燥濕之轉(zhuǎn)化及治療求真

王江梅

(中鐵十四局，山東 日 照 276826)

1 燥與濕的含義

濕，《新華字典》、《現(xiàn)代漢語詞典》解釋為沾了水或是含的水分多?！对娊?jīng)·氓》:“淇則有岸，隰則有泮?！壁?，即低濕之地。濕從何來，何為濕?《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“其在天為濕，在地為土，在體為肉，在藏為脾。”這是天地人其象相應(yīng)的學(xué)說。也就是說，六氣之濕、五行之土、人體之脾三者之間有密切的配屬關(guān)系。濕為天之云霧，地之濕土，人之脾濕。

首先描述水濕現(xiàn)象的當(dāng)數(shù)《周易》?！吨芤住分械男⌒筘詶韶韵?天上(乾卦之上)云層很厚，卦意為:地上水氣慢慢地上升形成云，云越積越厚，慢慢地形成天地氤氳降雨的條件，但是“密云不雨”，云雨水汽就蓄聚在空氣中，而“施未行”，雨一直沒有降下來。這是《易經(jīng)》描述的一個非常典型的濕蘊(yùn)、濕聚現(xiàn)象。

干支紀(jì)年在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“運(yùn)氣”，運(yùn)氣學(xué)說是研究天體日月運(yùn)行、天時氣候變化對生物的影響，每年干支的不同組合就有不同的中運(yùn)，產(chǎn)生出不同的氣候，不同的氣候易引發(fā)不同的病證。如“癸未年，太陰濕土司天，濕氣盛”(王洪圖《內(nèi)經(jīng)講義》)[1];歲土太過，雨濕流行，腎水受邪，人病腹痛、泄瀉等，以脾病或脾腎病多見。

燥，在《現(xiàn)代漢語詞典》中解釋為缺少水分，干燥，如山高地燥。按運(yùn)氣學(xué)說推算，當(dāng)“陽明燥金司天”，“燥氣流行，肝木受邪”，人體以肺、大腸、肝膽病多見。燥為秋令主氣，燥邪為病多發(fā)生于氣候干燥、濕度較低的秋季，“燥勝則干”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)。外感燥邪，既有外感病的一般臨床表現(xiàn)，又有燥邪上犯肺系、耗傷津液的癥狀。內(nèi)燥是以津液耗傷、陰精虧耗為主要表現(xiàn)，包括肺胃津傷和肝腎陰虧等，臨床表現(xiàn)口舌干燥、皮膚干燥、五心煩熱、腰腿酸軟、盜汗潮熱、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等。劉完素曰:“諸澀枯凅，干勁皺揭，皆屬于燥?！苯蛞嚎萁撸荒軜s養(yǎng)百骸，所以枯槁而不濡潤。

2 燥與濕的關(guān)系

近幾年有不少醫(yī)學(xué)工作者在研究濕熱陰虧證，筆者更親歷了幾位濕病患者燥濕化濕利濕不愈，而滋陰病退;兩位津虧陰虛病人滋陰不受，而祛濕病減。在燥與濕之間究竟有什么內(nèi)在的關(guān)系呢?清代醫(yī)家周學(xué)海在其《讀醫(yī)隨筆·燥濕同形同病》中指出:“按風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，亢甚皆見火化，郁甚皆見濕化，郁極則由濕而轉(zhuǎn)見燥化?？荷鮿t濁氣干犯清道，有升無降，故見火化也;郁則津液不得流通，而有所聚，聚則見濕矣;積久不能生新，則燥化見矣。[2]”周老認(rèn)為，燥與濕同形同病，在郁甚積久等條件下可以轉(zhuǎn)化。

承接周老的觀點(diǎn)，進(jìn)一步探究燥與濕的關(guān)系認(rèn)為，燥、濕是相互對立又是相互聯(lián)系、相互轉(zhuǎn)化的，沒有燥無所謂濕，沒有濕也無所謂燥;就像沒有陰無所謂陽，沒有陽也無所謂陰一樣，陰陽互根，陰陽轉(zhuǎn)化;在燥濕之間也存在著互根和轉(zhuǎn)化問題，燥濕轉(zhuǎn)化是必然的，燥久必濕，濕久必燥。

2.1 燥久必濕的理論依據(jù)

2.1.1 濕易勝燥 黃元御《四圣心源·太陰濕土》云:“濕者，太陰土氣之所化。在天為濕，在地為土，在人為脾。太陰以濕土主令，辛金(肺)從土而化濕;陽明以燥金主令(大腸為燥金)，戊土從金而化燥(戊土即胃土)，己土之濕為本氣(脾)，戊土之燥為子氣，故胃家之燥，不敵脾家之濕(子不敢逆母命)，病則土燥者少，而土濕者多也。”《四圣心源·陽明燥金》云:“陰易進(jìn)而陽易退，濕勝者常多，燥勝者常少，辛金化濕者十之八九，戊土化燥者百不二三。陽明雖燥，病則太陰每勝，而陽明每負(fù)。[3]”

2.1.2 津虧-氣虛-濕滯 燥，津液耗傷，陰精虧虛。津與氣的關(guān)系為氣能生津，氣能攝津，津能化氣，津能載氣。津液耗傷，陰精虧虛，則氣的化生受到影響，日久必致氣虛;津能載氣，故在津液大量流失的情況下，可以出現(xiàn)“氣隨津脫”?！鹅`樞·本神》云:“陰虛則無氣”，《金匱要略心典》有“吐下之余，定無完氣”之說。氣虧虛，則“氣能行津”的功能受到影響。人體水液的流通和輸布要依賴氣的推動。如果氣的這種溫煦和推動力減弱，可致水液停積，濕邪停滯，簡言之就是津虧-氣虛-濕滯，故燥久必濕。

2.1.3 濕侵陰位 津液耗傷、陰精不足客觀上也為濕邪的侵入預(yù)留了位置，體內(nèi)缺少津液的充盈，對濕邪就象虛位以待，濕邪就會乘虛而入，占據(jù)津液之位，“受如持虛”(《素問·生氣通天論》)。陰、濕同氣相求、各從其類。

2.1.4 代償機(jī)制，留濕代陰 在津液耗傷、陰精不足之時，身體一種本能的反應(yīng)會引水自救(留濕救陰)，引入濕邪形成一種病理性代償。這是陰液匱乏時人體的一種本能反應(yīng)，就像久旱不雨的植物，土壤干燥根系汲不到水分滋養(yǎng)莖葉，植株蔫萎，適逢云霧天氣，空氣濕度很大，雖未降雨，植物枝葉也挺拔舒展了好多，原因是植物葉片從空氣中吸收了水氣——留濕救陰。人體這種代償不能從根本上解決問題，只能緩一時之急，而且引入的濕邪也不宜被運(yùn)化而潛留于體內(nèi)。以上4種論述足以說明在干燥、陰虧的狀態(tài)下，濕邪入侵并滯留體內(nèi)的充分性、必要性和必然性，燥久必濕是必然的。

板澗河調(diào)蓄水庫已具備蓄水條件，為下閘蓄水驗(yàn)收奠定了基礎(chǔ)。運(yùn)行中要加強(qiáng)觀測、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，保證水庫、大壩的安全運(yùn)行，充分發(fā)揮小浪底引黃工程效益。

2.2 濕久必燥的依據(jù)

2.2.1 從人體水液代謝來看 《素問·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！痹谒捍x過程中，脾胃承擔(dān)著重要的生理作用，首先飲入于胃，胃要把精氣游溢于脾，而脾要把水液之精上輸和布散到上焦肺，然后再通過肺的宣發(fā)、通調(diào)和三焦的氣化下輸于膀胱。如果中焦?jié)褡?，首先胃受納水液的功能減弱，人就不愿飲水或飲水量少，上輸于脾的精氣就減少，而脾也因被濕所困，升精、散精、升清的作用也相應(yīng)減弱。精微物質(zhì)不能上輸?shù)叫姆危簿筒荒芑瘹?、化精而水精四布，五?jīng)并行，營養(yǎng)全身。全身臟腑、經(jīng)脈、百骸皆缺乏精液的滋養(yǎng)，日久必干燥、陰虧。

2.2.2 從《內(nèi)經(jīng)》生氣通天的觀點(diǎn)來看 生氣通天論認(rèn)為，人體與天地自然是息息相通的并保持著和諧統(tǒng)一。一年中氣候的變化是春溫、夏熱、長夏濕、秋燥、冬寒，在外表現(xiàn)為生長化收藏的規(guī)律和寒暑燥濕風(fēng)的周期性變化，周而復(fù)始，年年如此。夏秋之交屬長夏(從夏至到處暑之前)，雨量較多，地濕上蒸，人體脾氣與之相應(yīng)，易致濕邪困脾(引起頭重、身困、便溏、腹?jié)M、肢倦等癥)。但隨著時間推移，到了白露氣候就逐漸變得涼爽而干燥。從白露至立冬前是燥氣主令，而濕邪困脾證多痊愈或減輕。正如《素問·臟氣法時論》所說“病在脾，愈于秋”。秋季燥金主令，又易致肺燥津傷證。

2.2.3 從五行相生理論來看 木火土金水，木生火、火生土、土生金、金生水、水生木?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“中央生濕、濕生土、土生甘、甘生脾、脾生肉、肉生肺……西方生燥、燥生金、金生辛、辛生肺、肺生皮毛、皮毛生腎?！庇纱丝磥恚辽?、脾生肺、濕生燥。

2.2.4 由亢害承治理論來看 《素問·六微旨大論》闡述了亢害承制理論:“相火之下，水氣承之;水位之下，土氣承之;土位之下，風(fēng)氣承之;風(fēng)位之下，金氣承之;金位之下，火氣承之;君火之下，陰精承之?！憋L(fēng)火土金水五者之間的關(guān)系是:亢則害，承乃制，制則生化，外列盛衰，害則敗亂，生化大病。這里“承”有承襲、相隨、接續(xù)、制約的意思。六氣之間也必須有相互制約，通過承制而達(dá)到穩(wěn)態(tài)[1]。太陰濕盛日久，風(fēng)氣會承襲，制約土濕，“風(fēng)能勝濕”，風(fēng)勝濕在疾病可以認(rèn)為是濕證的進(jìn)一步演化。如《素問·生氣通天論》所說的“濕熱不攘，大筋緛短”，“緛短為拘”;《素問·至真要大論》曰:“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕?！庇秩缪ρ稘駸岵　匪f的濕熱病在太陰、陽明之里者，“每兼厥陰風(fēng)木”、“發(fā)痙”。這“拘”、“痙”皆有風(fēng)象，可以認(rèn)為是濕熱久稽不除，為風(fēng)所勝(風(fēng)勝濕)。而在“風(fēng)位之下”，又有“金氣承之”。陽明燥金，承襲、接續(xù)了厥陰風(fēng)木，又進(jìn)一步演化為金克木、燥勝風(fēng)，而濕邪也已燥化矣。實(shí)際上燥邪勝濕在臨床上有3種轉(zhuǎn)歸，一種是濕邪燥化之后病愈，一種是濕邪日久轉(zhuǎn)化為燥痰，還有一種是中焦?jié)褡枞站?、下焦肝腎陰虧、濕邪陰虧同時存在。

總之，燥久必濕，濕久必燥。然而對于燥久之濕，濕久之燥應(yīng)如何治療呢?

3 如何治療“濕久之燥”、“燥久之濕”

3.1 法自然之象，彰示除濕之理

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“積陽為天，積陰為地”，“地氣上為云，天氣下為雨;雨出天氣，云出地氣。”張介賓注曰:“言陰陽精氣之升降以見天地人一理也。”《類經(jīng)·陰陽類》注曰:“天地之升降，謂之云雨;人體之升降者，謂之精氣?！痹粕杲凳翘斓亻g正常的水液代謝過程。精升化氣，氣降化精，則是人體精氣的正常運(yùn)化過程，天人是相應(yīng)的。

然而，“天明(萌，蒙)則日月不明，邪害空竅，陽氣者閉塞，地氣者冒明(暝)，云霧不精(晴)(《素問·四氣調(diào)神大論》);或霪雨霏霏，連月不開;或“密云不雨，自我西郊”，“施未行也”，則是言天地間水液代謝的異?，F(xiàn)象，粘、悶、潮濕充斥著天地之間，留而不去，聚而不散;云霧、陰霾阻隔著太陽光線，“陽氣當(dāng)隔”(《素問·生氣通天論》)，濕邪阻遏、陽郁不伸。

這種天地間濕邪充斥的現(xiàn)象，就像人體之“中氣之濕”(《素問·脈要精微論》)。中焦?jié)裉N(yùn)、濕困影響到脾的升清和胃的降濁，脾不能散津以生肺，肺津不足無以生腎，導(dǎo)致腎水虧虛，或者說后天脾胃功能被濕而困，不能培補(bǔ)、滋養(yǎng)先天肝腎，導(dǎo)致肝腎陰虧。因濕困日久，致使陰精虧虛程度較重，但癥狀卻較隱蔽。

對于這種濕久陰虧的治療，無論是散濕、滲濕、還是實(shí)脾，都不會有什么好的療效。因?yàn)殪顫癖刂貍幗?，?dǎo)致陰精更虧、燥痰更燥，病人舌苔會由厚膩轉(zhuǎn)化為厚燥而起芒刺，加深病情。此時治療要注重養(yǎng)陰，滋補(bǔ)肝腎陰津。“雨氣通于腎”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)，用六味地黃丸來“人工降雨”(或“人工增雨”)，六味地黃丸中熟地、山藥、山萸肉滋補(bǔ)腎脾肝陰，脾腎陰充，脾腎之陽也因得陰助而生化無窮，此乃“善補(bǔ)陽者必陰中求陽”的又一應(yīng)用，陽得陰助蒸津化液，化氣行水。再者，服用六味地黃丸脾胃陰、濕人為增加，好像給脾腎以“實(shí)彈演習(xí)運(yùn)化水濕”的機(jī)會。在應(yīng)急狀態(tài)下，脾腎運(yùn)化水濕的功能也會相應(yīng)增強(qiáng);并且方藥中還有茯苓滲脾濕，以導(dǎo)壬水上源，澤瀉泄腎濁，以疏水道之滯，丹皮以清肝膽郁熱;“通陽不在溫，而在利小便”，彌漫充塞的云霧濕氣，化成了雨落在田野，流入江河，既運(yùn)化了中焦之濕，又滋補(bǔ)了下焦之燥，雨過天晴，萬物向榮。病為本，工為標(biāo)，標(biāo)本相得，邪氣乃伏，濕邪退而精津充。

早在明代，繆仲醇在《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》就已經(jīng)明確提出治療痰熱證最當(dāng)重視保護(hù)陰液:“治痰先清火，清火先養(yǎng)陰，最忌燥劑”[4]。近代名醫(yī)丁甘仁先生提出“陰不充則火不清，火不清則痰不化”，彰示燥痰與陰虛之間在病機(jī)、治療方面的密切關(guān)系，此可作為濕郁日久化熱、火熱煉液成痰證的治療，也是六味地黃丸治療濕久陰虧證的佐證。

3.2 天人合一，杏蘇散治涼燥

秋季分為初秋、中秋、暮秋，秋月燥盛(勝)，人病秋燥。經(jīng)歷了初秋的秋陽以曝，中秋的秋高氣爽，到了暮秋初冬西風(fēng)肅殺，燥已日久，燥久就有了化濕之機(jī)，燥金生寒水，寒水初生，還未來得及下輸至本位(腎)，初生嬰兒還停留在其母肺金懷中，故病則淺濕輕寒、痰飲停肺，癥見咳嗽痰稀。

沈目南在《燥病論》中說，“燥病屬涼，謂之次寒”。吳鞠通在《溫病條辨·補(bǔ)秋燥勝氣論》中認(rèn)為，“秋燥之氣，輕則為燥、重則為寒、化氣為濕、復(fù)氣為火”。該書第二條又云:“若傷燥涼之咳治以苦溫，佐以甘辛，正為和拍。”在杏蘇散方論中更明確指出:“此苦溫辛甘法也。[5]”杏蘇散組方蘇葉、半夏、茯苓、陳皮、前胡、桔梗、枳殼、杏仁、甘草、生姜、大棗，其中辛味7味，苦味5味，甘味3味，溫性6味，體現(xiàn)了苦溫辛甘藥法，苦溫燥濕、辛甘通陽;其中半夏、陳皮、茯苓、生姜、甘草為二陳湯的主藥，燥濕化痰、運(yùn)脾理氣，針對燥邪日久、燥從濕化而蘊(yùn)痰生飲之病機(jī)。

3.3 甘淡養(yǎng)脾陰，參苓白術(shù)療陰虧

《許士恒治小兒疳積案》中說:“參、術(shù)、苓、草，性味平和，從容和緩，益氣以健脾;扁豆、山藥、蓮肉、薏仁皆甘淡之味，善于養(yǎng)脾陰者也。凡……脾陰受傷者，投之無不合拍。[6]”眾所周知，甘淡滲濕，味甘而淡，善能利水滲濕，導(dǎo)里濕由小便而出。《方劑學(xué)》參苓白術(shù)散方解中有“扁豆、薏苡、山藥甘淡既可健脾又可滲濕止瀉。”甘淡滲濕之參苓白術(shù)散何以能養(yǎng)脾陰、療陰虧呢?因?yàn)殛幪澣站茫赜袧裥巴＞?，起始濕邪侵襲也是隱蔽、無癥狀的，只有當(dāng)水濕蓄聚影響到脾的運(yùn)化和三焦的氣液代謝時才表現(xiàn)出病證。另外，水濕蓄聚，氣不化津，水精不布，會加重陰虧的表現(xiàn)，即周老所說:“津液不得流通……積久不能生新，則燥化見矣。[2]”濕邪不去，陰精不充，治療當(dāng)滲濕健脾，參苓白術(shù)散正為合適，此乃參苓白術(shù)散療陰虧之原理。大量臨床用藥證明，參苓白術(shù)散治療陰虧日久諸證，療效顯著。

濕久必燥，燥久必濕。如何才能使燥濕調(diào)停、肺不傷燥、脾不傷濕呢?

老子《道德經(jīng)》云:“萬物負(fù)陰而抱陽，中氣以為和?！秉S元御《四圣心源·陽明燥金》云:“太陰性濕，陽明性燥，燥濕調(diào)停，在乎中氣。中氣旺則辛金化氣于濕土，而肺不傷燥，戊土化氣于燥金，而胃(脾)不傷濕。[3]”

4 燥與濕相互滋生、相互轉(zhuǎn)化

總之，燥與濕是相互矛盾和對立，更是互根互用、相互滋生和轉(zhuǎn)化的。燥者濕之所依，濕者燥之所附，燥濕相依，燥濕互化。從哲學(xué)理論來講，任何事物都會最終走向自己的對立面，如陰久必陽、陽久必陰，寒久必?zé)?、熱久必寒，對于燥濕這兩個相互對立的雙方，也必然是燥久必濕、濕久必燥。對于燥與濕的治療則是久燥須化濕，久濕須養(yǎng)陰。

[1]王洪圖.內(nèi)經(jīng)講義[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:41-42.121.

[2]清·周學(xué)海.燥濕同形同病·讀醫(yī)隨筆[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2007.(3):101.

[3]清·黃元御.四圣心源·六氣解[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2010.

[4]明·繆仲醇.先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記[M].江蘇:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1983:2.

[5]清·吳瑭.溫病條辨.補(bǔ)秋燥勝氣論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1972.

[6]許士恒.許士恒治小兒疳積案[J].中醫(yī)臨床與保健，1993，(3):49.