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    羅哌卡因復(fù)合芬太尼腰-硬聯(lián)合阻滯用于第一產(chǎn)程潛伏期分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察

    2012-01-25 03:52:18許秋平
    實(shí)用藥物與臨床 2012年11期
    關(guān)鍵詞:羅哌卡因硬膜外

    許秋平,周 民,陳 珩

    第一產(chǎn)程活躍期行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可提供滿意的鎮(zhèn)痛效果,不良反應(yīng)小,母嬰安全性高,在臨床上廣泛使用[1]。但仍有相當(dāng)一部分產(chǎn)婦在進(jìn)入活躍期之前即感到嚴(yán)重的或不能忍受的疼痛。因此,我們對部分自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程潛伏期使用羅哌卡因復(fù)合芬太尼用于腰麻-硬膜外分娩鎮(zhèn)痛,觀察其效果及對產(chǎn)婦和胎兒的影響。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇單胎頭位,經(jīng)產(chǎn)檢評估能從陰道分娩、自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的足月初產(chǎn)婦60例,經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)并簽署麻醉書面知情同意書。產(chǎn)婦年齡25~35歲,ASAⅠ~Ⅱ級,孕齡38~40周,產(chǎn)前檢查在正常范圍,既往無心肺疾病病史。隨機(jī)分為鎮(zhèn)痛組(30例)和對照組(30例)。鎮(zhèn)痛組于潛伏期,宮口<3 cm時(shí)行分娩鎮(zhèn)痛;對照組于活躍期,宮口≥3 cm時(shí)行分娩鎮(zhèn)痛。排除標(biāo)準(zhǔn):產(chǎn)婦合并有產(chǎn)科并發(fā)癥、合并癥以及椎管內(nèi)麻醉禁忌證,體重指數(shù)>27 kg/m2。

    1.2 麻醉方法 所有產(chǎn)婦入室常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、ECG及SpO2,吸氧,開放靜脈通路,留置尿管。鎮(zhèn)痛組在第一產(chǎn)程潛伏期漸強(qiáng),其宮口<3 cm時(shí),于L3-4或L2-3間隙行腰-硬聯(lián)合阻滯(CSEA),硬膜外穿刺成功后置入腰麻針,見腦脊液后向頭側(cè)注入羅哌卡因3 mg復(fù)合芬太尼10 μg混合液,取

    出腰麻針,向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3~4 cm,調(diào)節(jié)麻醉平面在T10以下,10 min后連接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵,藥液為0.1%羅哌卡因與2 μg/mL芬太尼,背景劑量5 mL/h,單次劑量5 mL,鎖定時(shí)間15 min。對照組產(chǎn)婦于宮口>3 cm時(shí)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛,具體方法如鎮(zhèn)痛組。兩組產(chǎn)婦于宮口近開全時(shí)停止泵入,胎兒娩出后拔除硬膜外導(dǎo)管。

    1.3 觀察指標(biāo) (1)鎮(zhèn)痛過程記錄產(chǎn)婦的生命征及胎心率,觀察時(shí)間點(diǎn)為開始鎮(zhèn)痛前即刻、鎮(zhèn)痛后5、10、30 min[2]。(2)疼痛程度,采用VAS評分法(視覺模擬評分法)[3],評分標(biāo)準(zhǔn)0~10分,0分:無痛;3分以下:有輕微的疼痛,患者能忍受;4~6分:患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受;7~10分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛,疼痛難忍。分別記錄開始鎮(zhèn)痛前即刻、鎮(zhèn)痛后5、10、30 min及宮口開全等時(shí)點(diǎn)

    的疼痛程度,鎮(zhèn)痛滿意度按優(yōu)(0~2分)、良(3~5分)、一般(6~8分)、差(>8分)比較。(3)產(chǎn)程時(shí)間,分娩方式,縮宮素使用情況,新生兒娩出1 min、5 min Apgar評分。(4)不良反應(yīng):惡心嘔吐、皮膚瘙癢、下肢麻痹、尿潴留等。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0軟件包處理。計(jì)量資料以±s表示,組間比較分析采用t檢驗(yàn),組內(nèi)比較用單因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組產(chǎn)婦一般情況、生命征及胎心率比較

    兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕期等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。產(chǎn)婦的生命體征及胎心率在產(chǎn)程期間基本平穩(wěn)(P>0.05)。見表1。

    表1 產(chǎn)婦的生命體征及胎心率變化(±s)

    表1 產(chǎn)婦的生命體征及胎心率變化(±s)

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    2.2 兩組產(chǎn)婦VAS評分、滿意度比較 鎮(zhèn)痛前兩組產(chǎn)婦感重度疼痛,VAS評分7~10分,給予鎮(zhèn)痛后,兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果確切。與鎮(zhèn)痛前即刻比較,鎮(zhèn)痛后各時(shí)點(diǎn)VAS評分均降低(P<0.05)。鎮(zhèn)痛后各時(shí)點(diǎn)的組間、組內(nèi)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    表2 兩組產(chǎn)婦的滿意度、VAS評分(x±s)

    2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間,分娩方式,縮宮素應(yīng)用及新生兒Apgar評分比較 兩組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程時(shí)間及分娩方式、縮宮素用量例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組新生兒出生后1 min、5 min Apgar評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

    表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、催產(chǎn)素使用率、分娩方式及新生兒Apgar評分(±s)

    表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、催產(chǎn)素使用率、分娩方式及新生兒Apgar評分(±s)

    產(chǎn)程時(shí)間 分娩方式(例)新生兒Apgar評分1 min 5 min鎮(zhèn)痛組 30 396.3±140.6 42.5±12.6 24 26 4 9.52±1.62 9.9組別 例數(shù)第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程使用縮宮素(例)自然分娩 剖宮產(chǎn)1±0.48對照組 30 382.8±128.6 47.9±10.4 22 25 5 9.42±2.10 9.83±0.50

    2.4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較 兩組產(chǎn)婦惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鎮(zhèn)痛組有1例患者訴左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚有麻木感,但下肢活動(dòng)不受限制。所有產(chǎn)婦均能下床活動(dòng)排尿,無尿潴留及下肢無力現(xiàn)象。

    3 討論

    理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)具備下列特征[4-5]:①對母嬰影響小;②易于給藥,起效快,作用可靠,滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的要求;③避免運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯,不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng);④產(chǎn)婦清醒,可參與生產(chǎn)過程;⑤必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要。CSEA是分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用最廣泛、最有效的鎮(zhèn)痛方法,其鎮(zhèn)痛起效快,用藥量小,療效確切,安全性高[6]。第一產(chǎn)程宮縮期間,產(chǎn)痛主要由宮頸和子宮下段擴(kuò)張以及伴隨的伸展、牽拉和可能的撕裂損傷所引起。產(chǎn)程進(jìn)入活躍期至宮口開全的一段時(shí)間是產(chǎn)痛最為劇烈的時(shí)期,疼痛沖動(dòng)由內(nèi)臟傳入神經(jīng)及交感神經(jīng)傳入T10-L1脊髓節(jié)段,然后上傳至大腦。第二產(chǎn)程產(chǎn)痛則是骨盆結(jié)構(gòu)的部分?jǐn)U張和先露對骨腔疼痛敏感結(jié)構(gòu)的擠壓所致的軀體性疼痛,因而產(chǎn)程最初的內(nèi)臟痛,主要是C纖維作用,隨產(chǎn)程進(jìn)展Aδ纖維作用愈加明顯。羅哌卡因是一種新型長效的酰胺類局麻藥,藥理特性是對心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低[7-8],感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯分離更趨明顯,特別是在低濃度時(shí)更能表現(xiàn)感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)。芬太尼是人工合成的苯基哌啶類麻醉性鎮(zhèn)痛藥,其作用部位主要在第三腦室和導(dǎo)水管周圍的灰質(zhì)及脊髓羅氏膠質(zhì)區(qū)的阿片受體,能加強(qiáng)局麻藥的鎮(zhèn)痛效果,降低局麻藥用量,減少不良反應(yīng),同時(shí)對新生兒呼吸無抑制作用。本實(shí)驗(yàn)采用羅哌卡因復(fù)合芬太尼椎管內(nèi)用藥行分娩鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛前產(chǎn)婦均感重度疼痛,VAS比較高,而用藥后疼痛明顯減輕或消失,鎮(zhèn)痛水平穩(wěn)定而宮縮感存在,在整個(gè)產(chǎn)程過程中,循環(huán)穩(wěn)定,無新生兒窒息現(xiàn)象。

    分娩痛對母嬰的不利影響在產(chǎn)程一開始就已經(jīng)出現(xiàn),并且隨著產(chǎn)程的延長應(yīng)激反應(yīng)更加明顯,給許多產(chǎn)婦在生理、心理上造成很大傷害。兩組產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛前已出現(xiàn)明顯的宮縮痛,在實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后,兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果滿意,VAS評分均降低,與鎮(zhèn)痛前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但鎮(zhèn)痛后兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明使用腰-硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛效果確切,潛伏期或活躍期應(yīng)用均獲得滿意的效果。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會和婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會指出[9],“在醫(yī)療過程中,沒有理由讓個(gè)體忍受未經(jīng)過治療的疼痛。在無醫(yī)學(xué)禁忌時(shí),產(chǎn)婦的要求就是無痛分娩的最充分指征?!?/p>

    潛伏期鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦可能有活躍期停滯現(xiàn)象一直是很多醫(yī)務(wù)工作者擔(dān)憂的問題。本實(shí)驗(yàn)兩組產(chǎn)婦實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后,在產(chǎn)程時(shí)間及宮縮素使用方面無明顯差別,大多數(shù)產(chǎn)婦都能順利進(jìn)行陰道分娩。兩組共有9例改剖宮產(chǎn)終止妊娠者,其主要原因與胎位不正、胎心異常、胎兒宮內(nèi)窘迫等有關(guān)。臨床觀察也發(fā)現(xiàn),產(chǎn)婦在宮頸口擴(kuò)張不足3 cm之前實(shí)施鎮(zhèn)痛能獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果,進(jìn)一步增強(qiáng)產(chǎn)婦對經(jīng)陰道自然分娩的信心[10]。宮縮活躍早期開始進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不會增加剖宮產(chǎn)率[11]。所有新生兒在娩出后Apgar評分均在正常范圍,無新生兒窒息現(xiàn)象。李冠等[12]曾對95例新生兒進(jìn)行觀察,發(fā)現(xiàn)潛伏期實(shí)施鎮(zhèn)痛娩出的胎兒與未實(shí)施鎮(zhèn)痛娩出的胎兒相比,新生兒臍血血?dú)?、Apgar評分及NBNA評分并無明顯影響。

    綜上所述,0.1%羅哌卡因復(fù)合芬太尼腰-硬聯(lián)合阻滯用于第一產(chǎn)程潛伏期分娩鎮(zhèn)痛,與活躍期鎮(zhèn)痛組相比,獲得相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果,分娩過程相似,產(chǎn)婦循環(huán)穩(wěn)定,無明顯并發(fā)癥,新生兒評分無明顯差異,安全可靠。

    [1] 徐秋霞,郭徽,張靜波.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼不同的硬膜外自控鎮(zhèn)痛模式對產(chǎn)程的影響[J].中外健康文摘,2012,9 (2):18-19.

    [2] 鄧財(cái)源,陳偉,楊作令,等.低濃度布比卡因和羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10 (2):49-50.

    [3] 賈蘭芹.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2012,14(13):148-149.

    [4] 羅愛倫.患者自控鎮(zhèn)痛[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1999:129.

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    [7] 付衛(wèi)星,康佳麗,熊美麗,等.羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛對嬰兒生長發(fā)育的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(7): 1179-1181.

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    [9] American college of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).Obstetric analgesia and anesthesia.Washington (DC):American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG),2002.

    [10] 謝淑蘭,歐陽葆怡,陳德堅(jiān).分娩全程硬膜外鎮(zhèn)痛術(shù)對子宮收縮和產(chǎn)程的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,9(26):23-24.

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