本上升。新醫(yī)改方案指出，公立醫(yī)院要嚴(yán)格預(yù)算管理，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管。新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》(財(cái)社[2010]306號(hào))規(guī)定:國(guó)家對(duì)醫(yī)院實(shí)行“核定收支、定項(xiàng)補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余按規(guī)定使用”的預(yù)算管理辦法;同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)完善內(nèi)部控制制度，強(qiáng)化成本核算與預(yù)算管理，報(bào)送經(jīng)注冊(cè)會(huì)計(jì)師審計(jì)的年度財(cái)務(wù)報(bào)告。本文擬結(jié)合典型國(guó)家公立醫(yī)院財(cái)務(wù)治理經(jīng)驗(yàn)，設(shè)計(jì)我國(guó)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)治理框架。

1 典型國(guó)家公立醫(yī)院財(cái)務(wù)治理經(jīng)驗(yàn)

世界銀行經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為，公立醫(yī)院出現(xiàn)的技術(shù)效率低下、缺乏成本意識(shí)、對(duì)患者反應(yīng)性差等問(wèn)題是由于不能根據(jù)績(jī)效進(jìn)行賞罰，缺乏改變公立醫(yī)院行為的措施[1]。各國(guó)公立醫(yī)院改革的核心目標(biāo)是追求醫(yī)療公平與效率的統(tǒng)一。在措施方面實(shí)行“管辦分離”，明確政府舉辦公立醫(yī)院的職責(zé);采用激勵(lì)型監(jiān)管方式，通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼、績(jī)效合同和恰當(dāng)?shù)闹Ц斗绞?，給予公立醫(yī)院一定的自主權(quán)，并輔以行業(yè)協(xié)會(huì)的監(jiān)管。

1.1 英國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)治理:管辦分離，促進(jìn)自治，獨(dú)立財(cái)務(wù)框架，以提高財(cái)務(wù)績(jī)效

英國(guó)國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)中，公立醫(yī)院占所有醫(yī)院的95%，其服務(wù)對(duì)象為危重病人。NHS在保證醫(yī)療服務(wù)公平性的同時(shí)，帶來(lái)巨大衛(wèi)生投入和財(cái)政負(fù)擔(dān)，公立醫(yī)院缺乏活力，設(shè)備、人力配置不足，服務(wù)供應(yīng)效率低，就診供求矛盾大[2]。1991 年，英國(guó)對(duì)NHS進(jìn)行了改革，在醫(yī)療服務(wù)提供上引進(jìn)內(nèi)部市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，鼓勵(lì)醫(yī)院通過(guò)提供優(yōu)良的服務(wù)來(lái)增強(qiáng)自身競(jìng)爭(zhēng)能力。公立醫(yī)院作為服務(wù)提供者，同主管部門或全科醫(yī)生基金持有者簽訂合同，包括總額預(yù)算合同、成本與服務(wù)量合同、每病例成本合同等。英國(guó)政府將公立醫(yī)院改制為自治的托拉斯(Trust)，使其在資產(chǎn)處置、借貸、保留盈余、獨(dú)立決定人員構(gòu)成和薪金等方面享有一定的自主權(quán)，不受上層的繁冗監(jiān)控，但負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)收支平衡。醫(yī)院托拉斯的最高管理機(jī)構(gòu)是董事會(huì)，每個(gè)托拉斯都由一個(gè)董事會(huì)負(fù)責(zé)，其權(quán)力被規(guī)范在一定范圍內(nèi)，政府衛(wèi)生管理部門委托代表參與醫(yī)院托拉斯董事會(huì)的工作。在投資、貸款、結(jié)余資金使用方面，醫(yī)院托拉斯受英國(guó)財(cái)政部頒布的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度約束。政府不干預(yù)公立醫(yī)院的具體經(jīng)營(yíng)，而專注于政策研究、制度制定和醫(yī)院績(jī)效考評(píng)。英國(guó)政府要求NHS醫(yī)院托拉斯管理盡可能做到公開(kāi)。每年托拉斯都要舉辦一個(gè)面向公眾的年會(huì)，匯報(bào)過(guò)去一年中的工作業(yè)績(jī)、賬目以及未來(lái)的商業(yè)計(jì)劃。

1.2 德國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)治理:公司化管理，擴(kuò)大自主權(quán)，財(cái)務(wù)計(jì)劃須經(jīng)政府同意

德國(guó)醫(yī)院中公立醫(yī)院約占37%，其余為私立非營(yíng)利性醫(yī)院和營(yíng)利性醫(yī)院。公立醫(yī)院由政府、公共團(tuán)體、社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出資創(chuàng)辦，病床數(shù)約占全國(guó)總病床數(shù)的52%，重點(diǎn)提供重癥及疑難雜癥等醫(yī)療服務(wù)，不承擔(dān)門診服務(wù)。德國(guó)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的一個(gè)重要特征是聯(lián)邦政府和州政府在管理上的分權(quán)決策:聯(lián)邦政府解決醫(yī)院投入成本、運(yùn)營(yíng)成本及其補(bǔ)償方面的問(wèn)題，各州自治政府在醫(yī)院調(diào)控、籌資及監(jiān)管中發(fā)揮重要作用，各州均制訂有自己的醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃。公立醫(yī)院的長(zhǎng)期投入成本(如建筑、設(shè)備等)可得到政府補(bǔ)償。其中一半來(lái)自聯(lián)邦政府，一半來(lái)自州政府，經(jīng)常性運(yùn)營(yíng)成本由疾病基金會(huì)補(bǔ)償[3]。德國(guó)在聯(lián)邦和州均設(shè)有醫(yī)院協(xié)會(huì)，代表醫(yī)院同各疾病基金會(huì)就提供住院服務(wù)的數(shù)量、價(jià)格及質(zhì)量保證措施等問(wèn)題進(jìn)行談判，然后由醫(yī)院與疾病基金會(huì)簽訂合同。在支付方式上，約20%的住院病人采取預(yù)付制。德國(guó)公立醫(yī)院面臨的主要問(wèn)題是床位數(shù)與三級(jí)機(jī)構(gòu)過(guò)多，效率低下，費(fèi)用過(guò)高。公立醫(yī)院改革重點(diǎn)是醫(yī)院自治甚至公司化管理，引進(jìn)簽約化合同關(guān)系，擴(kuò)大醫(yī)院在服務(wù)范圍、人員任用與財(cái)務(wù)上的自主權(quán)。政府通過(guò)醫(yī)院董事會(huì)，對(duì)醫(yī)院首席執(zhí)行官任用及其工作績(jī)效評(píng)價(jià)有發(fā)言權(quán)，并審批醫(yī)院財(cái)務(wù)和商務(wù)計(jì)劃。

1.3 美國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)治理:嚴(yán)格成本和預(yù)算管理，通過(guò)支付方式改革控制費(fèi)用

美國(guó)醫(yī)院中公立醫(yī)院僅占27%左右，注重服務(wù)于窮人和無(wú)保險(xiǎn)者。1965年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)《社會(huì)保障法修正案》，授權(quán)由政府出資為65歲以上的老人和窮人建立公共醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，要求醫(yī)院將醫(yī)療成本報(bào)告歸檔，并以此為基礎(chǔ)進(jìn)行補(bǔ)償。1983年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)《社會(huì)保障法修正案》，將醫(yī)療費(fèi)用支付制度由按服務(wù)項(xiàng)目支付(FFS)改為按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付(DRGs－PPS)，費(fèi)用控制責(zé)任由保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)移到提供者身上。為提高競(jìng)爭(zhēng)力，公立醫(yī)院需要借助成本會(huì)計(jì)所提供的成本信息來(lái)有效控制成本，并作為與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(HMO、PPO等)進(jìn)行定價(jià)談判的依據(jù)。美國(guó)公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)由3部分組成:董事會(huì)、首席執(zhí)行官和醫(yī)務(wù)人員。董事會(huì)是醫(yī)院的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，CFO(首席財(cái)務(wù)官)向醫(yī)院董事會(huì)提交財(cái)務(wù)報(bào)告，與投資委員會(huì)、審計(jì)委員會(huì)協(xié)同工作。美國(guó)公立醫(yī)院收費(fèi)是和保險(xiǎn)公司談判后確定的，醫(yī)院只能按病種和就診、住院人次數(shù)計(jì)算收費(fèi)金額，同保險(xiǎn)公司或政府結(jié)算。美國(guó)公立醫(yī)院進(jìn)行成本核算時(shí)，不僅注重醫(yī)療過(guò)程，還核算到科室。美國(guó)公立醫(yī)院將預(yù)算控制作為成本控制的主要內(nèi)容之一，重視全面預(yù)算管理，綜合考量規(guī)模、門診和住院量、收入來(lái)源、收益構(gòu)成等因素，建立預(yù)算評(píng)價(jià)體系[4]。

1.4 新加坡公立醫(yī)院財(cái)務(wù)治理:引入工商會(huì)計(jì)，尋求財(cái)政補(bǔ)助和收入之間的平衡

新加坡通過(guò)公立醫(yī)院承擔(dān)了全國(guó)80%的大病手術(shù)與治療，20%的門診基礎(chǔ)服務(wù)。自1985年開(kāi)始，新加坡以公司化為主要內(nèi)容，由衛(wèi)生部成立公立醫(yī)院控股公司，代政府行使出資人權(quán)力，同各醫(yī)院集團(tuán)簽訂協(xié)議，規(guī)定臨床指標(biāo)、醫(yī)院指標(biāo)、臨床服務(wù)類型、服務(wù)津貼、人員培訓(xùn)等內(nèi)容。重組后的公立醫(yī)院以企業(yè)形式運(yùn)營(yíng)，所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離。政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、床位以及昂貴儀器設(shè)備購(gòu)置等有控制權(quán)，采用商業(yè)審計(jì)法對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)進(jìn)行監(jiān)督。保健企業(yè)從績(jī)效與審計(jì)兩方面對(duì)重組醫(yī)院進(jìn)行管理，要求其提供精確運(yùn)行成本數(shù)據(jù)。董事會(huì)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、行政制度，審批收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和大型設(shè)備、基建項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)使用等，并提名委任院長(zhǎng)。醫(yī)院管理層對(duì)董事會(huì)負(fù)責(zé)，有人事權(quán)、升降薪水、財(cái)務(wù)收支、醫(yī)療業(yè)務(wù)、行政管理等自主權(quán)。新加坡政府為各改制醫(yī)院規(guī)定病床總數(shù)和不同級(jí)的病床數(shù)量，對(duì) A、B1、B2、C4 個(gè)等級(jí)病房的津貼分別達(dá) 0%、20%、65%、80%。2009年，新加坡政府根據(jù)國(guó)民收入變化，將按病房等級(jí)固定津貼改為根據(jù)患者收入按比例浮動(dòng)津貼。新加坡政府依病房等級(jí)、醫(yī)院類型和不同科室對(duì)受補(bǔ)助醫(yī)院的收入進(jìn)行總體預(yù)算控制，使醫(yī)院在補(bǔ)助率和收入總量控制之間取得盈虧平衡，避免因擴(kuò)大工作量而使財(cái)政補(bǔ)助上漲[5]。

2 對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)治理框架的啟示

以上各國(guó)均是代表政府履行出資人職責(zé)的辦醫(yī)主體，由其制定醫(yī)院總體經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略，監(jiān)控與財(cái)政預(yù)算有關(guān)的醫(yī)院經(jīng)營(yíng)行為。我國(guó)公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)缺乏人格化代表，出資人職責(zé)分散在多個(gè)部門，出資人所有權(quán)與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)自主權(quán)之間的界線并不明確，公立醫(yī)院的資產(chǎn)保值問(wèn)題難以解決。我國(guó)可以借鑒典型國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)，建立適合我國(guó)國(guó)情的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)治理框架。

2.1 以建立出資人制度與法人治理結(jié)構(gòu)為切入點(diǎn)，落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位

公立醫(yī)院法人治理基本架構(gòu)是理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)和以院長(zhǎng)為首的管理層，強(qiáng)調(diào)決策、執(zhí)行、監(jiān)督三權(quán)分立與制衡。政府作為公立醫(yī)院的出資人，負(fù)責(zé)對(duì)公立醫(yī)院理事會(huì)組成人員、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)班子成員任命的審核;下達(dá)公共衛(wèi)生事件指令性任務(wù)和公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo);監(jiān)督公立醫(yī)院資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)情況;審定公立醫(yī)院事業(yè)發(fā)展規(guī)劃;監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)社會(huì)效果[6]。政府通過(guò)理事會(huì)，監(jiān)管公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)，保證政府意圖的貫徹和國(guó)有資產(chǎn)的保值增值。理事會(huì)是醫(yī)院最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃以及院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)班子人選、薪酬、考核等重大問(wèn)題行使決策權(quán)。監(jiān)事會(huì)是公立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)監(jiān)督理事會(huì)、院長(zhǎng)權(quán)力運(yùn)用、檢查醫(yī)院經(jīng)營(yíng)和財(cái)務(wù)狀況等。院長(zhǎng)是醫(yī)院法人代表，負(fù)責(zé)執(zhí)行理事會(huì)的決策。

2.2 結(jié)合預(yù)算管理，進(jìn)行全方位成本控制，提升公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)治理效力

預(yù)算是對(duì)未來(lái)一定期間經(jīng)營(yíng)決策的財(cái)務(wù)數(shù)量說(shuō)明和經(jīng)濟(jì)責(zé)任約束，對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)起著全方位的支持作用。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)引入全面預(yù)算管理理念，建立大型基本建設(shè)、醫(yī)用設(shè)備購(gòu)置和修繕項(xiàng)目的成本分析論證機(jī)制，并與資產(chǎn)管理、預(yù)算管理相銜接[7]。內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)積極開(kāi)展項(xiàng)目投資論證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)管理，側(cè)重對(duì)新醫(yī)改重大會(huì)計(jì)事項(xiàng)內(nèi)部控制的審查。如審查公益性補(bǔ)助收入、公益性支出的總體合理性;醫(yī)院成本費(fèi)用歸集依據(jù)、方法和結(jié)果的準(zhǔn)確性等。定期對(duì)科室績(jī)效與預(yù)算差異進(jìn)行分析，考評(píng)中明確責(zé)任，區(qū)分可控、不可控因素:對(duì)因責(zé)任部門所創(chuàng)造的預(yù)算績(jī)效，按增加收入、節(jié)約支出金額的一定比例確定獎(jiǎng)勵(lì)額度;對(duì)因主觀過(guò)失所造成的損失，按收入減少、超支額度酌情確定責(zé)罰額度。

2.3 建立與投入結(jié)合的公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效考評(píng)體系，提高專項(xiàng)資金的使用效率

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償正由固定預(yù)算逐步過(guò)渡到績(jī)效預(yù)算。我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)管體制建設(shè)的重心在于建立高效的政府內(nèi)監(jiān)管體制，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的績(jī)效合同管理、財(cái)務(wù)審計(jì)、基于任務(wù)和績(jī)效的預(yù)算資金使用評(píng)估、公共資源使用成本收益分析?！蛾P(guān)于完善政府衛(wèi)生投入政策的意見(jiàn)》(財(cái)社[2009]66號(hào))強(qiáng)調(diào):建立健全科學(xué)合理的績(jī)效考評(píng)體系，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行量化考評(píng)，并將考核結(jié)果與政府投入相結(jié)合，提高資金使用效率。有關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要按職責(zé)分工，依法對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助資金的分配、核撥和使用實(shí)施全過(guò)程監(jiān)管;嚴(yán)格執(zhí)行?？顚Ｓ弥贫?，項(xiàng)目組織立項(xiàng)、評(píng)審、實(shí)施、檢查和驗(yàn)收由衛(wèi)生和財(cái)政部門共同組織，項(xiàng)目所需設(shè)備按規(guī)定實(shí)行政府采購(gòu)[8]。

2.4 建立信息公開(kāi)、社會(huì)多方參與的財(cái)務(wù)監(jiān)管制度，增強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)透明度

賈納·E·赫茲琳杰提出了“披露—分析—發(fā)布—懲罰”的信息披露模式(DADS)，認(rèn)為公立醫(yī)院應(yīng)披露其經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)、工作效果及財(cái)務(wù)資料等信息，加強(qiáng)業(yè)績(jī)信息透明度，并對(duì)這些信息認(rèn)真分析，然后定期向公眾發(fā)布，政府對(duì)不遵守規(guī)定的組織應(yīng)給予適當(dāng)懲罰，如取消稅收優(yōu)惠、對(duì)管理者繩之以法[9]。新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》下，一系列成本報(bào)表可以展示醫(yī)院不同層面的成本，公眾可以知道醫(yī)療收費(fèi)是否合理;財(cái)政補(bǔ)助收支情況表將方便財(cái)政部門和主管部門對(duì)醫(yī)院監(jiān)管到位;引入注冊(cè)會(huì)計(jì)師審計(jì)制度，有助于增強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)信息公信力。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)借助總額預(yù)算、按病種、按床日等付費(fèi)方式來(lái)激勵(lì)公立醫(yī)院主動(dòng)加強(qiáng)醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用管理，求得既定預(yù)算約束下的合理收益[10]。

總之，給予公立醫(yī)院財(cái)務(wù)自主權(quán)，可以增強(qiáng)醫(yī)院的成本意識(shí)，使醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理。公立醫(yī)院的財(cái)權(quán)不僅要在資源提供者和內(nèi)部管理者之間進(jìn)行合理配置，而且要在受益人、政府等利益相關(guān)者之間適當(dāng)配置，確立利益相關(guān)者的財(cái)務(wù)地位和作用，明確公立醫(yī)院籌資、投資、融資、預(yù)決算審批、資產(chǎn)處置和財(cái)務(wù)分配等財(cái)權(quán)配置。公立醫(yī)院外部財(cái)務(wù)治理的關(guān)鍵在于:建立公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和資產(chǎn)監(jiān)管報(bào)告制度，增強(qiáng)醫(yī)院會(huì)計(jì)信息質(zhì)量、透明度和社會(huì)公信力。從有助于降低平均住院日的意義上講，多數(shù)國(guó)家所采用的以病例為基礎(chǔ)的收費(fèi)制度也適合我國(guó)。

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